dossier d`inscription stage initiateur 2eme niveau (ou 2 modules)

COMITES DEPARTEMENTAUX DE FOOTBALL
N° D’ENREGISTREMENT : 31.59.05209.59
ASSOCIATION N° 13953
DOSSIER D’INSCRIPTION
STAGE INITIATEUR 2EME NIVEAU (OU 2 MODULES)
LIEU DE LA FORMATION :
ARENA STADE COUVERT de LIEVIN
(Chemin des Manufactures)
DATE CHOISIE
 DU 27 FEVRIER AU 02 MARS 2012
 DU 23 AU 27 AVRIL 2012
Afin d’enregistrer votre candidature, veuillez me faire parvenir, à l’adresse cidessous, LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE (ET AU PLUS TARD 1 MOIS AVANT LE DEBUT DU STAGE), votre dossier
qui doit comprendre :
 La fiche de renseignements ci-jointe complétée avec une photo collée.
 Un certificat médical (DE MOINS DE 3 MOIS PAR RAPPORT A LA DATE DE L’EXAMEN DU STAGE)
attestant votre APTITUDE A LA PRATIQUE ET A L’ENSEIGNEMENT DU FOOTBALL.
 Une photocopie de votre licence 2011 / 2012
 La photocopie de votre diplôme Initiateur 1er niveau (ou de l’attestation de
réussite)
ATTENTION, DELAI DE 6 MOIS MINIMUM OBLIGATOIRE ENTRE L’INITIATEUR 1 ET L’INITIATEUR 2
 Deux chèques LIBELLES au COMITE DEPARTEMENTAL DE FOOTBALL :


214 € (Frais de dossier, hébergement et frais de stage).
23 € (chèque restitué le 1er jour du stage, en cas de désistement, celui-ci
sera encaissé pour frais de dossier).
 1 petite enveloppe (115 x 162) timbrée au tarif en vigueur (0,60 € à votre
adresse)
 1 enveloppe grand format (325 x 230) affranchie au tarif en vigueur (0,95 € à
votre adresse)
NOMBRE DE PLACES LIMITE. SEULS LES DOSSIERS COMPLETS (ET DANS LA LIMITE DES PLACES
DISPONIBLES) SERONT PRIS EN CONSIDERATION. UNE CONVOCATION OFFICIELLE VOUS SERA
ALORS ADRESSEE VOUS PRECISANT L’HORAIRE, LE LIEU ET L’EQUIPEMENT NECESSAIRE.
EN CAS DE NOMBRE INSUFFISANT DE DOSSIERS, LE STAGE PEUT ETRE ANNULE.
Le Conseiller Technique Régional,
Jean-François NIEMEZCKI.
Fiche à compléter
Correspondance à adresser à :
LIGUE DU NORD-PAS DE CALAIS DE FOOTBALL
B.P. 363 ~ 47 avenue du Pont de Bois – 59666 VILLENEUVE D’ASCQ Cedex
Tel. : 03.59.08.59.62 – Fax : 03.59.08.59.63
COMITES DEPARTEMENTAUX DE FOOTBALL
FORMATION DE CADRES
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
PHOTO
STAGE
EME
INITIATEUR 2
DATE :
……………………………….
NIVEAU
LIEU :
……………………………….
NOM : ......................................................................
PRENOM : ..................................................................
DATE DE NAISSANCE : ..................................................
LIEU : .........................................................................
ADRESSE : ..........................................................................................................................................................
CODE POSTAL : .......................................
VILLE : ............................................................................................
N° DE TEL : (Domicile) ..........................................................
(Bureau) ........................................................
PORTABLE : ..........................................................................
E-MAIL :
............................................................... @ ......................................................................................
NIVEAU D’ETUDES : ............................................................................................................................................
PROFESSION : .....................................................................................................................................................
CLUB ACTUEL : ...................................................................................................................................................
CARRIERE DU JOUEUR (DEBUT, DIFFERENTS CLUBS...)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
POSTE PREFERENTIEL
.........................................................................................................................................................................
MEILLEUR NIVEAU D’EVOLUTION
.........................................................................................................................................................................
SELECTIONS
.........................................................................................................................................................................
CARRIERE D’ENTRAINEUR (DIPLOMES, CLUBS, FONCTIONS...)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
AMICALISTE :
DISTRICT
 Oui
 Artois
 Non
 Côte d’Opale
 Escaut
 Flandre
 Autres Districts : ......................................
FAIT A ..............................
SIGNATURE
Correspondance à adresser à :
LIGUE DU NORD-PAS DE CALAIS DE FOOTBALL
 Maritime Nord
LE .....................................
B.P. 363 ~ 47 avenue du Pont de Bois – 59666 VILLENEUVE D’ASCQ Cedex
Tel. : 03.59.08.59.62 – Fax : 03.59.08.59.63