syndrome de gougerot sjogren (sgs)
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syndrome de gougerot sjogren (sgs)
SYNDROME DE GOUGEROT SJOGREN (SGS) DR. NEILA KADDOUR, DR. ZOUHIR BAHLOUL - FACULTÉ MÉDECINE DE SFAX DE A.U : 2008-2009 Table des matières Table des matières 3 I - INTRODUCTION – DEFINITION 9 A. INTRODUCTION – DEFINITION............................................................9 II - EPIDEMIOLOGIE 11 A. Fréquence......................................................................................11 B. Age...............................................................................................11 C. Sexe..............................................................................................11 III - PATHOGENIE 13 A. Hypothèse immunologique...............................................................13 B. Facteur génétique...........................................................................13 C. Hypothèse virale.............................................................................13 IV - ETUDE CLINIQUE 15 A. Circonstances de découverte.............................................................15 B. Manifestations glandulaires ++.........................................................16 1. Atteinte oculaire : xérophtalmie...........................................................16 2. Atteinte salivaire (xérostomie).............................................................17 3. Autres manifestations glandulaires.......................................................19 C. Manifestations systémiques extra-glandulaires....................................20 1. 2. 3. 4. 5. 6. Manifestations rhumatologiques : 75%.................................................20 Atteintes pulmonaires : 35 – 57%........................................................20 Atteintes neuropsychiatriques..............................................................20 Atteintes rénales : rares (40 à 50%)....................................................21 Atteintes digestives............................................................................21 Autres atteintes.................................................................................21 V - BIOLOGIE Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 23 3 A. La VS.............................................................................................23 B. Anomalies hématologiques...............................................................23 C. Dysprotidémie : EPP........................................................................23 D. Anomalies immunologiques..............................................................23 VI - DIAGNOSTIC POSITIF 25 A. DIAGNOSTIC POSITIF......................................................................25 1. Critères européens :...........................................................................25 VII - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 27 A. Devant le syndrome glandulaire........................................................27 B. Devant des manifestations systémiques extra-glandulaires...................27 VIII - FORMES CLINIQUES 29 A. SGS secondaire...............................................................................29 1. Connectivite......................................................................................29 2. Malades auto-immunes :....................................................................29 B. Formes selon le terrain....................................................................30 1. Forme de l'enfant...............................................................................30 2. SGS de l'homme : 10%......................................................................30 C. SGS compliqué d'un syndrome lymphoprolifératif................................30 1. Pseudo-lymphome : entité intermédiaire...............................................30 2. Lymphome malin...............................................................................30 IX - EVOLUTION – PRONOSTIC 31 A. EVOLUTION – PRONOSTIC................................................................31 X - TRAITEMENT 33 A. Moyens..........................................................................................33 1. Traitement symptomatique du syndrome