Category 1: an example of best practice regarding health care

Category 1: an example of best practice regarding health care services
provided to prisoners. This category includes any aspect of the clinical care
provided to prisoners by doctors, nurses or other healthcare professionals.
Name of country: Belgium
Name of prison: Prison of Bruges
Title of your piece of work: HEPATITIS C IN PRISON
Brief description of the prison and prisoners
The prison of Bruges is a modern prison that opened in 1991. Originally built for 625
prisoners, it now houses close to 800 prisoners. Bruges is a remand prison as well
as a convict prison. Apart from the remand prisoners, the prison is intended for:
all primary convicts with convictions of 5 years or more from the provinces of
East- and West-Flanders;
all primary convicts with convictions of less than 5 years from the same
provinces, who are considered unsuitable for an open regime;
all criminal convicts from the same provinces.
Bruges Prison also has a department for female prisoners: women can bring their
small children (up to three years) to the prison.
Finally, the prison has a Medical Department with 24 hospital beds. This department
is run by the Penitentiary Health Service, in cooperation with the medical staff of the
local hospital "Sint-Jan", which is a University teaching hospital.
Contact details of the person in the prison managing the application:
Name:
Job title:
Address:
Email:
Tel No:
Fax No:
Pascal Bilaey
Clinical Research Coordinator
in charge of the Hepatitis C treatment program
PC Brugge, Medisch Centrum, Lege Weg 200, B8200 Bruges
[email protected]
+32 50 45 72 09
+32 50 45 72 19
ABSTRACT AND LEARNING POINTS
This project, which is very simple in itself, shows how a proper use of available forces
can dramatically change the situation. Before the Hepatitis C protocol, many local
doctors felt insecure about treating Hepatitis C, while the medical centre in Bruges
was overrun by Hepatitis C positive cases that needed preliminary testing, occupying
expensive, scarce hospital beds.
The protocol combines the best of both solutions: with specialist supervision, most of
the diagnostic work can be done in the local prisons. This is also appreciated by the
prisoners themselves, because they do not have to transfer to Bruges for a short
period. The treatment induction is done by a specialist team, which guarantees a
higher degree of success.
The "ideal" solution, in which every prison would have its own specialist team, is
economically not viable.
The protocol enables a quality of care that is equal if not superior to what is available
in civil society.
Main learning points
Prisoners have the right (or should have the right) to equal-quality health care.
Because of their situation, this can sometimes be harder to organise for them
than for patients in civil society, who can go where they want. The problems
that are created by their situation can be overcome by good organisation.
Protocols that focus on an efficient delivery of services can be of great help in
achieving this. In order to be effective, the draft protocols need to be discussed
with everybody involved: we did this by organising hearings on the protocol.
The work of prison doctors and nurses is not always appreciated as it should
be. It is not difficult for them to feel left behind with a difficult-to-manage patient
load. A protocol that allows them to offer high-quality care for a disease such
as Hepatitis C (or AIDS, or psychosis, ) not only guarantees that they will
perform better in curing this one disease, but strengthens the service as they
feel more professional and more capable to do their job in general.
A successful protocol can lead to more protocol-driven solutions. Even though
not all the prisons are yet applying the protocol, considerable interest in
practical protocols has arisen in our medical staff: there is now a demand for
practical protocols on the delivery of substitution medication (methadone and
buprenorphine), or on prescribing benzodiazepines.
In the Belgian context, which historically is largely a context of private and
individualised medicine, this is no small achievement.
PURPOSE OF THE WORK
What is the aim or general objective of your initiative or piece of work?
The organisation of efficient treatment of chronic Hepatitis C in the Flemish prisons.
What are the main characteristics of the target group(s)?
The primary targets of the project are prisoners with Hepatitis C.
On a secondary level, the project targets the doctors and nurses of the different
prisons in the Flemish region.
The primary target group consists of 500-750 Hepatitis C positive prisoners at any
given moment in the Flemish prisons. From epidemiological studies we can estimate
that 20% of them are eligible for treatment (i.e. app. 100 150 people).
Why is this work important?
Hepatitis C is one of the most important infectious diseases, affecting close to one
percent of the Belgian general population (0.8%), but specifically affecting more than
half of all injecting drug users in the Flemish region. As a result, between 10 and
15% of all prisoners in Flanders are considered to be chronic carriers of Hepatitis C.
