2012 11 13 Rash non - Séminaires des Services d`Urgences IRIS

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is
Eruptions médicamenteuses
Rash maculopapuleux ? Uritcaire ? DRESS
?Lyell??
in
Dr TAS
ai
re
s
Réaction allergique ?
Réaction d’origine virale??
C’est grave docteur ?? Que faire ???
se
m
Dermatologie et Clinique
d’Immuno-Allergologie
CHU Brugmann
URGENTISTE
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is
Introduction
sont des réactions pathologiques
cutanées induites par la prise
médicamenteuse
 1à 3% des consommateurs
 La plupart sont bénignes: 90%
 Mais il y a des formes graves qui engagent
le Pc vital: à reconnaître ++
se
m
in
ai
re
s
 Ce
 Hétérogènes:
grand polymorphisme
signes cutanés non spécifiques
toxidermies ont un aspect clinique +
spécifique: EPF, PEAG, Lyell
se
m
in
 Certaines
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re
s
 Souvent
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Tableaux cliniques
 Exanthème
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is
Toxidermies bénignes
ou rash maculopapuleux: RMP: 40-60%
20-30%
 Erythème
pigmenté fixe: EPF
se
m
in
ai
re
s
 Urticaire:
ai
re
s
- Papules érythémateuses,
œdémateuses, mobiles,
fugaces, prurigineuses
ir
is
Urticaire aiguë (et angioedème)
- Délai: qq min à qq h après trt
in
- Disparaissent sans laisser
de trace
se
m
- Médicaments: antibiotiques,
AINS, PCI
ai
re
s
in
se
m
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Urticaire
ai
re
s
in
se
m
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is
Urticaire
ai
re
s
in
se
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Angioedème
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Angioedème
ai
re
s
in
se
m
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Urticaire et angioedème induits par les
médicaments
(IgE)
 rares (5%)
 Et exceptionnellement isolés
allergiques
 Fréquentes (95%)
 Souvent réactions bénignes sauf AINS, IEC
 Mais
se
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in
 Non
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re
s
 Allergiques
se ressemblent : Effet Canada Dry
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Différence entre HS allergique et non
allergique
HS non allergique
(>90%)
Allergie (HSI)
(<10%)
Sévérité clinique
Rare (éruption isolée)
Fréquente (éruption
non isolée)
> 1h
<1h (qq min)
Oui
Non
Dose dépendance
Tests cutanés
Réintroduction
Plusieurs
se
m
Nombre de médicaments
in
Délai prise/éruption
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s
Réaction immédiate
Négatifs
Oui si accident peu sévère et
sous antiH1 et/ou
antileucotriène
Un seul
Positifs
Non CI
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CAT si réaction de type immédiat
 Arrêt immédiat du (des) médicament
se
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in
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re
s
AntiH1
 Corticothérapie courte si signes systémiques
 Si signes + sévères
 Hospitaliser et trt du choc
 Dosage tryptase endéans 2h et après 48h si
élevée
 Programmer MAP allergolologique entre 6 sem et
1 année

Début brutal par prurit et sensation de brûlure
- Délai : moins de 48h après trt
ir
is
Erythème pigmenté fixe: EPF
ai
re
s
- plaques érythémateuses arrondies ou ovalaires,
parfois bulleuses
- Siège: régions péri-orificielles, génitales et périnée ,
membres, muqueuses
in
- Évolution favorable: qq j avec séquelles pigmentées
se
m
- Récurrences au même endroit: pathognomonique
- Médicaments: sulfamides, AINS, paracétamol,
aminopénicillines, macrolides, phénytoine, tétracyclines
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re
s
in
se
m
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EPF
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Exanthème maculopapuleux (RMP)
érythémateuse maculopapuleuse
 parfois morbiliforme (macules isolées) ou
scarlatiniforme (en nappes)
 D’abord au tronc puis extension aux membres
 4 à 14 jours après TRT (éruption du 9j)
 Disparait en 6-10j après arrêt médicament sans
séquelles
 Médicaments: Antibiotiques (BL++), sulfamides,
anticomitiaux
se
m
in
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re
s
 Éruption
ai
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s
in
se
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RMP
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s
in
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RMP
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s
in
se
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RMP
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s
se
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in
Exanthematous drug
eruption caused by
amoxicillin
McKenna J.K. and Leiferman, K.M. Dermatologic drug reactions.
Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 399– 423
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s
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se
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in
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Cas particuliers: EMP chez un
enfant prenant une BL
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s
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Les éruptions cutanées chez les enfants prenant des ATB
sont fréquentes
472/5923 (8%) selon une étude américaine
» 2,72% Péni
» 4,79% Céfaclor
» 1,04% CS
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is
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_
_
Primo-infection à EBV et ATB (AMOX, AMPI) = EMP dans plus
de 90%
Problème de DD avec une éruption virale
Chez 325 enfants ayant présenté une éruption après prise de
BL, 15/325 (12%) étaient réellement allergiques (TC et TPO)
se
m
_
in
Ibia Arch Dermatol 2000; 136:849-54
Cas particulier: EMP chez un
enfant prenant une BL (2)
se
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in
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s
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* Hypothèses
» Réaction antivirale exacerbée par les BL car
– Effets activateurs polyclonaux sur LT
– Effets inhibiteurs sur les LT suppresseurs
» Intolérance transitoire médic au décours d’une primoinfection virale
* Pas de critère sémiologique discriminatif fiable mais quelques
critères distinctifs sont possibles
* Faire biologie au décours et TC médicamenteux
ir
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Diagnostic différentiel en cas de RMP
Infections (virales) arguments en faveur
 Contage
 Le syndrome infectieux
 L’énanthème
 Le monomorphisme de l’exanthème
 L’absence de prurit

