La tuberculose en Europe : un autre pas vers une surveillance

Vol. 3 N°1
JANVIER / JANUARY 1998
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DGV OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DGV DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
La tuberculose en Europe : un autre pas vers une surveillance internationale
L
’inversion ou le ralentissement de la baisse de l’incidence de la tuberculose dans de nombreux pays, la menace de l’émergence de souches
de Mycobacterium tuberculosis multirésistantes et peut-être aussi le succès de la surveillance internationale du SIDA, ont entrainé le lancement d’une étude européenne pilote (rapportée dans ce numéro) sur la faisabilité d’une standardisation de la surveillance de la tuberculose. Bien
que les définitions de cas utilisées varient, ces différences n’expliquent probablement pas à elles seules les variations importantes de l’incidence
de la tuberculose entre les pays : de 3 pour 100 000 à Malte à 102/100 000 en Roumanie en 1995. Des variations tout aussi importantes ont
été observées pour la proportion de cas survenus chez les personnes immigrées. La mise en place d’une surveillance englobant toute l’Europe
renforcera vraisemblablement les systèmes nationaux de déclaration de la tuberculose et permettra un meilleur contrôle de la multirésistance aux
traitements et de l’efficacité des programmes de contrôle. La standardisation et l’échange régulier des données permettront des analyses plus
sophistiquées pour sélectionner les politiques de prévention les plus efficaces contre le “captain of all these men of death”.
Les rumeurs, les mythes et les réponses de santé publique inadaptées sont favorisés par les données de mauvaise qualité. Qu’il s’agisse de
la gestion d’une épidémie locale ou de la surveillance internationale d’une infection importante, une fois que les données cliniques, microbiologiques, démographiques et les facteurs de risque significatifs sont disponibles pour chaque personne affectée, des profils peuvent commencer
à émerger permettant de proposer et de tester des hypothèses. Le recueil de tableaux de données agrégées synthétisant les données nationales
n’apporte jamais autant d’informations que les analyses réalisées à partir de grandes bases de données contenant les informations nécessaires
sur chaque cas individuel. ■
Tuberculosis in Europe: another step forward for international surveillance
S
purred on by the reversal or slowing of the decline in tuberculosis incidence in many countries, the threat of the emergence of multidrug
resistant strains of Mycobacterium tuberculosis , and possibly by the success of international AIDS surveillance, European collaborators
have completed a pilot study (reported in this issue) of the feasibility of standardising tuberculosis surveillance. Although the case definitions used
within countries differ, these differences are unlikely to account for the large variations in the incidence of tuberculosis between countries, ranging
in 1995 from 3 per 100 000 in Malta to 102/100 000 in Romania. Equally large differences between countries were observed for the proportions
of cases who had been born abroad. The establishment of surveillance for Europe as a whole is likely to strengthen national tuberculosis reporting
systems and enable multidrug resistance and the relative effectiveness of control programmes to be monitored closely. When standardised case
specific data are shared routinely more sophisticated analyses will be possible, which should enable prevention policies to be selected that will
hasten the elimination of “the captain of all these men of death”.
Rumours, myths, and inappropriate public health responses thrive on poor quality data. Once clinical, laboratory, demographic, and relevant
risk factor data on each affected person become available, patterns may start to emerge about which hypotheses can be generated and tested.
Whether managing a local outbreak or the international surveillance of an important infection, the “line listings” of data items about individual cases
are an indispensable scientific tool. Information obtained by collating tables that summarise national data is never as rewarding as that derived
through assembling relevant data on each case in a large though simple database. ■
S
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• La tuberculose en Europe : un autre pas vers une surveillance internationale
Tuberculosis in Europe: another step forward for international surveillance
Eurosynthèses / Euroroundups • Surveillance de la tuberculose dans la Région Europe de l’OMS en 1995 : résultats de l’étude de faisabilité
Surveillance of tuberculosis in the WHO European Region in 1995: results of the feasibility study.
Editorial
• Surveillance européenne de la légionellose associée au voyage, 1996
European surveillance of travel associated legionnaires’ disease, 1996.
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
Contacts / Contacts
“Ni la Commission
Européenne,
ni aucune personne
agissant en son nom
n’est responsable de
l’usage qui pourrait
être fait des
informations ci-après.”
“Neither the European
Commission nor
any person acting
on behalf of the
Commission is
responsible for the
use which might be
made of the following
information.”
EUROSYNTHÈSE
EUROROUNDUP
Surveillance de la tuberculose
dans la Région Europe de l’OMS en 1995 :
résultats de l’étude de faisabilité
Surveillance of tuberculosis
in the WHO European Region in 1995:
results of the feasibility study.
A. Perrocheau 1, V. Schwoebel1, J. Veen 2, et les coordinateurs nationaux pour la surveillance de la tuberculose dans 46
pays 3 de la région Europe de l’OMS.
1
Centre Européen pour la Surveillance Epidémiologique du Sida, Saint-Maurice, France.
2
Royal Netherlands Tuberculosis Association, La Haye, Pays-Bas.
3
Albanie, Allemagne, Arménie, Autriche, Azerbaïdjan, Bélarus, Belgique, Bosnie-Herzégovine, Bulgarie, Danemark,
Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Islande, Irlande, Israël, Italie, Kazakhstan, Kirghizistan, Lettonie,
Lituanie, Luxembourg, Ex- République Yougoslave de Macédoine, Malte, Moldova, Monaco, Norvège, Ouzbékistan, PaysBas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume Uni, Fédération de Russie, Saint-Marin, Slovaquie,
Slovénie, Suède, Suisse, Turquie, Turkménistan, Yougoslavie.
A. Perrocheau 1, V. Schwoebel 1, J. Veen 2, and the national co-ordinators for tuberculosis surveillance in 46 countries3
of the WHO European Region.
1
European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, Saint-Maurice, France.
2
Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague, The Netherlands.