Chronic Hepatitis C can in the long run result in cirrhosis and even in hepatic cancer.
Treatment of carriers will not only benefit these carriers, but also diminishes the
chance of others to become infected.
ECONOMICAL BENEFIT?
Treatment regimens with combinations of Pegylated Interferon and Ribavirin have
been proven to be effective in certain cases.
In 2004, some of these regimens were approved by the Belgian Health Authorities
and became available for the public (paid for by health insurance). Because we try to
offer health services equal to those of the community, this meant that Interferontherapy should also be available in the prisons.
The team of the Medical Centre of Bruges has organised this for the Flemish prisons.
The resulting protocol is not a treatment protocol, but a way to guide potential
patients as effectively as possible to treatment.
What did you set out to achieve, and how successful were you?
The aim was to design a system that is clear for everybody involved, and that
avoids long hospital stays, while on the other hand allowing support by a
hepatologist for every prison doctor and for every patient.
The system should allow every potential patient to be treated if he/she is eligible
for treatment by scientific standards.
The protocol defines how prisoners can be screened for viral diseases, and which
tests the local prison doctors need to perform to do a first selection. Educational
material for nurses, doctors and for the prisoners themselves has been made
available to all prisons.
In a second phase, selected patients will be transferred to Bruges prison for further
testing (including liver biopsy if necessary), pre-treatment education and induction of
the treatment.
There is only minimal involvement from the Prison Health
Administration: they are notified of every new treated case, and they will notify the
hepatologist if liberation (hence a possible interruption of treatment) is imminent: it is
then up to the hepatologist to decide the course of action.
In the third phase, the prison doctor gets all the necessary information to continue the
treatment. Follow-up testing can then be done in the local prison, but all results are
also sent to Bruges to allow supervision of the treatment. The hepatologist stays at
the disposal of the doctors and patients to answer further questions.
In total, the CRC has already treated 77 patients. In 2005 the CRC has made a
database analysis for all this cases.
Although it is too early to be sure, treatment results tend to be slightly better than
those for treated IDU on the outside. This can be explained by the close supervision
of the local medical services (allowing for less missed doses) and the medical
support when side-effects occur.
WHO WAS INVOLVED / WHAT WAS THE TIME FRAME?
The hepatological team of the Medical centre of Bruges:
Pascal Bilaey (Clinical Research Coordinator in charge of the
hepatological consultation)
Dr. Laukens, hepatologist for the Flemish prisons
Dr. F. Van Mol, director of the Penitentiary Health Service and his cooperators
Dr. C. Brixko, hepatologist for the French-speaking prisons
The team of Bruges, assisted by the Penitentiary Health Service, started
working on a protocol in January 2004. During the month of April, a first draft
was presented to the doctors working in the prisons in a series of 4 regional
meetings. After their remarks, a definite protocol was agreed upon. Since May
of 2004, the Flemish prisons are acting upon this protocol. Since March 2005,
the French-speaking prisons, also act upon this protocol: they had to wait for
the opening of hospital beds in the Lantin prison.
EVALUATION
So far, there is only a process evaluation. Not all the prison medical services have
been as active as we would like them to be in screening prisoners at risk: in the
future, more treatable cases can certainly be found.
The quality of transfers to Bruges, has already improved. In the past, either doctors
did not follow-up on a positive test, or sent the patients immediately to Bruges for
further testing. In a lot of cases, they transferred patients in which some simple tests
(in the sense that all that is needed is a blood sample, the lab technology is far from
simple) could have shown that they did not need treatment.
Following the protocol, the local doctors are more capable to perform the first
selection.
Those who need treatment, on the other hand, can be inducted in the best of
circumstances: treated by an experienced and specialised team. The medical centre
also allows access to volunteers of the National Hepatitis C self-help organisation,
thereby allowing the motivational input of these volunteers. Those contacts must be
improved in the future.
The third phase also goes to plan: with the help and advice of the hepatologists, the
local doctors and nurses are perfectly capable to continue treatment, and to perform
the necessary follow-up testing.
The end result so far is that this year more Hepatitis C patients were treated than
ever before, without the medical centre in Bruges being overrun.
Prison of Bruges, Belgium
Attachment: text of the protocol
Prise en charge des hépatites virales dans les prisons
Avis aux services médicales
Par cette note, le Service de Santé pénitentiaire veut structurer et améliorer la
diagnostique, la prise en charge et le traitement des hépatites dans les prisons.