Chez l’enfant causes infectieuses dans 80%
se
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in
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s

 Pustulose
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is
Toxidermies graves
exanthématique aiguë généralisée:
 Syndrome
ai
re
s
PEAG: 1%
d’hypersensibilité médicamenteuse:
DRESS: 10%
in
de Stevens-Johnson (SJS) et de Lyell
(Nécrolyse épidermique toxique): 20-25%
se
m
 Syndrome
- Triade
1-4j après introduction médicament
- Fièvre
ir
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Pustulose exanthématique aiguë
généralisée PEAG
ai
re
s
- Érythème diffus en nappes + pustules non
folliculaires, stériles (tête d’épingle, grands
plis, visage)
in
- AEG et Hyper PNN+/-PNE
se
m
- Résolution en moins de 15j avec fine
desquamation diffuse
- Médicaments :90%
-Infections (entérovirus, parvovirus B19)
- Mortalité: 1%
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s
in
se
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s
_
in
_
Pristinamycine (++ en France)
Aminopénicillines
Quinolones
Chloroquine et hydroxychloroquine
Sulfamides antibactériens
Terbinafine
Diltiazem
se
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PEAG: médicaments les +
impliqués
se
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in
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s
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PEAG: DD: psoriasis pustuleux
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Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms (DRESS)
in
ai
re
s
- Début brutal 2-8 sem après début TRT
- Triade :
- Eruption maculo-papuleuse étendue
- Anomalies hémato: Hyperéosinophilie
- Atteinte d’un autre organe: foie ++ rein+
(cœur, poumon, thyroïde, gg)
- Œdème du visage et du cou fréquent
- Fièvre et AEG
se
m
- Guérison lente, mortalité : 10%
- Réactivations virales: HHV6, HHV7, CMV, EBV
- Médicaments: anticonvulsivants, sulfamides,
Allopurinol, minocycline, ranélate de strontium
Tas et al Dermatolgy 2003
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s
in
se
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 Tableau
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DRESS: Clinique
clinique initial est souvent limité
À une pharyngite
 Un malaise général
 Et de la fièvre
 Biologie: lymphopénie et Sd mononucléosique
in
éosinophile et anomalies biologiques
témoins d’une atteinte systémique (cytolyse
hépatique, insuff. rénale, etc.)
 2 critères spécifiques au DRESS
se
m
 Puis
ai
re
s

Long délai d’apparition: 2 sem à 3mois
 Persistance voire aggravation des manifest après arrêt

 Arrêt
du ou des médicaments imputables
atteintes viscérales (foie, rein)
ai
re
s
 Si
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DRESS: traitement
PCR quantitative sur sang total (HHV6-7, CMV, EBV)
 Corticothérapie: 1mg/kg/j prédnisolone

 Si

menace Pc vital: association
in
 Si
IgIV 2g/kg par cure sur 4-5j + corticothérapie
se
m