3
Albania, Armenia, Austria, Azerbaijan, Belarus, Belgium, Bosnia-Herzegovina, Bulgaria, Czech Republic,
Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Luxembourg, F.Y.R. (Former Yugoslavian Republic) of Macedonia, Malta, Moldova,
Monaco, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Russian Federation, San Marino, Slovakia, Slovenia,
Spain, Sweden, Switzerland, Turkey, Turkmenistan, United Kingdom, Uzbekistan, Yugoslavia.
Introduction
Introduction
L’évaluation des modifications épidémiologiques de la tuberculose (TB) en Europe est
limitée par les différences de définitions et de qualité des systèmes de surveillance existant
entre les pays (1,2). En 1996, afin de standardiser la surveillance de la TB dans les pays
européens, des recommandations de consensus comprenant une définition de cas commune et un ensemble minimum de variables ont été élaborées par un groupe de travail
mis en place par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Union Internationale Contre la
Tuberculose et les Maladies Respiratoires et approuvées par 37 représentants nationaux
(3,4). Le projet EuroTB, basé sur ces recommandations, a débuté en octobre 1996 par
une étude pilote d’une année. Les objectifs étaient d’évaluer la volonté des pays de participer à un système de surveillance européen, de recueillir des informations sur les cas de
TB déclarés en 1995, de déterminer la cohérence entre les informations recueillies et celles
recommandées et de fournir des données de base pour l’évaluation future de l’impact de ces
recommandations. Cet article présente les informations recueillies pendant l’étude pilote.
Efforts to assess the changing epidemiology of tuberculosis (TB) in Europe have
been limited by differences in definitions and in the quality of tuberculosis surveillance
systems between countries (1,2). In order to standardise the surveillance of TB
among European countries, consensus recommendations, including a common
case definition and a minimum set of variables, were prepared in 1996 by a working
group set up by the World Health Organization (WHO) and the International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease and approved by 37 country representatives
(3,4). Based on these recommendations, the EuroTB project started in October
1996 with a one year pilot study. The objectives were: to assess the willingness of
countries to take part in a European surveillance system, to collect information
about TB cases notified in 1995, to assess the consistency between the information
collected and that recommended, and to provide baseline data for future evaluation
of the impact of the recommendations. We present here the information collected
during the pilot study.
Méthodes
Dans l’ensemble des 50 pays de la Région Europe de l’OMS, les autorités de santé
publique ont été contactées et il leur a été demandé de désigner un correspondant national.
La définition de consensus européenne pour la déclaration d’un cas de TB a été utilisée (3,4). Dans les pays où de nombreux laboratoires sont capables d’identifier la mycobactérie du complexe tuberculosis, un cas certain était défini comme un cas prouvé par
la culture ; dans les autres pays, un patient pour qui le frottis d’expectoration était positif
aux bacilles acido-alcoolo résistants était également considéré comme un cas certain.
Les cas incidents certains mais aussi les non certains (symptômes ou signes cliniques
ou radiologiques compatibles avec la TB et décision du clinicien de traiter avec un traitement anti-tuberculeux complet) déclarés en 1995 devaient être inclus.
Les données demandées pour chaque cas (3,4) étaient : l’année de déclaration ; le
pays de déclaration ; l’âge ; le sexe ; l’origine géographique selon le lieu de naissance ;
le statut du cas, soit nouveau cas (chez un patient n’ayant jamais eu d’antécédents de TB)
soit récidive, suivant la définition nationale ; la localisation de la maladie (pulmonaire, si le
parenchyme pulmonaire et/ou l’arbre trachéo-bronchique sont impliqués, extra-pulmonaire,
ou les deux) ; la confirmation bactériologique par culture ; les résultats du frottis d’un produit d’expectoration spontanée (présence de bacilles acido-alcoolo résistants).
Des données individuelles anonymes et informatisées ont été demandées. Aux pays
ne pouvant pas les fournir, il a été demandé de remplir des tableaux standard. Dans le
cas où les informations recueillies dans les pays en 1995 ne correspondaient pas au format et aux définitions des recommandations de consensus, les classifications suivantes
ont également été acceptées : l’origine géographique du patient définie par sa nationalité ;
la localisation de la maladie définie comme respiratoire, extra-respiratoire ou les deux (la
TB respiratoire comprend la TB pulmonaire et/ou pleurale et/ou ganglionnaire intrathoracique) ; la confirmation bactériologique basée sur la culture et/ou les résultats du frottis
d’expectoration. Les taux de déclaration des cas incidents de TB (appelés ci-dessous incidences) en 1995 ont été calculés pour 100 000 habitants à l’aide des données démographiques des Nations Unies.
Résultats
1. Faisabilité
Un correspondant national a été identifié pour 49 des 50 pays. Quarante-huit pays ont
envoyé des données sur les cas de TB déclarés en 1995 : 19 pays ont fourni des données individuelles informatisées, 22 pays des données agrégées, cinq n’ont fourni qu’un
nombre total de cas sans autre description et deux ont envoyé des informations trop
incomplètes pour être utilisées. Quarante-six pays ont fourni le nombre total de cas de TB
déclarés en 1995 et 41 pays les caractéristiques détaillées de ces cas.
Quarante-trois des 46 pays ont déclaré tous les nouveaux cas et les récidives, deux
pays (Grèce et Kazakhstan) uniquement les nouveaux cas et un pays (Espagne) uniquement les nouveaux cas de tuberculose respiratoire. Quinze pays n’ont pas déclaré les cas
chez les personnes de nationalité étrangère, et deux d’entre eux ont également exclu les
cas chez les prisonniers et les militaires.
Pour les 41 pays qui ont fourni des informations détaillées sur les cas déclarés, les
données disponibles sont indiquées dans le tableau 1. Parmi ces pays, sept n’ont décrit
Methods
Health authorities in all 50 countries of the WHO European Region were contacted
and asked to appoint one national correspondent.
