Healthy Hearing Program for your baby – French translation

Consent Form: in French
(Refer patient chart for specific dialect)
(affix Baby’s patient identification label here)
Y
B
A
URN: ...............................................................................................................................................................................
HEALTHY HEARING PROGRAM
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Facility/Service: .................................................................................................
Family Name: .......................................................................................................................................................
B
Given Names: ......................................................................................................................................................
/
/ 20
Date of Birth: ...................................................................
Sex:
M
F
Mother’s details (or affix her patient identification label here)
A. TEST DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ
R
E
H
URN: ...............................................................................................................................................................................
Je comprends que tous les nouveau-nés doivent
bénéficier d’un test de dépistage de la surdité pour
s’assurer qu’ils ne présentent pas de troubles auditifs. Family Name: .......................................................................................................................................................
T
O
M
B. Y A-T-IL DES RISQUES ?
Given Names: ......................................................................................................................................................
Je comprends qu’il n’y a aucun risque connu de
blesser un bébé lors de cette procédure, mais je
/
/ 20
Date of Birth: ...................................................................
comprends également :
•
qu’il y a une faible probabilité pour que le test de dépistage de la surdité ne révèle aucun trouble de l’audition
alors qu’en fait il peut y avoir une perte auditive ;
•
qu’un enfant peut toujours développer une surdité plus tard, et qu’il est donc important que les parents continuent
de surveiller les facultés auditives de leurs bébés.
DO NOT WRITE IN THIS BINDING MARGIN
Je comprends que si je ne donne pas mon consentement pour que mon enfant bénéficie du test de dépistage de la
surdité, des troubles auditifs risquent de ne pas être détectés avant un stade avancé. Un dépistage tardif peut
signifier un retard dans le développement langagier de mon enfant.
C. REFUS OU CONSENTEMENT DU PARENT
Je confirme :
•
Avoir lu ou m’être fait expliquer le contenu de la brochure intitulée « Dépistage de la surdité gratuit pour votre bébé » et que
............................................................ m’a expliqué en quoi consiste le programme de dépistage des troubles de
(nom du membre du personnel hospitalier)
l’audition (Healthy Hearing Program) de l’État du Queensland.
Avoir été en mesure de poser des questions et de discuter de mes préoccupations quant à la procédure et à ses
risques. Mes questions et mes inquiétudes ont été abordées et des réponses m’ont été apportées à ma satisfaction.
•
Avoir compris que si le dépistage indique que mon enfant doit faire d’autres tests, il se peut que des professionnels de
la santé comme mon médecin, l’infirmière prenant soin des enfants, le pédiatre et le personnel du Healthy Hearing Program
soient avisés des résultats et que des personnes associées au Healthy Hearing Program entrent en contact avec moi.
De même, je comprends que :
•
Les résultats du dépistage seront enregistrés dans une base de données contribuant au suivi des bébés
nécessitant des tests supplémentaires ou un traitement. La base de données permet également d’effectuer
le suivi du Healthy Hearing Program.
•
Les informations de la base de données peuvent être utilisées à des fins de recherche mais les noms ne figurent
en aucun cas dans les rapports ou les informations faisant l’objet d’une publication.
Sur la base des énoncés ci-dessus :
F Je consens à ce que mon bébé bénéficie du test de dépistage de la surdité.
F Je NE consens PAS à ce que mon bébé bénéficie du test de dépistage de la surdité.
Nom du parent :.................................................................... Signature :........................................ Date :.......................
SW011 - v3.00 - 07/2006 - 10188212
D. HOSPITAL STAFF STATEMENT
•
I have explained to the parent the procedure and the risks.
•
I have given the parent an opportunity to ask questions about any of the above matters and raise any other
concerns which I have answered as fully as possible. I am of the opinion that the parent understood the above
information.
Name of staff member:......................................................... Signature:........................................ Date:.........................
Interpreter / Cultural needs
Is an Interpreter Service required?
If Yes, is a qualified Interpreter present?
Is a Cultural Support Person present?
F Yes F No
F Yes F No
F Yes F No
I have given a translation in ..................................
of the consent form and any verbal and written
information given to the parent by the hospital
staff member.
Name of interpreter: ............................................................ Signature:......................................... Date: ........................
HEALTHY HEARING PROGRAM - FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
•