Dans le texte ci-dessous, les différents termes doivent être interprétés comme suit:
Médecin traitant: Le médecin de la prison qui est en charge du détenu concerné.
Médecin de référence: Le spécialiste médecine interne
hépatologue qui est le
coopérant du Service de Santé pénitentiaire. Il y a au moins un médecin de
réference en chaque langue.
1. Dépistage
Il faut avoir la possibilité de se faire dépister pour le VIH, l'hépatite B et l'hépatite C.
Ce dépistage doit être proposé d'une manière active. Au cas où ces examens ont
été réalisés en dehors du milieu carcéral, il faut essayer d'en obtenir le résultat, de
sorte que des maladies chroniques ou des facteurs à risque puissent être enregistrés
dans le dossier médical électronique. Si cela paraît indiqué (sauf dans le cas où le
détenu refuserait un de ces tests), on demande les examens suivants:
Anticorps HIV
Ag HB surface
Ac anti HB core
Ac anti HB surface
Ac anti HCV
Les résultats seront incorporés dans le dossier médical électronique. Les résultats
positifs seront mentionnés le plus rapidement possible en tant que "maladies
chroniques" et "facteurs à risque".
Ces mentions permettront de connaître rapidement le status du patient et de plus, les
données pourront être traitées statistiquement, permettant de demander rapidement
un aperçu de la situation dans les prisons.
Enfin, l'enrégistrement des données dans le dossier médical électronique permet
d'éviter la répétition inutile d' examens et de limiter les frais.
2. Mise au point de l'hépatite
2.1. Hépatite C
En cas de sérologie positive pour l'hépatite C, on demande de toute façon une
deuxième prise de sang (au minimium 2.5 ml d' EDTA sans héparine), exécutée pour
depister la présence éventuelle du RNA viral C par PCR. Le timing de la prise de
sang doit être fixé en concertation avec le laboratoire local, de sorte que les tests
puissent être réalisés dans les meilleures conditions. Pour que les résultats de la
PCR ne soient pas faussés, il est nécessaire que l'échantillon de sang soit centrifugé
dans les deux heures et congelé à moins de 80 degrés. Il faut s'arranger avec le
laboratoire pour que cet examen soit possible au moins une ou deux fois par mois.
Le laboratoire veillera à ce que l'échantillon centrifugé et congelé soit transmis à un
laboratoire de biologie moléculaire reconnu1.
En outre, il faut aussi demander:
-
les ALT
les anticorps anti HAV de type Ig G ( permettant de décider une éventuelle
vaccination)
Une copie des résultats sera immédiatement demandée pour le médecin de
référence.
Si la recherche du RNA viral C s'avère positive, le médecin traitant consultera le
médecin de réference pour décider si on propose une biopsie diagnostique au
patient.
Dans ce cas et si le patient est d'accord, la biopsie sera réalisée par un des
médecins de référence. Si une biopsie hépatique a toute fois été réalisée dans les
deux années précedentes, les résultats doivent être récupérés et une nouvelle
biopsie n' est, sauf exception, pas nécessaire.
Il faut mentionner dans le dossier médical les raisons précises d'un éventuel refus
de biopsie et faire signer au détenu concerné qu' il ou elle a refusé (provisoirement)
cet examen.
2.2. Hépatite B
L'hépatite chronique B peut aussi être traitée dans certaines conditions (présence
d'antigène HBe, augmentation des transaminases, positivité du DNA viral B). Si la
recherche de l'antigène HBe est positive, on réalisera un second prélèvement à la
recherche de HBV DNA par PCR qualitative, lui aussi devant être adressé au
laboratoire de biologie moléculaire (au minimum 2.5 ml d' EDTA sans héparine). Si l'
EDTA ou du sang coagulé est gardé à temperature ambiante, l' échantillon doit
arriver au laboratoire dans les six heures. Cette période peut être prolongée (24
heures) si l'échantillon est conservé entre 2 et 8 °C. A cette température, sérum ou
plasme peuvent être conservés 72 heures, mais doivent aussi être transportés à
cette température.
Il faut en même temps toujours demander les ALT et les anticorps anti HAV de type
Ig G. Si le DNA viral B est positif, une biopsie du foie doit être proposé suivant la
procedure décrite précedemment.