The European consensus definition of a notifiable case of TB was used (3,4). In
countries where laboratories capable of identification of M. tuberculosis complex
are widely available, a definite case was defined as a culture confirmed case; in
other countries, a patient from whom a sputum smear was positive for acid fast
bacilli (AFB) was also considered a definite case. Both definite and other than
definite (clinical or radiological signs or symptoms compatible with TB and a clinician’s
decision to treat with a full course of antituberculous treatment) incident cases notified
in 1995 were reportable.
Data requested on each case (3,4) were: year of report, country of report, age,
sex, geographic origin according to place of birth, status of the case as new (a
patient never previously diagnosed with TB) or recurrent following the national
definition, site of disease (pulmonary - involving the lung parenchyma and/or the
tracheobronchial tree, extra-pulmonary or both), bacteriological confirmation by culture,
and the results of smear examination for AFB on spontaneously produced sputum.
Individual anonymous computerised data were requested. Countries that could
not do so were asked to complete standard tables. Given that information collected
in the countries in 1995 would probably not always fit the format and definitions of
the consensus recommendations, the following alternative classifications were
accepted: patient’s geographic origin defined according to citizenship; site of disease
defined as respiratory, extra-respiratory, or both (respiratory TB includes pulmonary
TB and/or pleural TB and/or intra-thoracic lymphatic TB); and bacteriological
confirmation based on culture and/or sputum smear results. Notification rates of
incident TB cases (further referred to as incidences) in 1995 were calculated per
100 000 population, based on United Nations demographic data.
Results
1. Feasibility
A national correspondent was identified in 49 of the 50 countries. Forty-eight
countries sent data on TB cases notified in 1995: 19 countries provided individual
computerised data, 22 provided aggregate data, five provided only a total number
of cases without further description, and two sent information too incomplete to
be included. Forty-six countries supplied total numbers of TB cases notified in 1995
and 41 provided detailed characteristics of the cases.
Forty-three of the 46 countries reported all new and recurrent cases, two (Greece
and Kazakhstan) reported new cases only, and one (Spain) reported only new
respiratory cases. Fifteen countries did not report TB cases in foreign citizens, and
two of these also excluded cases among prisoners and military personnel.
Table 1 shows the data on notified cases supplied by the 41 countries that provided
detailed information. Among these 41 countries, seven described only the new (and
not the recurrent) cases: cases notified in these countries were not included in the
analysis of disease characteristics.
que les nouveaux cas (et non les récidives) : leurs cas n’ont pas été inclus dans l’analyse
des caractéristiques de la maladie.
Pour les 19 pays qui ont fourni des données individuelles informatisées, les proportions de valeurs manquantes pour chaque variable étaient les suivantes :
• 0% à 1% pour l’âge et le sexe,
• 0% à 10% pour l’origine géographique,
• 0% à 86% pour le statut du cas, nouveau cas ou récidive (les données des deux pays
ayant plus de 30% de valeurs manquantes n’ont pas été analysées),
• 0% à 3% pour la localisation principale de la maladie,
• 70% à 99% pour la localisation secondaire de la maladie, ceci pouvant refléter l’absence
de localisation secondaire aussi bien qu’une information incomplète,
• 0% à 50% pour les résultats de la culture,
• 0% à 72% pour les résultats du frottis d’expectoration.
2. Les cas de tuberculose déclarés en 1995
En 1995, 276 811 cas de TB ont été déclarés dans 46 pays européens. Le nombre
de cas déclarés par pays variait de 1 cas à Monaco à 96 828 cas dans la Fédération de
Russie. L’incidence globale était de 34,6 cas pour 100 000 habitants. Les incidences
nationales étaient très variables : de 2,7 pour 100 000 à Malte à 101,9 pour 100 000
en Roumanie (figure 1). L’incidence (pour 100 000) était inférieure à 20 dans 22 pays
(groupe 1) et supérieure ou égale à 20 dans 24 pays (groupe 2) (figure 1).
Dans les 32 pays qui ont fourni l’âge pour l’ensemble des cas (nouveaux cas et récidives) (n = 107 096), 4% des cas concernaient des enfants de moins de 15 ans, 77%
des adolescents et des adultes de moins de 65 ans, et 19% des personnes âgées de 65
ans ou plus. Le ratio homme/femme global était de 1,8.
Les incidences spécifiques par âge et par sexe (figure 2) montrent :
• dans le groupe 1 (incidence < 20/100 000), une augmentation progressive avec l’âge,
les taux les plus élevés étant observés dans le groupe des plus âgés ; les taux étaient
identiques pour les hommes et les femmes jusqu’au groupe d’âge des 15 - 24 ans, au delà
duquel les incidences devenaient deux fois plus élevées chez les hommes que chez les femmes.
• dans le groupe 2 (incidence ≥ 20/100 000), les taux étaient bas chez les enfants ; chez
les hommes, l’incidence atteignait un pic pour le groupe des 45-54 ans ; chez les femmes,
l’incidence présentait une distribution bimodale, avec les valeurs les plus élevées pour le
groupe des 25-34 ans et le groupe des 65 ans et plus. L’écart des taux selon le sexe
était très grand pour les plus de 34 ans. ➤
Among the 19 countries that provided individual computerised data, the following
proportions of values for each variable reported were missing:
• 0% to 1% for age and sex,
• 0% to 10% for geographic origin,
• 0% to 86% for new/recurrent status (data from the two countries with more than
30% of missing values were not analysed),
• 0% to 3% for the major site of the disease,
• 70% to 99% for the minor site of disease; this could reflect the absence of minor
site or incomplete information,
• 0% to 50% for culture results,
• 0% to 72% for sputum smear results.
2. TB cases notified in 1995
In 1995, 276 811 cases of TB were notified in 46 European countries. The number
of cases reported by country varied from one case in Monaco to 96 828 cases in the
Russian Federation. The overall incidence was 34.6 cases per 100 000 population.
National incidences varied greatly, from 2.7/100 000 population in Malta to
101.9/100 000 in Romania (figure 1). The incidence (per 100 000) was lower than
20 in 22 countries (group 1) and 20 or over in 24 countries (group 2) (figure 1).