sec.........................................33 2. Traitement de fond du syndrome sec....................................................33 B. Indications.....................................................................................33 1. SGS primitif......................................................................................33 2. SGS secondaire.................................................................................34 XI - CONCLUSION 35 A. CONCLUSION..................................................................................35 XII - Auto-évaluation 37 XIII - QROC 39 Solution des exercices de TD 41 Solution des Quiz 43 4 Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 5 Objectifs Définir et classer un syndrome de Gougerot sjogren (SGS) Citer les facteurs pathogéniques. Reconnaître un SGS à partir des données cliniques et paracliniques. Rechercher une localisation extra-glandulaire du SGS Préciser les principales anomalies biologiques observées au cours du SGS. Reconnaître les principales formes cliniques. Reconnaître la principale complication du SGS Préciser les modalités thérapeutiques. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 7 INTRODUCTION – DEFINITION I - INTRODUCTION – DEFINITION I 9 A. INTRODUCTION – DEFINITION Le syndrome de Gougerot Sjögren (SGS) est une maladie systémique, inflammatoire chronique dys-immunitaire caractérisée par un syndrome sec oculosalivaire (diminution des sécrétions lacrymales ou xérophtalmie, et diminution des sécrétions salivaires ou xérostomie), secondaire à une infiltration lymphoplasmocytiare des glandes exocrines qui constitue la marque histologique fondamentale de cette affection. Ce syndrome sec oculo-salivaire peut s'associer de façon variable à une atteinte multi-viscérale du même substratum histologique. Le SGS est considéré comme primitif s'il est isolé. Il est dit secondaire s'il est associé à une autre connectivite ou maladie auto-immune. Le pronostic du SGS est dominé par le risque de transformation lymphomateuse. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 9 II - EPIDEMIOLOGIE II Fréquence 11 Age 11 Sexe 11 A. Fréquence La fréquence du SGS est variable selon s'il s'agit d'un SGS primitif ou secondaire. L'incidence annuelle du SGS dans la population général est estimée à 0,5% mais passe en moyenne à 20% au cours de la PR. Le SGS occupe la 2ème place des maladies systémiques après la PR. B. Age La répartition selon l'âge révèle une prédominance autour de la ménopause (environ vers 45 ans), mais il peut s'observer à tout âge. C. Sexe La prédominance féminine est nette avec une fréquence de 90%. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 11 III - PATHOGENIE III Hypothèse immunologique 13 Facteur génétique 13 Hypothèse virale 13 La pathogénie du SGS n'est pas bien connue. Elle est vraisemblablement multifactorielle. A. Hypothèse immunologique C'est la plus admise. En faveur de cette hypothèse : La présence de désordres immunologiques. L'hyper-gamma-polyclonale. La présence de facteur rhumatoïde. La présence d'auto-anticorps Et l'infiltration lymphoplasmocytaire à l'histologie. B. Facteur génétique Il existe vraisemblablement un terrain génétique prédisposant comme en témoigne, la fréquence du groupe HLAB8 DR3 ou DRW52 dans la plupart des populations, sauf chez les Grecs (HLA DR5) et les Japonais (HLA – DRW53) L'existence de formes familiales. C. Hypothèse virale Plusieurs virus ont été incriminés (EBV – rétrovirus) dans la genèse de cette affection. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 13 IV - ETUDE CLINIQUE IV Circonstances de découverte 15 Manifestations glandulaires ++ 16 Manifestations systémiques extra-glandulaires 20 Forme type : SGS primitif dans sa forme complète A. Circonstances de découverte Trois modes de découverte sont possibles : 1. Le plus fréquemment (50%), le SGS est découvert à la suite de l'atteinte glandulaire. C'est le syndrome sec qui amène les patients à consulter. Il est alors facile d'évoquer le diagnostic. 2. Dans 1/4 des cas : le début est extra-glandulaire qui est en fait souvent trompeur. Il peut s'agir : D'arthralgies de type inflammatoire. De manifestations musculaires. D'un syndrome Raynaud. Ou encore, des manifestations pulmonaires. Plus rarement, des signes cutanés ou neurologiques. 