signes de gravité + réactivation virale
Corticothérapie + antiviraux (ganciclovir) et/ou IgIV
ai
re
s
- Cocardes symétriques à
prédominance acrale
- Cocardes typiques: 3 anneaux
concentriques
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Erythème Polymorphe
in
-Atteintes muqueuses essentiellement
buccales
se
m
- Étiologie infectieuse: Herpès,
mycoplasme
- Pas d’atteinte systémique
- Régressent en 2 sem (1-4)
se
m
in
ai
re
s
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Erythème Polymorphe
après trt
-Début : symptômes peu
spécifiques: T°, angine,
brûlures oculaires
in
- puis éruption cutanée et
muqueuses (conjonctives,
buccales et génitales)
ai
re
s
- 10j
ir
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Syndrome de Stevens-Johnson (SJS)
et Lyell
se
m
- puis bulles et décollements
cutanés: signe de Nikolsky +
- Mortalité: 10-25%
Syndrome de Stevens-Johnson et Lyell
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Roujeau Rev Prat 2007
de la même maladie selon étendue des
décollements cutanés
de Stevens-Johnson (SJS) pour les formes
limitées: <10% surface
_Lyell ou Nécrolyse épidermique toxique (NET): décollement
cutané > 30%
se
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in
_Syndrome
ai
re
s
_Variantes
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s
in
se
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_
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_
_
_
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s
_
in
_
Allopurinol
Lamotrigine
Sulfaméthoxazole (SMX)
Phénobarbital
Carbamazépine
Phénytoïne
Névirapine
Ciprofloxacine
Diclofénac
Amifostine
se
m
_
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Médicaments impliqués: top 10
Diagnostic
Roujeau Rev Prat 2007
Le diagnostic est clinique et confirmé par l’examen
anatomopathologique: couper un toit de bulle et l’envoyer
à l’anapath
_
Pas de critère clinique validé
» Éruption diffuse de macules centrées par des bulles
» Érosions muqueuses touchant au moins 2 sites
» Décollements cutanés en lambeaux avec Nikolsky +
» Épiderme nécrosé sur toute son épaisseur en
histologie et IF négative
se
m
in
ai
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s
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s
in
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s
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in
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re
s
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Nécrolyse épidermique toxique
(TEN) ou Lyell
Que faire en cas de suspicion de toxidermie
Adapté de BARBAUD Ann Dermatol Venerol 2007
Décrire la toxidermie, déterminer le type
sémiologique, si possible la photographier
 2. Interroger et examiner le patient
 3. Rechercher les signes de gravité
 4. Faire un schéma chronologique de toutes les
prises médicamenteuses
 5. Interrompre tous les médicaments imputables
et les remplacer par d’autres d’une classe
différente si le trt est indispensable
 6. Dire au patient de ne pas jeter les médicaments
 7. Programmer un bilan dermato-allergologique
dans un centre spécialisé dans les tests cutanés
médicamenteux dans 6 sem à 1an
se
m
in
ai
re
s
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 1.
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is
Conduite à tenir devant une éruption
survenant sous trt
une analyse sémiologique de l’éruption:
(photos)
Urticaire
angioedème
se
m
in
ai
re
s
 Faire
EPF
PEAG
DRESS
RMP
EP, SJS,
Lyell
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Conduite à tenir devant une éruption
survenant sous trt
une analyse sémiologique de l’éruption:
photos
 Interrogatoire et examen clinique (muqueuses)
Prurit
se
m
in
ai
re
s
 Faire
Antécédents:
médicaments
Fièvre
Signes fonctionnels: malaise,
gêne resp, arhralgies, hypoTA
Signes cliniques: gg,
ORL, muqueuses, HSM
ir
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Conduite à tenir devant une éruption chez
survenant sous trt
une analyse sémiologique de l’éruption:
photos
 Interrogatoire et examiner clinique
 Rechercher les signes de gravité
se
m
in
ai
re
s
 Faire
ir
is
Rechercher signes de gravité en cas de RMP
de brûlure , éruption douloureuse
 Étendue de l’éruption (>60%)
 Présence de lésions muqueuses
 Œdème du visage
 Polyadénopathie
 Décollement cutané (signe de Nikolsky +)
 Altération de l’état général
 Fièvre >38°C
 Atteinte polysystémique (bronchopulmonaire,
rénale, hépatique, cardiaque)
se
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in
ai
re
s
 Sensation
Signes de gravité à rechercher
ir
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adapté de Demoly mt pédiatrie 2007
Rechercher
Diagnostic en
urgence
Prurit palmoplantaire, hypoTA,
gène respiratoire
Autres signes d’anaphylaxie
(angioedème, urticaire),
tryptase
Choc anaphylactique
idem
Œdème laryngé
Dysphonie, hypersialorrhée
ai
re
s
Signes d’alerte
SJS, Lyell
Fièvre>39°C, EMP> 60%,
œdème visage,
polyadénopathies
DRESS
se
m
in
Décollement cutané, bulles,
Bilan hydro-électrolytique,
Nikolsky, éruption douloureuse, NFS, TGO-TGP
érosions muqeuses
NFS (éosino), TGO-TGP, créat,
protéinurie
ir
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Conduite à tenir devant une éruption chez
survenant sous trt
une analyse sémiologique de l’éruption:
photos
 Interrogatoire et examiner clinique
 Rechercher les signes de gravité
 Interrogatoire sur la prise médicamenteuse
in
ai
re
s
 Faire
se
m
Faire schéma chronologique de toutes les prises
médicamenteuses et début de l’éruption
 Date et délai d’apparition de l’éruption

Chronologies évocatrices dans les
toxidermies
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adapté de Barbaud Ann Dermatol Venerol 2007;134
Délai d’apparition après début
du TRT
Urticaire, angioedème
Qq min à 24h
EMP
4 à 10 j
SJS-Lyell
se
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EPF
<= 4j
in
PEAG
ai
re
s
Sémiologie
DRESS
7-21j
1à4j
2 à 8 sem
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Attitudes pratiques
En cas d’EP (surtout si récidivant) rechercher une infection
(HSV, mycoplasme, coxsakies) et si négatifs faire bilan
allergo

Les TTL devraient comme les TC être effectués 4-6
semaines après la réaction (présumée) allergique: avant 612 mois de préférence.
se
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
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En pratique
Ouvrir les yeux: examen des muqueuses

Se servir des mains: palper ganglions, foie

Tendre l’oreille: écouter les patients. Rechercher:
 une douleur cutanée
 Une sensation de brûlure
 Sensation de gravité ressentie par le patient
se
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s

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in
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