In 32 countries that reported the age of all new and recurrent cases (n = 107 096),
4% were children under 15 years of age, 77% adolescents and adults up to 64 years
old, and 19% people aged 65 years or over. The overall male to female ratio was 1.8.
Age and sex specific incidences (figure 2) show:
• in group 1 (incidence <20/100 000), a steady increase with age with highest
rates in the oldest age group; rates were similar in males and females until the age
of 15 to 24 years, after which the incidence in males became twice as high as in
females.
• in group 2 (incidence ≥ 20/100 000), low rates in children; for males the incidence
peaked at 45 to 54 years of age; for females, the incidence had a bimodal distribution
with highest values at 25 to 34 years and 65 years and over. Sex specific rates
differed widely from 35 years of age upwards.
Information about geographic origin was available for all cases in 21 central
and western European countries (table 2). Six countries (all in western Europe) notified
at least half of the cases as “foreigners” while four countries notified a maximum
of 1% (all in central Europe). ➤
Tableau 1 / Table 1
Données disponibles pour les 41 pays * qui ont fourni des informations détaillées sur les cas de tuberculose, Région Europe de l’OMS, 1995
Data available from 41 countries* that reported detailed information about tuberculosis cases, WHO European Region, 1995.
Données / Data
Age
Sexe / Sex
Origine géographique /
Geographic origin
Statut : nouveau ou récidive
Status: new or recurrent
Localisation de la maladie /
Site of disease
Confirmation bactériologique /
Bacteriological confirmation
Frottis d’expectoration /
Sputum smear
TOTAL
Type
- en années / in years
- 8 groupes d’âge recommandés / 8 recommended age groups
- autres groupes d’âge / other age groups
- non disponible / not available
- disponible / available
- non disponible / not available
- pays de naissance / country of birth
- né à l’étranger ou natif du pays / foreign-born or native
- nationalité / country of citizenship
- nationalité étrangère ou nationalité du pays / foreign or national citizen
- non disponible / not available
- disponible / available
- non disponible / not available
- localisation principale + secondaire / major + minor site
- localisation principale uniquement / major site only
- pulmonaire ou extra-pulmonaire ou les deux / pulmonary or extra-pulmonary or both
- pulmonaire ou extra-pulmonaire / pulmonary or extra-pulmonary
- respiratoire ou extra-respiratoire ou les deux / respiratory or extra-respiratory or both
- respiratoire ou extra-respiratoire / respiratory or extra-respiratory
- non disponible / not available
- confirmation par culture / culture confirmation
- confirmation par culture et/ou frottis d’expectoration /
culture and/or sputum smear confirmation
- non disponible / not available
- disponible / available
- non disponible / not available
Nombre de pays / Number of countries
19
14
7
1
40
1
8
2
6
5
20
34
7
10
3
3
7
1
15
2
9
25
7
27
14
41
(%)
(46)
(34)
(17)
(3)
(98)
(2)
(19)
(5)
(15)
(12)
(49)
(83)
(17)
(24)
(7)
(7)
(17)
(3)
(37)
(5)
(22)
(61)
(17)
(66)
(34)
(100)
* Albanie, Arménie, Autriche, Azerbaïdjan, Bélarus, Belgique, Bosnie-Herzégovine, République Tchèque, Danemark, Estonie, Finlande, France, Allemagne, Grèce, Hongrie, Islande,
Israël, Italie, Kirghizistan, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Ex- République Yougoslave de Macédoine, Malte, Moldova, Pays-Bas, Norvège, Pologne, Portugal, Roumanie, Fédération
de Russie, Saint-Marin, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse, Turquie, Turkménistan, Royaume-Uni, Ouzbékistan, Yougoslavie.
* Albania, Armenia, Austria, Azerbaijan, Belarus, Belgium, Bosnia-Herzegovina, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Israel, Italy,
Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Former Yougoslav Republic of Macedonia, Malta, Moldova, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Russian Federation, San
Marino, Slovakia, Slovenia, Sweden, Switzerland, Turkey, Turkmenistan, United Kingdom, Uzbekistan, Yugoslavia.
➤ Les informations sur l’origine géographique étaient disponibles pour tous les cas
dans 21 pays d’Europe centrale et occidentale (tableau 2). Dans six pays (tous en Europe
de l’ouest) au moins la moitié des cas ont été déclarés chez des “étrangers” alors que
cette proportion était de 1% au maximum dans quatre pays (tous en Europe centrale).
Dans les 34 pays qui ont déclaré le statut du cas, nouveau cas ou récidive, 10% des
cas étaient des récidives (23 348 / 226 785), avec de légères variations entre les pays.
Trente-deux pays ont fourni la localisation de la maladie pour tous les cas (n = 135 743).
Dans 22 pays, 80% des cas avaient une TB pulmonaire (seule ou associée à une localisation extra-pulmonaire). Dans 10 autres pays, 90% des cas avaient une TB respiratoire
(seule ou associée à une localisation extra-respiratoire). Dans les 24 pays ayant fourni les
résultats du frottis d’expectoration, 37% de l’ensemble des cas avaient un frottis positif.
Dans les neuf pays où la confirmation bactériologique était basée sur la culture, 55%
(11 527 / 20 776) des cas étaient confirmés. Dans les 18 pays utilisant indifféremment
la culture ou le frottis d’expectoration pour confirmer les cas, 52% (31 487 / 60 988)
des cas étaient confirmés. Parmi ces 18 pays, 12 (avec au total 59% de cas confirmés)
ont fourni les résultats séparés des deux examens : 43% avaient une culture positive,
13% avaient un frottis d’expectoration positif et des résultats de culture inconnus, et 3%
avaient un frottis d’expectoration positif et une culture négative.
➤ In the 34 countries that reported new or recurrent status, 10% of the cases
were recurrent (23 348/226 785), with small variations between countries.
Thirty-two countries reported the site of the disease for all cases (n = 135 743).