3. Parfois, le SGS est suspecté devant des signes biologiques - - Une accélération de la VS. Une hyper-gamma-polyclonale. Une leucopénie ou thrombopénie ou anémie. Des anticorps antinucléaires (+) Une cryoglobulinémie. Un facteur rhumatoïde (+). Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 15 ETUDE CLINIQUE B. Manifestations glandulaires ++ 1. Atteinte oculaire : xérophtalmie L'atteinte oculaire du SGS est constituée par le tarissement de la sécrétion lacrymale secondaire à l'infiltration lymphoplasmocytaire des glandes exocrines. Signes fonctionnels Sont souvent discrets, ils doivent être recherchés par un interrogatoire orienté. Sensation de corps étranger, la plus fréquente mais non spécifique. Sensation de brûlure et cuissons. Sensation de sable dans les yeux. Sensation de sécheresse oculaire (absence de larmes après irritation ou émotion), très spécifique +++ Impression de voile devant les yeux. Parfois baisse de l'acuité visuelle. Signes physiques L'examen peut mettre en évidence : Une accumulation de sécrétions épaisses dans les culs de sac palpébraux Une augmentation de la fréquence du clignent palpébral. Une congestion conjonctivale. L'examen ophtalmologique confirme le syndrome sec oculaire. L'examen à la lampe à fente : va mettre en évidence : Au stade de début : une kératite ponctionnée Au stade évolué : une kérato-conjonctivite filamenteuse : c'est le signe fondamental, très évocateur du SGS. Le clinicien lui-même peut réaliser deux examens simples pour confirmer l'œil sec. Le test de Schirmer : ça consiste à placer dans les culs de sac conjonctival près de l'angle interne de l'œil une bandelette de papier buvard gradué. A la 5ème minute, on mesure l'humidification du buvard, c'est-à-dire la longueur du papier imprégnée) Ce test est normal si elle est > 15mm. Œil sec = le test est (+) si l'imprégnation est 5mm. Ce test est en fait non spécifique, mais constitue un excellent moyen de dépistage. Image 1 : Test de Schirmer 16 Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax ETUDE CLINIQUE Test au Rose Bengale : confirme la présence d'une kétato-conjonctivite sèche (KCS). Ça consiste à faire une instillation d'une goutte de Rose Bengale à 1% dans chaque œil. En cas de kératoconjonctivite sèche, il y aura fixation du colorant au niveau des ulcérations cornéennes et conjonctivales ; le test est alors positif. Ce test est très sensible et surtout spécifique. L'inconvénient est que la technique est légèrement douloureuse. 2. Atteinte salivaire (xérostomie) Caractérisée par des : a) Signes fonctionnels La Sensation de sécheresse buccale entraînant une gène à la mastication et à la déglutition surtout des aliments solides. L'absence de salive va entraîner la nécessité de boire tout au long de la journée et de la nuit. Plus tard, la xérostomie devient pénible. Les muqueuses deviennent sensibles aux agents irritants avec sensation de brûlure de la langue et des gencives, le goût s'altère. Il y aura une détérioration de l'état dentaire (caries ; déchaussement dentaire ; appareil mal supporté). b) Signes physiques L'examen de la cavité buccale montre : L'absence de salive. Une muqueuse jugale sèche terne. Une langue dépapillée rouge. Image 2 : Glossite : langue dépapillée rouge Des commissures labiales fissurées. Des caries précoces. Une stomatite ; une candidose. Une hypertrophie des glandes salivaires : une parotidite est observée dans 30 – 50% des cas. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 17 ETUDE CLINIQUE Image 3 : Hypertrophie parotidienne bilatérale c) Explorations paracliniques Le test au morceau de sucre : c'est un examen simple, ça consiste à faire fondre sans le craquer un sucre dans la bouche, il est considéré comme pathologique si le morceau de sucre n'est pas fondu au-delà de 3mn. Sialographie : examen long, délicat, ça consiste à faire une opacification des glandes parotides : injection du produit opaque au niveau du canal de sténon ; c'est un examen douloureux pour les patients, ne fournit que tardivement des images évocatrices (atélectasies ponctuées ou globulaires). Scintigraphie salivaire : consiste à apprécier la fixation d'un radio-isotope « le technitium 99 » qui va être captée et sécrétée par les glandes. Le retard, la diminution, au maximum l'absence