fiche d`adhesion individuelle asaf 2010

CDC 10-119 382
FICHE D’ADHESION INDIVIDUELLE ASAF 2011
 PREMIERE ADHESION
 RENOUVELLEMENT
 N° ADHERENT
(Cf. recto de votre carte ASAF)
: VOIR
SI COORDONNÉES INCHANGÉES
▲+ INDIQUER NOM / PRÉNOM / DATE DE NAISSANCE
Photo
d’identité
(si non fournie)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AGENT (ouvrant droit)
 Agent AF/CCE/CE/ASAF en CDI
 Retraité(e)
 CDD/Stagiaire (Fournir copie du contrat de travail ou convention)
MATRICULE DE L’AGENT OBLIGATOIRE :
▲ ETES-VOUS PERSONNEL NAVIGANT OU PERSONNEL AU SOL ACTIF RATTACHE AU CE OA (ANCIENNEMENT CE LIGNES)
 OUI
 NON
SI OUI : JOINDRE UNE CONTREMARQUE DE NON UTILISATION DU CHEQUE SPORT A RETIRER AUPRES DE VOTRE CE.
LA CONTREMARQUE EST EGALEMENT OBLIGATOIRE POUR VOS ENFANTS AGES DE MOINS DE 21 ANS
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ADHERENT ASAF
S’AGIT-IL DE :  Agent
 Conjoint(e)
 Concubin(e)  Pacs  Enfant
 Extérieur
Nom : _________________________ Prénom : _____________________ Né(e) le : ____________ Sexe :  F/  M
Adresse : _______________________________________________________________________________________
Code postal/Ville : _______________________________________________________________________________
 AF : __________________________________  Personnel : _________________________________________
Email personnel : _____________________________ Email professionnel : _________________________________
▲ RATTACHEMENT ADMINISTRATIF DÉTERMINÉ PAR VOTRE ACTIVITE SPORTIVE PRINCIPALE
VOTRE CHOIX IMPERATIF
(VOIR AU VERSO DE LA FICHE)
(Cocher 1 SEULE CASE)