In 22 countries, 80% of the cases were reported with pulmonary TB (alone or
associated with an extra-pulmonary site). In 10 other countries, 90% of the cases
were reported with respiratory TB (alone or associated with an extra-respiratory
site). In the 24 countries that reported sputum smear results, 37% of all cases
were smear positive.
In the nine countries where bacteriological confirmation was based on culture,
55% (11 527/20 776) of the cases were confirmed. In the 18 countries that used
either culture or sputum smear results to confirm cases, 52% (31 487/60 988)
of cases were confirmed. Among these 18 countries, 12 reported separate results
for both examinations and reported 59% of confirmed cases: 43% had positive
culture, 13% had positive sputum smear and unknown culture results, and 3% had
positive sputum smear and negative culture.
Discussion
The response was excellent: 49 countries collaborated and data on TB cases
notified in 1995 could be collected in 46 countries. These data were collected
before the consensus recommendations were implemented.
Differences in case definitions and in the populations covered by the reporting
were observed between countries. Several countries reported only new (and not
recurrent) cases. Furthermore, differences in criteria used to notify cases as recurrent
might bias comparisons between countries of both incidences and proportions of
recurrent cases. Several central and eastern countries mentioned that foreign citizens
Discussion
La participation a été excellente : 49 pays ont collaboré et 46 pays ont pu fournir des
données sur les cas de TB déclarés en 1995. Ces données ont été recueillies avant l’application des recommandations de consensus.
On a observé, entre pays, des différences de définition de cas et de populations concernées par la déclaration. Plusieurs pays n’ont déclaré que les nouveaux cas (et non les
Figure 1
Incidences de la tuberculose, Région Europe de l’OMS, 1995
Incidences of tuberculosis, WHO European Region, 1995
4,5
6,4
13
5,4
Incidence TB/100 000
TB incidence/100 000
39,7
60,3
8,6
Non disponible / Not available
< 20
12,9
63,8
50,2
10,4
10,6
20 et plus / 20 and over
13,6 7,9
14,7
56,8
65,9
22,1
2,7
3,1
8
Malte / Malta
Monaco
San Marino
15
41,6
18
28,7
17,4 42,9
62,1
11,5
27
101,9
9,1
61,6 38,4
37
19,3 36,3
9
récidives). Par ailleurs, les différences de critères utilisés pour déclarer un cas comme
récidive ont pu biaiser les comparaisons par pays des taux d’incidence et des proportions
de récidive. Plusieurs pays d’Europe centrale et orientale ont mentionné que les personnes de
nationalité étrangère n’étaient pas incluses dans leurs déclarations, et certains que les
prisonniers et les militaires n’étaient déclarés que dans des registres spécifiques. Le fait de
ne pas inclure les prisonniers dans la déclaration a pu introduire un biais majeur dans les taux
d’incidence de certains pays (5). Les groupes de population vulnérables telles que personnes sans domicile fixe, immigrés en situation irrégulière et réfugiés ont pu être exclus
des déclarations dans certains pays. Le fait que dans plusieurs pays l’incidence chez les
enfants apparaissait relativement basse alors qu’elle était élevée globalement suggère
une sous-déclaration des cas chez les enfants. L’évaluation de la sous-déclaration selon
les pays n’a toutefois pas été faite dans le cadre de cette étude pilote et il est possible
que ce problème soit important dans certains pays de l’Europe de l’ouest.
Bien que les taux d’incidence soient très variables en Europe, on a pu observer certaines tendances géographiques. La plupart des pays à basse incidence (groupe 1
< 20/100 000) étaient situés en Europe de l’ouest et la plupart des pays à incidence élevée (groupe 2 ≥ 20/100 000) en Europe centrale et de l’est. Les incidences par âge et
64,8
43,2
23,2 43,7
37,2
71,2
49
7,1
were not included in reports, and some that prisoners and military personnel were
notified in specific TB registers only. Not reporting TB in prisoners may introduce
a major bias in incidences in some countries (5). Vulnerable population groups such
as homeless people, illegal immigrants, and refugees might also not be reported
in some countries. The relatively low incidence among children in several countries
where the overall incidence is high suggests that differential underreporting may
have occurred among children. The issue of underreporting in individual countries was
not assessed during the pilot study, however, and may be substantial in some western
European countries.
Although notification rates varied widely across Europe, some geographical trends
were apparent. Almost all countries with lower incidences (group 1 <20/100 000)
were located in western Europe and almost all countries with higher incidences
(≥ 20/100 000) in central and eastern Europe. Age and sex specific incidences in
the two groups of countries were consistent with epidemiological patterns typical
of countries with low and high TB incidence. For the reasons discussed above,
however, countries should be compared with extreme caution.
The availability of detailed information varied by country and was excellent
Conclusion
Figure 2
Incidences de la tuberculose selon l’âge et le sexe, stratifiées par
pays à incidence < 20/100 000 (groupe 1) et > 20/100 000 (groupe 2),
Région Europe de l’OMS, 1995
Incidences of tuberculosis by age and sex, stratified by countries
with incidences < 20/100 000 (group 1) and > 20/100 000 (group 2),
WHO European Region, 1995
Cas pour 100 000 habitants / Cases per 100 000 population
sexe dans les deux groupes de pays étaient
cohérentes avec les profils épidémiologiques
typiques de la TB dans les pays à haute et
faible incidence. Pour les raisons discutées
plus haut, on ne peut cependant comparer
les pays qu’avec une grande prudence.
La disponibilité des informations
détaillées était variable selon les pays. L’âge,
le sexe et la localisation de la maladie étaient
dans l’ensemble très bien renseignés. La
variable la moins documentée était l’origine
géographique du patient et les comparaisons étaient compliquées par les différences
de définition d’un “étranger”. Les grandes
différences de proportions de cas chez les
“étrangers” reflètent les flux migratoires
passés et présents et la prévalence de la
TB dans les pays d’origine des migrants.
Les méthodes utilisées pour la confirmation des cas - culture seule ou culture et/ou
frottis d’expectoration - variaient entre les
pays et ne dépendaient pas nécessairement
de la possibilité de réaliser des cultures en
routine. Certains pays européens doivent
encore avoir recours au seul frottis d’expectoration pour confirmer les cas.