de fixation de l'isotope sont fonction de l'altération des parenchymes glandulaires. La mesure du flux salivaire : peut porter soit sur le flux salivaire parotidien en recueillant la salive à l'orifice des canaux de sténon, soit en mesurant le flux salivaire total. Ces examens ont un intérêt modeste et ne sont pas utilisés en pratique courante. Biopsie des glandes salivaires accessoires « biopsie labiale » : c'est le meilleur moyen pour confirmer le diagnostic du SGS. C'est un geste simple et anodin. Ça consiste à faire une petite incision au niveau de la face interne de la lèvre inférieure sous anesthésie locale et prélever 4 glandes salivaires accessoires. Image 4 : Biopsie des glandes salivaires accessoires La lésion histologique comporte trois ordres de renseignements : 18 L'infiltration lymphoplasmocytaire. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax ETUDE CLINIQUE Des lésions canalaires et acineuses. La fibrose. L'infiltration inflammatoire se dispose en foyers denses et bien limités réalisant parfois un aspect de véritable follicule lymphoïde. L'aspect quantitatif de cet infiltrat doit être noté car il a une valeur diagnostique. Pour apprécier son importance, plusieurs classifications ont été proposées : la classification de Chisholm est la plus utilisée. La densité de l'infiltrat et le nombre de foyers sont chiffrés sur une surface de 4mm². Un foyer est défini par l'agrégat de plus de 50 cellules rondes mononuclées : Stade I : infiltrat léger. Stade II : infiltrat moyen à moins d'un foyer par 4mm². Stade III : un foyer par 4mm². Stade IV : plus d'un foyer par 4mm². Les stades III et IV sont considérés comme pathognomoniques très spécifiques de cette affection (un focus score 1 : correspond au stade III). 3. Autres manifestations glandulaires - Le syndrome sec intéresse également le nez, la gorge, les oreilles. A l'origine d'une : D'une xérorhinie ; croûte nasale. Un épistaxis à répétition. Un enrouement ; des douleurs pharyngées. Une hypoacousie. - Le tarissement des sécrétions bronchiques entraîne des trachéo-bronchites récidivantes souvent compliquées de surinfections. - La peau devient sèche, squameuse. - La sécheresse vaginale et vulvaire est responsable d'un prurit local ou d'une dyspareunie. C. Manifestations systémiques extra-glandulaires Elles sont très fréquentes. Elles touchent environ 70% des patients, conséquence d'une diffusion extraglandulaire de l'infiltrat lympho-plasmocytaire. 1. Manifestations rhumatologiques : 75% Il s'agit habituellement : D'arthralgies récidivantes transitoires, intermittentes, plus rarement une polyarthrite distale non érosive. Cette polyarthrite peut précéder le syndrome sec. Des myalgies : elles sont observées dans 1/3 des cas, sensation de faiblesse musculaire ; fatigabilité à l'effort ; douleurs diffuses à prédominance rhizomélique. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 19 ETUDE CLINIQUE 2. Atteintes pulmonaires : 35 – 57% L'atteinte trachéo-bronchique et parenchymateuse résulte de l'hypo-sécrétion bronchique ou de l'infiltration lymphocytaire. La fibrose interstitielle diffuse (FID) : analogue à celle rencontrée au cours des autres connectivites : Cliniquement : dyspnée d'effort ; râles crépitants. Radiologie : images réticulo-micronodulaires. EFR : syndrome restrictif d'aggravation progressive. Lavage broncho-alvéolaire (LBA) : alvéolite à polynucléaires neutrophiles qui ne répond pas à la corticothérapie. Evolution clinique vers l'insuffisance respiratoire. La pneumonie lymphocytaire interstitielle : rare mais spécifique (prolifération pulmonaire lymphocytaire). Elle se traduit par : Une toux. Une dyspnée d'effort. Des images réticulaires au niveau des deux bases. LBA : une alvéolite à prédominance lymphocytaire corticosensible. Pseudolymphome : l'infiltration comporte des formations nodulaires avec centres germinatifs sans critère histologique de malignité. Lymphome malin : véritables nodules lymphomateux. 