Avis de transport de passagers nécessitant une
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Avis de transport de passagers nécessitant une
Avis de transport de passagers nécessitant une attention particulière Air Transat Att.: département services spéciaux 5959, boulevard de la Côte-Vertu Montréal, Québec, Canada H4S 2E6 Fax : (514) 906-5452 [email protected] À remplir par le médecin traitant (Un maximum de deux (2) semaines avant le départ) Ce formulaire fournit des renseignements confidentiels afin de permettre au Service médical d’Air Transat d’évaluer la capacité d’un passager aux besoins spéciaux de voyager. Le médecin traitant du passager doit répondre à toutes les questions au meilleur de sa connaissance au moment de la visite médicale. Information sur le médecin traitant Nom du médecin Veuillez écrire en lettres moulées Adresse du médecin Numéro de téléphone du médecin Numéro au bureau (code régional) Numéro en cas d’urgence (code régional) Information sur le patient voyageur Nom complet du patient Date de naissance Veuillez écrire en lettres moulées jour / mois / année Destination(s) Date de départ jour / mois / année Numéro de vol TS-_________ Adresse Numéro de téléphone Numéro à la maison (code régional) Autre (code régional) Information médicale Condition médicale (diagnostic) Pronostic pour le voyage Maladie contagieuse ou transmissible? Le patient peut-il utiliser un fauteuil d’avion en position verticale lorsque nécessaire? Si oui, veuillez spécifier Oui Non Si non, veuillez spécifier Oui Non Avis de transport des passagers necessitant une attention particuliere 2007.doc Révision: 09-Août-07 Si non, veuillez spécifier Le patient peut-il veiller luimême à ses besoins personnels quant aux repas, à l’utilisation des toilettes, etc.? Oui Non Le patient a-t-il besoin d’un accompagnateur? Oui Non Le patient a-t-il besoin d’oxygène pendant le vol? Oui Non Le patient a-t-il besoin d’équipement médical autre que de l’oxygène? Oui Non Si oui, type ou compétences de l’accompagnateur Nombre de litres à la minute Type d’équipement requis (ex. : chaise roulante) Si oui, veuillez spécifier Le patient a-t-il besoin de médicaments autres que ceux qu’il s’administre lui-même? Oui Non Le patient a-t-il besoin d’une hospitalisation à son arrivée? Oui Non Le patient a-t-il besoin d’une autre évaluation médicale avant de revenir de voyage? Si oui, veuillez spécifier Si oui, veuillez spécifier Oui Non Oui Non Autres remarques ou informations dans l’intérêt de votre patient pour un voyage sécuritaire et confortable. Y a-t-il d’autres arrangements pris par le médecin traitant? Si oui, veuillez spécifier ou joindre l’information détaillée. Remarques et signatures Remarque! Les préposés et agents de bord d’Air Transat peuvent offrir certains types d’assistance à l’intention des passagers aux besoins spéciaux. Cependant, ils n’ont reçu qu’une formation en premiers soins et ne sont pas autorisés à administrer des injections, des médicaments ou d’autres services personnels. Remarque importante! Cette information servira uniquement à fournir l’assistance nécessaire. Elle sera strictement confidentielle, conformément à la politique d’Air Transat sur la protection des renseignements personnels, et sous aucune considération ne sera dévoilée à de tierces parties sans le consentement écrit exprès du passager. Signature du médecin traitant Date année jour / mois / Numéro d’autorisation professionnelle Signature du patient Date année jour / mois / Tout frais, le cas échéant, relatifs à l’établissement de ce formulaire ou à la fourniture d’équipement spécial fourni par le transporteur sont à l’entière charge du passager. Avis de transport des passagers necessitant une attention particuliere 2007.doc Révision: 09-Août-07