Cependant, il est surprenant de constater
que seuls trois pays de l’Union Européenne
requièrent la confirmation par culture
comme préconisée dans les recommandations. Les proportions de cas confirmés
étaient faibles, quelle que soit la définition
utilisée, et variaient considérablement entre
les pays. La proportion des cas de TB pulmonaire avec frottis d’expectoration positif
était également faible. Dans les pays ayant
fourni des données individuelles, les informations sur le statut bactériologique étaient
très incomplètes. Certains pays semblent
ne pas assurer le suivi des résultats bactériologiques.
150
Hommes, groupe 2
Male, group 2
100
Femmes, groupe 2
Female, group 2
Hommes, groupe 1
Male, group 1
Femmes, groupe 1
Female, group 1
50
0
0
5
15
25
35
45
55
65
65 + Années / Years
Groupe 1 / Group 1 : Autriche, Belgique, République Tchèque, Danemark, Finlande, France, Allemagne, Islande, Israël, Italie, Luxembourg,
Malte, Pays-Bas, Norvège, Saint-Marin, Suède, Suisse, Royaume-Uni / Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Finland, France, Germany,
Iceland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, San Marino, Sweden, Switzerland, United Kingdom
Groupe 2 / Group 2 : Arménie, Bosnie-Herzégovine, Estonie, Lettonie, Lituanie, E. R. Y. de Macédoine, Moldova, Pologne, Portugal,
Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Yougoslavie / Armenia, Bosnia-Herzegovina, Estonia, Latvia, Lithuania, F. Y. R. of Macedonia, Moldova,
Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia, Yugoslavia
Tableau 2 / Table 2
Cas de tuberculose par origine géographique, pays de naissance ou nationalité,
dans 21 pays, 1995
Tuberculosis cases by geographic origin, country of birth or citizenship,
in 21 countries, 1995.
Pays / Country
Rép. Tchèque / Czech Rep.
Danemark / Denmark
Finlande / Finland
Islande / Iceland
Luxembourg
Malte / Malta
Norvège / Norway
Saint-Marin / San Marino
Slovénie / Slovenia
Suède / Sweden
Natif / Native
n
1834
190
611
11
15
6
139
1
401
249
Nationalité du pays /
National
n
1037
919
5402
8666
4309
371
4580
613
23 265
1533
389
Né à l’étranger /
Total*
Foreign born
n
%
17
(1)
1851
246
(55)
448
30
(5)
662
1
(8)
12
16
(50)
32
4
(40)
10
97
(41)
236
1
(50)
2
111
(21)
525
315
(56)
564
Nationalité étrangère /
Foreign citizen
n
%
332
(24)
1383
454
(33)
1380
2417
(28)
8723
3532
(29)
12 198
30
(1)
4339
27
(7)
398
525
(10)
5225
997
(62)
1619
6
(0)
23 271
4
(0)
1537
441
(53)
830
for age, sex, and site of the disease.
The factor least documented was the
geographic origin of the patient, and
comparisons were complicated by differences in the definition of “foreign”. The
large variations observed in the proportions
of cases among “foreigners” reflect past
and current immigration patterns as well
as the prevalence of TB in the countries
of origin of the migrants.
The methods by which cases were
confirmed - by culture alone or culture
and/or sputum smear - varied between
countries and did not necessarily depend
only on the availability of routine culture.
Some European countries still rely fully
on sputum smear examinations to
confirm cases, but it was surprising that
only three countries of the European
Union required culture confirmation as
recommended. The proportions of cases
confirmed, whatever definition was used,
were low and varied widely between
countries. The proportions of pulmonary
cases with positive sputum smear
were also low. In countries that reported
individual results, data on bacteriological
status were very incomplete. Some
countries may not follow up bacteriological results.
Conclusion
Participation of almost all European
countries in the pilot study shows that
surveillance of TB in Europe is possible.
Disparities in definitions and in availability
and completeness of information reflect
pre-existing differences in reporting
systems and emphasise the need for
further standardisation. During its second
year, the EuroTB project will establish
a routine system for the surveillance
of TB case notifications and study the
feasibility of a system of surveillance for
antituberculosis drug resistance. EuroTB
aims to promote the implementation of
the consensus recommendations by
collecting annual data. Changes in TB
reporting systems across Europe will
be monitored using the information
presented here as a baseline.
La participation de la plupart des pays
européens à l’étude pilote montre que la
surveillance de la tuberculose en Europe
Autriche / Austria
est possible. Les disparités de définitions,
Belgique / Belgium
de disponibilité et d’exhausitivité des inforFrance
mations reflètent les différences pré-exisAllemagne / Germany
tantes de systèmes de déclaration entre les
Hongrie / Hungary
pays et soulignent le besoin de standardiIsraël / Israel
sation. Durant sa deuxième année, le projet
Italie / Italy
Note: EuroTB is supported by the
EuroTB mettra en place un système de rouPays-Bas / Netherlands
Directorate General V of the Commission of
tine pour la surveillance des déclarations
Roumanie / Romania
the European Communities.
Slovaquie / Slovakia
de cas de TB et étudiera la faisabilité d’un
Detailed results and a list of co-authors
Suisse / Switzerland
can be found in: Surveillance of TB in Europe.
système de surveillance de la résistance
Report on the feasibility study (1996-1997).
aux traitements antituberculeux. EuroTB vise * Les totaux comprenaient 1101 cas dont l’origine géographique était inconnue /
TB cases notified in 1995, October 1997.
à promouvoir l’application des recomman- *Totals included 1101 cases with unknown geographic origin.
This report is available upon request from
dations de consensus par un recueil annuel
CESES, Hôpital National de Saint Maurice,
14
rue
du
Val
d’Osne,
94410
Saint
Maurice,
France
and on the website:
de données. Les changements dans les systèmes de déclaration de la TB en Europe
http://www.b3e. jussieu.fr/ceses/eurotb. ■
seront étudiés en utilisant comme données de base les informations présentées ici.