3. Atteintes neuropsychiatriques Fréquence variable : 20 – 67%. Le tableau clinique est polymorphe. Neuropathies périphériques : (30 – 60%) ; La poly-neuropathie sensitivomotrice. La neuropathie sensitive pure. La mononévirte. L'atteinte des paires crâniennes : la neuropathie sensitive du trijumeau est la plus caractéristique. L'atteinte centrale : actuellement de plus en plus rapportée (20-40%) :Elle est polymorphe réalisant des tableaux divers : Méningo-encéphalite. Déficits focalisés. Atteintes médullaires. L'atteinte psychiatrique (25 – 80%) : Etats dépressifs. Névroses à tendance dépressive. Etat démentiel. Psychoses. L'IRM : est un examen capital, très sensible. Il permet de mettre en évidence en cas d'atteinte centrale des anomalies à type des lésions focales de la substance blanche sous-corticale et péri-ventriculaire (hyposignal T1 et hypersignal T2). L'IRM peut également montrer ces lésions même en l'absence de symptomatologie clinique (infracliniques). 20 Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax ETUDE CLINIQUE 4. Atteintes rénales : rares (40 à 50%) Atteinte tubulaire ou tubulo-interstitielle Elle est la plus fréquente. Il s'agit d'une atteinte tubulaire distale qui se traduit par une acidose tubulaire rénale en règle latente. Il s'agit d'une acidose hyperchlorémique. Les anomalies du culot urinaire sont mineures : protéinurie faible < 0,50g/24H ; quelques cylindres granuleux ou hyalins. Cette tubulopathie distale peut se compliquer d'hypokaliémie avec faiblesse musculaire sévère et anomalies du métabolisme phosphocalcique, hyperclaciurie, voire néphrocalcinose ou une ostéomalacie. L'AT distale est habituellement bien tolérée. Une insuffisance rénale peut s'installer. Sur le plan histologique, l'atteinte est interstitielle. Glomérulopathie : est exceptionnelle Quelques cas de glomémérulopathies directement imputables au SGS ont été rapportés. Elles sont liées à la présence de cryoglobulinémie et de CIC. La PBR peut montrer une glomérulonéphrite membrano-proliférative. 5. Atteintes digestives Se traduisant exceptionnellement par des signes cliniques. L'atteinte de l'œsophage : dysphagie fréquente. L'atteinte gastrique : gastrite atrophique. Les pancréatites chroniques calcifiantes sont possibles. L'hépatomégalie est rare. 6. Autres atteintes Syndrome Raynaud : 20 – 30% des cas. Atteintes cutanées : purpura vasculaire ; urticaire chronique. Péricardite : se voit plutôt en cas de SGS secondaire. Splénomégalie ; adénopathies. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 21 V - BIOLOGIE V La VS 23 Anomalies hématologiques 23 Dysprotidémie : EPP 23 Anomalies immunologiques 23 A. La VS La VS est accélérée de façon quasi-constante B. Anomalies hématologiques Une anemie de type inflammatoire : 35%. Une leucopénie < 4000 éléments/mn3 (30%). La thrombopénie est rare. L'hypereosiophilie (30%). C. Dysprotidémie : EPP La dysglobulinémie est très particulière au cours du SGS. L'hyper-gammaglobulinémie polyclonale est évocatrice du diagnostic. Elle peut atteindre des taux très élevés. Une gammapathie monoclonale bénigne, peut parfois s'observer, elle nécessite une surveillance au long cours. D. Anomalies immunologiques Le facteur rhumatoïde est positif dans 3/4 des cas, surtout au début de la maladie. Les AAN sont élevés dans 3/4 des cas. La fluorescence est le plus souvent Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 23 BIOLOGIE 24 homogène ou moucheté. Les antiSSA et antiSSB sont spécifiques pour le diagnostic. Les antiSSB seraient plus spécifiques que l'antiSSA au cours du SGS primitif. La présence simultanée des ces deux auto-anticorps seraient encore plus spécifique (meilleur marqueur du SGS primitif). Les antiSSA sont retrouvés avec une fréquence égale au cours de SGS primitif ou secondaire. Ils sont volontiers présents chez les malades porteurs d'une vascularite et les mères donnant naissance à un enfant porteur d'un BAV congénital. D'autres anomalies non spécifiques peuvent être observées au cours du SGS primitif ou secondaire, témoignant du caractère auto-immun de cette affection : Anticorps anticanaux salivaires et pancréatiques. Anticorps antitissus, antimitochondrie, anti-micosomiaux, antithyroglobulines. Anticardiolipines. Une hypocomplémentémie ; des CIC (50%). Cryoglobulinémie : 20% Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax DIAGNOSTIC POSITIF VI - DIAGNOSTIC POSITIF VI 25 A. DIAGNOSTIC POSITIF Devant une forme type, le diagnostic ne pose aucun problème (syndrome sec oculaire et salivaire avec une biopsie labiale stade III – IV). Dans les autres situations, il faut avoir recours aux critères de diagnostic. Plusieurs critères ont été établis pour la classification et pour homogénéiser les études. Actuellement, les critères les plus récents et les plus utilisés sont les critères européens , mais ces critères ne tiennent compte que de la xérostomie – xérophtalmie et des perturbations immunologiques. Ils ne tiennent pas compte de manifestations systémiques. 