2.3. Vaccination
Etant donné qu' un patient porteur de HIV ou d'une hépatite virale chronique court un
plus grand risque de complications en cas de survenu d'une hépatite aigue surajouté,
il faut proposer à tous ces patients une vaccination contre l'hépatite A et/ou l'hépatite
B:
- HIV positif
1
Contactez le SPS si vous voulez qu'on contacte votre laboratoire local.
-
HCV RNA positif
HBs Ag positif
Les schémas de vaccination à appliquer sont:
Hep B: injections à 0, 1, 4 mois
Hep A: injection à 0 et 6 mois
On peut utiliser des vaccins combinés.
Sept mois aprés le début de la vaccination, on contrôle le status immunitaire du
patient.
En cas de refus de vaccination, les raisons sont indiquées dans le dossier médical
électronique.
3. Traitement
Le schéma thérapeutique sera déterminé par le médecin de référence en
concertation avec le médecin traitant. Aucun traitement ne sera commencé sans
concertation avec un des médecins de référence. Les patients porteur d'une hépatite
chronique prouvée histologiquement pourront être traités à condition de répondre au
conditions suivantes:
- Le médecin-directeur de la Service de Santé pénitentiaire a donné son accord
pour que le patient puisse être traité. Il est nécessaire qu'une autorisation soit
obtenue avant le commencement du traitement. L'autorisation est demandée par
écrit par le médecin traitant ou par le médecin de référence.
- La personne concernée ne doit plus consommer d' alcool ni de drogue. Un
traitement de substitution avec de la méthadone ou de la buprenorphine est
permis à condition que le patient soit suivi sur le plan psychosocial2. Durant le
traitement le patient sera controlé environ toutes les deux semaines, à des
moments aléatoires, quant à l'usage d' héroïne, de cocaïne, d' amphétamine et
de metamphétamine (le cannabis n'est pas recherché dans ce cadre). Ces tests
seront réalisés avec les tests disponibles à la Pharmacie Centrale3. Si
nécessaire des tests de confirmation peuvent être demandés auprès du
laboratoire local. Tous les résultats des tests de drogue doivent être mentionnés
dans le dossier medical. Si un test est positif, le médecin traitant décidera de sa
politique de traitement après avoir vu le patient concerné et après avoir consulté
le médecin de référence.
- Chez le patient dépressif ou en cas d'antécédents dépressifs sévères, le
traitement ne peut être commencé qu' après un avis psychiatrique.
- La personne concernée doit donner son accord pour recevoir ses médicaments
sous la supervison d'un médecin ou d'un infirmier dans l'infirmerie.
- Le patient signe un contrat avec le médecin de référence comme quoi il est d'
accord avec les conditions.
Les schémas de traitement seront les mêmes que ceux appliqués à l' exterieur. Cela
n'empêche pas que le patient puisse aussi participer à une étude clinique (sur base
tout à fait volontaire).
2
Cette appréciation est laissée au médecin traitant.
Les testes sont exclusivement destinés à des fins diagnostiques. Ces tests ne peuvent en aucun cas être utilisés
par des personnes etrangères au service médical. Les résultats de ces tests relèvent du secret médical.
3
Les situations exceptionelles sont toujours discutées en concertation avec le
médecin de référence, le médecin traitant et le patient , comme par exemple:
-
Traitement en cas de serologie HIV positive.
Traitement ou non en cas de cirrose compensé.
Retraitement après l' échec d'un traitement antérieur.
L'hépatite C aiguë
4. Rapportage
Le coordinateur drogue, en concertation avec les médecins de référence et les
infirmiers concernés de Bruges et Lantin rapportera sur l évolution à ce sujet.
5. Adresses
Dr. Laukens
Consultatie Gastro-enterologie Sint-Jan AV
Rudderhove 10
8000 Brugge
Tel 050/45 21 80 of 050/45 21 82
GSM 0486/72 90 16
email: [email protected]
Dr. Brixko
Consultation Gastro-enterologie La Citadelle
Bd du 12e de Ligne 1
4000 Liège
Tel 04/225 69 66
Email: [email protected]
Dr. Todts, coordinateur drogues:
Service Pénitentiaire de Santé
Rue Evers 2 8
1000 Bruxelles
Tel: 02/340 36 22
GSM: 0485/92 91 09
email: [email protected]
Pascal Bilaey (CRC PC Brugge)
PC Brugge
Legeweg 200
8200 Brugge
Tel. 050/45 72 09
Fax 050/45 72 19
email: [email protected]