club français du basset artesien normand et du chien d`artois

CLUB FRANÇAIS
DU BASSET ARTESIEN NORMAND
ET DU CHIEN D'ARTOIS
Club fondé en 1910 - Association Loi 1901 - Affiliée à la SCC reconnue d'utilité publique
Siège Social : chemin des partlages -34250 La VACQUERIE
Tél : 05 20 55 12 40 E-mail : [email protected]
Bulletin d’Adhésion 2016
(1 Janvier au 31 Décembre)
er
Nom : M. Mme
………………….……………..……….…Prénom…………………...……..………………….
Adresse………………………………………………….………………………..……………………………………..
Code Postal :……………………… Ville : ……………………..……………………………………….…………..
Tél :………………………………..……
Race (s) :
e-mail……………………………………………………………………..
Basset Artésien Normand
Etes vous chasseur ?
Oui
Chien d’Artois
Non
Votre Affixe (si vous êtes éleveur)………………………………………………….
Renouvellement Nouveau membre
Cotisation 2016 (valable dés le 1er décembre 2015 )
Membre actif simple
40 €
Membre actif couple ou 2 personnes même famille ( 2 cartes / 1 revue )
50 €
Membre Bienfaiteur ( à partir de )
70 €
Acheteur d’un premier chiot BAN ou Artois, non encore adhérent :
Adhésion offerte pour l’année de l’acquisition du chiot avec accord de l’acquéreur
Nom et signature du vendeur qui parraine le nouvel adhérent :
Site du BAN-Artois
Cotisation à verser par chèque à l’ordre du :
Club Français du Basset Artésien Normand et du Chien d’Artois.
Pour les adhérents hors France payer par virement
Domiciliation : La Banque Postale Centre Financier de Clermont Ferrand
IBAN : FR70 2004 1010 0306 3076 3U02 410 BIC : PSSTFRPPCLE
Titulaire du Compte : Club Français Basset Artésien Normand Chien d’Artois
Je m’engage à respecter les règlements de la Société Centrale Canine et les
statuts du Club Français du Basset Artésien Normand et du Chien d’Artois.
Date :…………………………
Signature :
Bulletin à envoyer avec votre règlement au Trésorier :
Dominique LACROIX
46 rue du Châtelet - 51250 SERMAIZE LES BAINS
03 26 73 26 81 / 06 19 12 85 54 [email protected]