1. Critères européens : Signes fonctionnels oculaires. Signes fonctionnels buccaux. Signes objectifs d'atteinte de la sécrétion oculaire (test Shirmer ou Rose Bengale positif). Histologie : focus score>= 1. Signes objectifs d'atteinte de la sécrétion des glandes salivaires. Auto-anticorps : présence au moins d'un des auto-anticorps (SSA, SSB). SGS primitif : Certain (4 critères) Probable (3 critères). SGS secondaire : critère n°6 exclu. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 25 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VII - VII Devant le syndrome glandulaire 27 Devant des manifestations systémiques extra-glandulaires 27 A. Devant le syndrome glandulaire Peuvent se discuter : 1. Causes iatrogènes : où il n'y a aucune composante inflammatoire ; plusieurs médicaments peuvent entraîner un syndrome sec, en particulier : Les psychotropes. Les bêtabloquants. Les anticholinergiques. La D-Penicillamine. Les antimitotiques. 2. Affections générales - Sarcoïdose. Maladie du greffon contre l'hôte. SIDA Lymphome. Amylose 3. Syndrome sec du sujet âgé 4. Exocrinopathie virale - B. Devant des manifestations systémiques extraglandulaires Chaque manifestation peut poser un problème diagnostic, d'où l'intérêt de la biopsie labiale. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 27 FORMES CLINIQUES VIII - VIII SGS secondaire 29 Formes selon le terrain 30 SGS compliqué d'un syndrome lymphoprolifératif 30 A. SGS secondaire La survenue d'un syndrome sec au cours d'une maladie systémique ou autoimmune définit le SGS secondaire. Un SGS secondaire est moins sévère que le SGS primitif. 1. Connectivite Polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente (50%). Il s'agit d'une PR ancienne séropositive érosive. La survenue du SGS est tardive. Le SGS est moins sévère. Les antiSSA et antiSSB sont rares voire absents. Génétiquement, prédominance de HLA-DR4. LES : 20%. Sclérodermie ou CREST : 14,5%. Autres maladies systémiques. Sharp : 6%. DPM : 2,5%. 2. Malades auto-immunes : Cirrhose biliaire primitive : fréquente (3/4 des cas). Dysthyroïdies, en particulier la thyroïdite d'Hashimoto (5 – 15%). Anémie de Biermer. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 29 FORMES CLINIQUES B. Formes selon le terrain 1. Forme de l'enfant Rare. Pas de particularités cliniques. Association fréquente avec la polyarthrite chronique juvénile (PCJ). 2. SGS de l'homme : 10% Age de survenue : 50 ans. Signes extraglandulaires fréquents. Anomalies immunologiques moins fréquentes. C. SGS compliqué d'un syndrome lymphoprolifératif La survenue d'un lymphome malin est la complication la plus grave de la maladie : 5 – 10%. Au cours du SGS, le risque de transformation maligne est 40 fois > à celui de la population générale. Il survient plusieurs années après le SGS. Certains facteurs constituent un signe d'alarme, évocateur de cette transformation. Cliniquement : Hypertrophie des glandes protides, SMG, adénopathies. Altération de l'état général. Parfois, insuffisance rénale rapidement progressive, infiltrat pulmonaire sévère, une vascularite nécrosante. Biologiquement : Apparition d'une Ig monoclonale et ou d'une cryoglobulinémie. La disparition des auto-anticorps. Augmentation Taux sérique de beta2 microglobuline. Il peut s'agir : 1. Pseudo-lymphome : entité intermédiaire L'aspect histologique est une prolifération lymphoïde bénigne sans signes de malignité. L'évolution peut se faire vers la stabilisation ou le passage vers un lymphome. 2. Lymphome malin Il s'agit le plus souvent d'un lymphome non hodgkinien et plus rarement d'une maladie de Hadgkin. 