Note : EuroTB est financé par la Direction Générale V de la Commission des Communautés
Européennes.
On trouvera les résultats détaillés et la liste des co-auteurs dans : Surveillance de la tuberculose
en Europe. Rapport de l’étude de faisabilité (1996-1997). Les cas de tuberculose déclarés en
1995, octobre 1997. Ce rapport est disponible sur demande au CESES, Hôpital National de Saint
Maurice, 14 rue du Val d’Osne, 94410 Saint Maurice, France et sur le site web :
http://www.b3e.jussieu.fr/ceses/eurotb. ■
References
1. Raviglione M, Sudre P, Rieder HL, Spinaci S, Kochi A. Secular trends of tuberculosis in Western Europe. Bull World Health Organ 1993; 71: 297-306.
2. Raviglione MC, Rieder HL, Styblo K, Khomenko AG, Esteves K, Kochi A. Tuberculosis trends in Eastern Europe and the former USSR. Tubercle Lung Dis 1994; 75: 400-16.
3. Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssbohm M, Migliori GB, Schwoebel V, et al. Surveillance of tuberculosis in Europe. Recommendations of a Working Group of the World Health Organization (WHO) and the
European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) for uniform reporting on tuberculosis cases. Eur Resp J 1996; 9: 1097-1104.
4. Schwoebel V, Rieder HL, Watson J, Raviglione M for the working group for uniform reporting on TB cases in Europe. Surveillance of TB in Europe. Eurosurveillance 1996; 1: 5-8.
5. Wares DF, Clowes CI. Tuberculosis in Russia. Lancet 1997; 350: 957.
EUROSYNTHÈSE
EUROROUNDUP
Surveillance européenne de la légionellose
associée au voyage en 1996
European surveillance of travel associated
legionnaires’ disease 1996
C.R. Lane 1, C.A. Joseph 1 , C.L.R. Bartlett 1 au nom du groupe EWGLI (European Working Group for Legionella Infections)
1
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC), Londres, Angleterre.
CR Lane1, CA Joseph 1 , CLR Bartlett 1 on behalf of the European Working Group for Legionella Infections
1
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC), London, England.
L
e Programme Européen de
Surveillance de la Légionellose
Associée au Voyage a été créé en 1987
pour identifier les cas groupés et les épidémies de cette maladie (1). Vingt-neuf
centres collaborateurs dans 25 pays participent à la déclaration des cas selon un
format standardisé. Le programme a reçu
le soutien de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) et il est financé depuis 1993
par la Direction Générale V (DGV) de la
Commission Européenne (CE). Il est coordonné par le Public Health Laboratory
Service (PHLS) Communicable Disease
Surveillance Centre (CDSC) à Londres.
centres ayant déclaré des cas, cette augmentation peut être le reflet d’une amélioration de la surveillance et d’un
accroissement des enquêtes. Soixantetreize pour cent des cas étaient des
hommes et 34% d’entre eux étaient âgés
de 55 à 64 ans.
La qualité des informations disponibles
sur l’issue de la maladie était meilleure que
les années précédentes (figure 2). L’issue
était inconnue pour seulement 12% des
204 cas déclarés, contre 20% en 1995,
bien que quelques cas restent dans la caté-
Résultats et discussion
En 1996, 204 cas de légionellose associée au voyage ont été déclarés, ce qui
confirme la tendance à la hausse observée
depuis 1987 (figure 1). Ce total représente
une augmentation de 20% par rapport à
1995 (170 cas) et de 33% par rapport à
1994 (153 cas). Le même nombre de
he European Surveillance
Scheme for Travel Associated
Legionnaires’ Disease was established
in 1987 to identify clusters and outbreaks of cases of the disease (1).
Twenty-nine collaborating centres in 25
countries contribute case reports in a
standard format. The scheme has
received administrative support from the
World Health Organization (WHO) and
has been funded by the European
Commission (EC) Directorate General V
(DGV) since 1993. It is coordinated by
Figure 1
Surveillance européenne de la légionellose associée au voyage.
Cas rapportés à EWGLI, 1987-1996.
European surveillance of travel associated legionnaires’ disease.
Cases reported to EWGLI, 1987-1996.
Historique et méthodes
250
Nombre de cas / Number of cases
Un cas de légionellose est défini comme
un patient présentant une infection aiguë
des voies respiratoires basses avec des
signes de pneumonie et/ou des caractéristiques radiologiques et une confirmation
microbiologique d’une infection à Legionella
(2). Un cas est considéré comme associé
au voyage si le patient a passé une ou
plusieurs nuits hors de chez lui pendant les
dix jours précédant la survenue de la maladie, que ce soit à l’étranger ou dans le pays
où il vit habituellement. Les cas de légionellose associée au voyage, déclarés au
CDSC par fax ou par e-mail à partir de leur
pays de résidence, sont enregistrés dans
une base de données dans laquelle on
recherche ensuite si d’autres cas ont été
déclarés comme ayant séjourné dans le
même établissement. Le collaborateur ou
le Ministère de la Santé du pays de l’origine
présumée de l’infection est informé immédiatement des cas isolés qui ont séjourné
dans un établissement n’ayant jamais été
associé à un autre cas. Tous les collaborateurs, l’OMS et le Ministère de la Santé
du pays présumé de l’infection sont informés des cas groupés et des cas liés. On
définit un foyer de cas groupés par deux
cas ou plus associés au même établissement et dont la maladie est survenue dans
un intervalle de moins de six mois ; les cas
liés sont ceux ayant séjourné dans le même
établissement mais dont la maladie est
survenue dans un intervalle de plus de six
mois. Une copie de la base de données
européenne est mise à jour et envoyée
chaque mois sur disquette à tous les collaborateurs.
T
200
150
100
50
0
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
Année de survenue / Year of onset
gorie “encore malade” longtemps après la
survenue de leur maladie. Pour les cas
déclarés “encore malades” une année après
la déclaration initiale, on note l’issue comme
“inconnue”. Huit pour cent des cas étaient
enregistrés comme décédés, 21% encore
malades et 59% guéris.
