la fiche d`inscription - jae escrime

J.A.EVREUX - ESCRIME
Accueil JAE : 02 32 33 05 14
Escrime : 06 67 94 15 47 ou 06 14 61 06 92
[email protected]
http://escrime.jae.free.fr
Inscription - Saison 2016/2017
LICENCES
Création
Renouvellement
M5
M7
M17
M20
Mutation
M9
Senior / M23 CEE
M11
M14
Vétéran
Handisport
Année de Naissance : M5 (2012); M7 (2011-2010); M9 (2009-2008); M11 (2007-2006); M14 (2005-2003); M17 (2002-2000); M20 (1999-1997); Seniors (1996+); M23 CEE (1994+); vétéran (1977+)
NOM*
……………………… …………………..
Date de Naissance*
…………………….
NOM des Parents*
…………………………………….
Adresse*
……………………………………………………………………………………
Prénom*
……………………….
ville*…………………………………………………code postal* ……………..
Téléphone dans la journée*………………………………
Email*……………………………….
Téléphone pendant les heures de cours* …………………………………………
………………….
Professions des Parents*…………………………………./…………………………………………
Autres activités pratiquées: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Monsieur ou Madame (nom) * ……………………………………………………………………...
Autorise l'enfant (prénom)*
…………………………………………………………………………….
A pratiquer l'ESCRIME à la Salle d'Armes de la Jeanne d'Arc
Participera aux compétitions*
OUI
Passeport Compétitions
OUI
Désire participer à la vie de la section*
(Co-voiturage, organisation de compétition, etc...)
NON
OUI
Reconnaît avoir pris connaissance du règlement de la section ESCRIME
Date:………………………………….
* à remplir obligatoirement
Signature*
Ne Sait pas
NON
PIECES A FOURNIR :
Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Escrime - y compris en
compétitions- obligatoire sous 3 semaines
1 enveloppe (sans fenêtre) timbrée et adressée
1 photo d'identité
LOCATION:
OUI
NON
Chèque de location 60 €
N° Veste :
Chèque de caution 150 €
N° Pantalon:
N° S/Cuirasse :
REGLEMENT:
Règlement de la cotisation annuelle (établir deux chèques minimum)
Adhésion J.A.
23 € (- 18ans)
32 € (+18ans)
Cotis. Escrime
137 € (- 6 ans)
Mode règlement
Chèque
Numéraires
autre
1 fois
2 fois
3 fois
208 € (-18 ans)
201 € (+18 ans)
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné………………………………………………………………………(représentant légal), autorise
la section Escrime de la Jeanne d'Arc d'Evreux à prendre des photos et à filmer mon fils ou ma fille à
l'occasion des acivités sportives ou associatives auxquelles il/elle participe et autorise leur publication
dans les bulletins d'information, supports de communication, presse locale et sur le(s) site(s) Internet
de la Section Escrime de la J.A.E., de la ville d' Evreux ou de la Ligue d'escrime de Haute Normandie.
OUI
Date:………………………………….
OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
NON
Signature des parents ou du représentant légal