CDAL COTE D’AZUR

CDAL ROISSY OUEST

AAL BORDEAUX

AAL MARSEILLE

CDAL PARIS SUD

CDAL TOULOUSE

AAL CORSE

AAL MONTPELLIER

CDAL ROISSY EST

AAL BIARRITZ

AAL LYON

AAL NANTES

AAL POINTE A PITRE
TARIFS (1) (cochez la case appropriée)
Cas général
 1er membre de la famille :
 2ème membre de la famille :
 A partir du 3ème membre * :
 Enfant né après le 31/12/1998 :
 Enfant né avant le 01/01/1986 :
Cas des agents non imposables
54,00 €
54,00 €
30,00 €
30,00 €
102,00 €
 Mention obligatoire sur la copie de l’avis à fournir :
« Vous n’êtes pas imposable à l’impôt sur le revenu »
 1er membre de la famille :
30,00 €
 A partir du 2ème membre inscrit :
18,00 €
 Enfant né après le 31/12/1998 :
18,00 €
(cf. art. 4.4 §c des Statuts de l’ASAF)
* Tarif applicable uniquement si deux règlements de 54,00 € ont été effectués
(1)
Tarifs Extérieurs : contactez le CDC au 01 41 56 09 59
incluant 5,06 € d'assurance souscrite auprès de la Mutuelle Des Sportifs se décomposant comme suit : Responsabilité Civile : 1,13 € + Individuelle Accident : 3,93 €
▲ OPTION DE REGLEMENT
 J’ADHERE PAR PRELEVEMENT SUR SALAIRE DE NOVEMBRE ET RETOURNE
CETTE FICHE AVANT LE 15/10/2010
(N.B : pas de prélèvement pour les agents non imposables, retraités, CDD/stagiaires, enfants non à charge et extérieurs)
 J’ADHERE PAR CHEQUE ____________________ N°
NOM DE LA BANQUE
LIBELLE A L’ORDRE DE : « ASAF CDC » ET JOINT A CETTE FICHE
▲ ASSURANCES
Je reconnais avoir pris connaissance de la note d'information du contrat SPORTMUT me donnant la possibilité de souscrire à une assurance
individuelle complémentaire au contrat collectif de base souscrit par l'ASAF au profit de ses adhérents.
Elle est facultative et susceptible de couvrir les atteintes à mon intégrité physique et psychique
SIGNATURE DE L'ADHÉRENT
(ou du représentant légal pour les mineurs)
DATE :
_____/_____/ 20_____
CDC 10-119 382
ACTIVITES ORGANISEES EN ILE DE FRANCE OU PAR 1 DES 3 CDAL D’ILE-DE-FRANCE
CDAL ROISSY OUEST
CDAL ROISSY EST
Badminton–Entretien physique–Football
Handball–Musculation–Roller–Rugby–Squash–Tir à l’arc
Roller compétition–Squash
compétition–Tennis
LASSY
Salle du Bourget
Entretien physique–Musculation–Yoga
Aïkido–Danse sportive–Entretien physique
Karaté–Musculation–Yoga
Salle du Siège
Salle d’AFM
Entretien physique–Musculation–Yoga
Entretien physique–Musculation
Salle T al 2E
Boxe–Entretien physique–Musculation
Aviron–Equitation–Golf–Parachutisme–Pêche sportive
Ski alpin–Ski de fond–Ski nautique–Tennis de table
Vol à voile
Autres sites
Salle du Fret
Autres sites
Bowling–Course à pied–Plongée–Voile
CDAL PARIS SUD
Salle de Montreuil
Gymnase d’Orly
Salle de Paray
Vilgénis
Entretien physique
Badminton–Basket–Entretien physique
Football en salle–Golf–Karaté–Kendo
Musculation–Squash–Taï chi chuan
Tennis–Tennis de table–Volley-ball–Yoga
Entretien physique
Musculation- Yoga
Football–Tennis
Salle des Invalides
Entretien physique
Autres sites
Athlétisme–Canoë–Course à pied
Équitation–Escrime –Golf–Plongée
Rugby–Ski alpin–Vol libre–VTT
ACTIVITES ORGANISEES HORS ILE-DE-FRANCE
CDAL COTE D’AZUR
CDAL TOULOUSE
Course à pied—Cyclisme—Danse jazz—Entretien physique—Football—Foot à 7 Golf—Musculation—Planche à voile—Plongée
Ski alpin—Squash—Tennis—Tir—Volley-ball—Yoga
Bowling—Course à pied—Entretien physique—Équitation—Football—Golf—Montagne—Musculation—Natation—Plongée
Randonnée—Ski alpin—Ski de fond—Squash—Tennis—Volley-ball—Vol à voile—VTT—Yoga
AAL BORDEAUX
Entretien physique—Équitation—Golf—Squash—Tennis—Yoga
AAL BIARRITZ
Golf
AAL CORSE
Football
AAL LYON
Vol à Voile
AAL MARSEILLE
Football—Golf—Montagne—Musculation—Plongée—Tennis—Vol à Voile
AAL MONTPELLIER
Aviron—Entretien physique—Golf—Tennis
AAL NANTES
Entretien physique—Golf
AAL POINTE A PITRE
Entretien physique—Football—Squash
ATTENTION : VOTRE INSCRIPTION 2011 NE SERA VALIDEE QUE SI VOUS AVEZ IMPERATIVEMENT :

FOURNI VOTRE PHOTO (si pas déjà fait en 2009 ou 2010)

JOINT LES EVENTUELLES PIECES JUSTIFICATIVES (contremarque, vie commune, copie de CDD, avis non imposition)

FAIT VOTRE CHOIX ADMINISTRATIF DE RATTACHEMENT

SIGNE ET RETOURNE CETTE FICHE A L’ADRESSE CI-APRES (avec votre chèque si vous avez opté pour ce règlement)
N.B. : Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès de l'ASAF, pour les informations vous concernant, conformément à la Loi "Informatique et Libertés" du 06 janvier 1978.
Si vous refusez que ces informations soient transmises à des tiers, veuillez nous l'indiquer par courrier simple.
Fiche à renvoyer à l’adresse suivante :
Courrier postal : ASAF CDC – Roissypôle – Le Dôme - 6 rue de La Haye – BP 12691 – Tremblay en France – 95725 ROISSY CH DE GAULLE CEDEX
Courrier service : ASAF CDC – LE DOME – Bât. 6 – ROISSY CDG
 Infos CDC: 01.41.56.08.87 / Site web : www.asaf-sport.asso.fr