30 Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax EVOLUTION – PRONOSTIC IX - IX EVOLUTION – PRONOSTIC 31 A. EVOLUTION – PRONOSTIC SGS primitif : forme bénigne surtout dans sa forme peu évolutive. SGS secondaire : le pronostic est celui de l'affection associée. Eléments de surveillance : Clinique (EG, adénopathie, ...). Biologique : VS, NFS, EPP, AAN, Beta2 microglobuline. Pronostic essentiellement risque de transformation maligne. (Survenue d'un syndrome lymphoprolifératif). Complications : De De - la xérophtalmie : Ulcérations cornéennes. Perforations cornéennes. la xérostomie : Caries dentaires Surinfection de la cavité buccale (candidose). Infection des glandes parotides (abcès). Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 31 X - TRAITEMENT X Moyens 33 Indications 33 A. Moyens 1. Traitement symptomatique du syndrome sec Traitement visant à stimuler la sécrétion des glandes exocrines : Bromexhine (Bisolvan). Pilocarpine. Sulfarlem25 : 2 – 3cp/j Traitement de la xérophtalmie : Larme artificielle : 4 – 6f/j alterné par gel larme 3 app/j Implants conjonctivaux : ils stabilisent et épaississent le fil lacrymal en prolongent son temps de rupture. Les Collyres de corticoïdes sont contre-indiqués vu le risque de surinfection ; glaucome. Mesures d'hygiène bucco-dentaire. 2. Traitement de fond du syndrome sec Corticoïdes : Prednisone ou Prednisolone : dose variable : 10mg/j ou 0,5-1mg/kg/j dose. Antipaludéens de synthèse : efficacité discutée. Immunosuppresseurs : contre-indiqués en cas de SGS primitif (vu le risque de syndrome lympho-prolifératif). B. Indications 1. SGS primitif Forme peu évolutive : atteinte glandulaire et articulaire Traitement symptomatique. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 33 TRAITEMENT Corticothérapie à faible dose : 10mg de Prednisone. Forme évolutive : atteinte glandulaire sévère ; parotidite ; atteinte neurologique, rénale ; pneumonie lymphocytaire. Corticothérapie : 0,5 – 1mg/kg/j (traitement d'attaque 4 à 6 semaines), parfois initié par un bolus de Solumedrol. Forme compliquée d'un lymphome : traitement du lymphome. - 2. SGS secondaire 34 Traitement de l'affection causale. Et traitement symptomatique du SGS. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax XI - CONCLUSION CONCLUSION XI 35 A. CONCLUSION Le SGS est une connectivite fréquente. Survient chez la femme autour de la ménopause. Il doit être évoqué devant un syndrome sec oculo-salivaire, plus ou moins associés à des manifestations systémiques. Il faut savoir distinguer un SGS primitif et secondaire. Le SGS nécessite une surveillance régulière clinico-biologique vu le risque de transformation lymphomateuse. Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 35 XII - Auto-évaluation XII Exercice 1 [Solution n°1 p 43] Les anomalies biologiques suivantes peuvent se voir au cours du SGS : A. Une VS à 100 à la 1ère heure B. Une hypergammaglobulinémie C. Des Anti SSB positifs D. Des ANCA positifs E. Une hypokaliémie Exercice 2 [Solution n°2 p 43] Les critères européens de diagnostic du SGS sont : A. Une Xérophtalmie B. Une sécheresse buccale C. Une fibrose interstitielle diffuse D. Une polyarthrite E. Des anti SSB positifs Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 37 XIII - QROC XIII Question 1 [Solution n°1 p 41] Citer 3 examens paracliniques indispensables pour le dignostic du SGS Question 2 [Solution n°2 p 41] Enumérer les différentes manifestations pulmonaires au cours du SGS Question 3 [Solution n°3 p 41] Citer les différents stades histologiques du SGS selon la classification de Chisholm Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 39 Solution des exercices de TD > Solution n°1 (exercice p. 39) Bilan immunologique (anti SSA, anti SSB) Examen ophtalmo(Test de Schirmer ou Rose Bengale ou Break up time) Biopsie des glandes salivaires accessoires) > Solution n°2 (exercice p. 39) Fibrose interstitielle pulmonaire La pneumonie lymphocytaire interstitielle Pseudolymphome Lymphome malin > Solution n°3 (exercice p. 39) Stade Stade Stade Stade I : infiltrat léger. II : infiltrat moyen à moins d'un foyer par 4mm². III : un foyer par 4mm². IV : plus d'un foyer par 4mm². Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 41 Solution des Quiz > Solution n°1 (quiz p. 37) A. Une VS à 100 à la 1ère heure B. Une hypergammaglobulinémie C. Des Anti SSB positifs D. Des ANCA positifs E. Une hypokaliémie > Solution n°2 (quiz p. 37) A. Une Xérophtalmie B. Une sécheresse buccale C. Une fibrose interstitielle diffuse D. Une polyarthrite E. Des anti SSB positifs Dr. Neila Kaddour, Dr. Zouhir Bahloul - Faculté de Médecine de Sfax 43