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CLUB NATATION HERBRETAIS
Club affilié à la Fédération Française de Natation sous le n° 200850119
BULLETIN D'INSCRIPTION pour la saison 2016/2017
ère
1 inscription
Renouvellement
Transfert du club…………………….n°licence…………………………..
NOM
Prénom
Date de naissance
Nationalité
Photo
Adresse
Code postal
Ville
Portable 1
Portable 2
Mail 1
Mail 2
Tel
N° de sécurité sociale
Si l'adhérent est mineur:
NOM et Prénom du responsable légal
Adresse du responsable légal
Personnes à joindre en cas d'urgence:
Nom
Qualité
Téléphone
Cotisation:
170 euros
TARIF
TOMBOLA
Le fruit de la vente,
d'une valeur de 20 euros est à conserver par le licencié
REDUCTION
2ème nageur d'une même famille: -20 euros
3ème nageur d'une même famille: -80 euros
FRAIS DE GESTION
Incluse à la cotisation
Inscription avant le 31 août 2016: -10 euros
TOTAL
Règlement par (rayer les mentions inutiles):
Chèque n° ……………………………
/
Espèce
/
Chèque découverte
Conditions générales:
_En tant que représentant légal pour les enfants mineurs, j’autorise le Club de Natation Herbretais à transporter mon enfant dans le
véhicule désigné pour le transport lors des entraînements, compétitions ou stages.
_Sauf refus exprimé par courrier, tout adhérent autorise le Club de Natation Herbretais à utiliser les images fixes ou audiovisuelles prises
à l’occasion de sa participation aux cours, entraînements, compétitions et autres sur lesquelles il pourrait apparaître, ainsi que sur tout
support y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires.
_Tout adhérent ou son représentant légal pour les enfants mineurs autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention
médicale, chirurgicale ou d'anesthésie que nécessiterait son état de santé.
_Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez vous adresser à Pascal Guillemand
Documents à fournir lors de l’inscription :
Certificat médical
Imprimé signé pour prélèvement invasif sur les mineurs lors d'un contrôle anti-dopage
Règlement intérieur signé
Charte du CNH signée
Photo d’identité
Chèque de 10€ encaissé en cas d'absence non justifiée à une compétition
Chèque de 10€ (pour les mineurs) encaissé en cas de non participation aux covoiturages lors des déplacements aux compétitions
Date:
Signature de l'adhérent ou de son responsable légal
(précédée de la mention "lu et approuvé")