Quatre méthodes principales sont utilisées pour le diagnostic de la légionellose
et de nombreux cas sont diagnostiqués à
l’aide de plusieurs méthodes. Les méthodes
les plus utilisées en 1996 sont la détection
de l’antigène Legionella pneumophila de
sérogroupe 1 dans les urines (36%) et la
mise en évidence d’une séroconversion
(augmentation d’un facteur 4 du titre d’anticorps ; 33%). Seize pour cent des diagnostics ont été faits par culture et 15%
par l’identification d’un titre unique d’anticorps élevé. L’utilisation croissante de la
méthode de détection de l’antigène dans
les urines depuis 1989 a conduit à une
détection et à une déclaration des cas plus
précoces, ce qui a permis au programme
d’enquêter et de contrôler plus rapidement
les sources de l’infection suspectées.
Les pays d’Europe du nord ont rapporté
la plupart des cas : l’Angleterre et le Pays
de Galles 44% des cas , le Danemark 11%,
1994
1995
1996
the Public Health Laboratory Service
(PHLS) Communicable Disease
Surveillance Centre (CDSC) in London.
Background and Methods
A case of legionnaires’ disease is
defined as a patient who presents with
an acute lower respiratory tract infection
with focal signs of pneumonia and/or
radiological features, and microbiological
evidence of legionella infection (2). A
case is said to be travel associated if
the patient has spent one or more nights
away from home during the ten days
before becoming ill, either abroad or in
the country where the patient normally
lives. Cases of travel associated legionnaires’ disease reported to CDSC by fax
or email from their country of residence
are entered into a database, which is then
searched for any other cases reported to
have stayed in the same accommodation.
The collaborator or Ministry of Health in
the presumed country of infection is
informed immediately of single cases
who have stayed in accommodation not
known to have been linked to other
cases. All collaborators, WHO, and the
Ministry of Health in the presumed country
of infection are informed of clusters and
linked cases. A cluster is defined as two
or more cases associated with the same
accommodation who became ill within
a period of six months, and linked cases
are those who stayed at the same
accommodation but who became ill
more than six months apart. An updated
copy of the European data set is sent on
floppy disk to all collaborators each month.
Results and Discussion
Two hundred and four cases of travel
associated legionnaires’ disease were
reported in 1996, maintaining the
upward trend since 1987 (figure 1). This
total represented an increase of 20%
compared with 1995 (170 cases) and
33% compared with 1994 (153 cases).
The same number of centres reported
cases and the increase may reflect
improved surveillance and increased
ascertainment. Seventy-three per cent
of cases were males, 34% of whom
were aged 55 to 64 years.
The information available about the
outcome of illness was of higher quality
than in previous years (figure 2).
Outcomes were unknown in only 12%
of the 204 cases reported, compared
with 20% in 1995, although some cases
remained in the “still ill” category long
after they became ill. Cases reported
as “still ill” one year after the initial report,
were treated as “unknown”. Eight per
cent of cases were known to have died,
21% remained ill, and 59% recovered
from their illness.
There are four main methods of diagnosing legionnaires’ disease, and many
cases are investigated by more than one
method. The commonest methods in 1996
were detection of Legionella pneumophila
serogroup 1 antigen in urine (36%) and
seroconversion (fourfold rise in antibody
titre; 33%). Sixteen per cent of diagnoses
were made by culture of the organism
and 15% of cases by the identification of
a single high antibody titre. The increasing
use of urinary antigen detection since
1989 has led to earlier recognition and
reporting of cases, enabling the scheme
to investigate and control suspected
sources of infection more swiftly.
Countries in northern Europe reported
the most cases; England and Wales
reported 44%, Denmark 11%, the
Netherlands 11%, and Sweden 10%.
Most overnight stays in hotels or other
holiday accommodation were in Spain
(22%), Italy (12%), Turkey (11%), France
(10%), and Greece (8%). This reflects a
pattern of travel from northern temperate countries to warmer Mediterranean
nationale de voyagistes sur les cas groupés rapportés par l’intermédiaire du programme EWGLI. Cela permet aux
voyagistes concernés de prendre des ➤
countries. The rate of infection per million
visitors is no higher in Spain (3 to 4/10 6)
than it is in Greece (3 to 4/10 6), but the
total number of visitors to each country
Figure 2
Surveillance européenne de la légionellose associée au voyage.
Cas selon l’issue de la maladie, 1990-1996.
European surveillance of travel associated legionnaires’ disease.
Cases by outcome, 1990-1996.
Pourcentage de cas / percent of cases
100
80
Inconnu
Unknown
Encore malade
Still ill
Guéri
Recovery
Décédé
Death
60
40
20
0
1990
1993
1994
1995
1996
Année de survenue / Year of onset
Note : Les cas rapportés comme encore malades sur 1990-1996 sont groupés dans la catégorie “inconnu”
Note : Cases reported as still ill 1990-1996 are grouped with “unknown” outcome
1991
1992
Figure 3
Surveillance européenne de la légionellose associée au voyage.
Cas selon le pays présumé de l’infection, 1996.
European surveillance of travel associated legionnaires’ disease.
Cases by suspected country of infection, 1996.
70
Cas / Cases (n = 204)
60
Visites / Visits (n = 318)
50
40
30
20
10
Hongrie
Hungary
Plus d’un pays
More than 1 country
Angleterre
England
Allemagne
Germany
Croatie
Croatia
Inde / Est
India / Far East
Portugal
Portugal
Afrique
Africa
Caraïbes
Caribean
*Autre Europe
Other Europe
Grèce
Greece
Amériques
Americas
France
France
Italie
Italy
*Visites en Austriche 1, croisière 1, Chypre 1, République Tchèque 1, Malte 1, Pays-Bas 1, Russie 1, Danemark 2
Visits to Austria 1, Cruise 1, Cyprus 1, Czech Republic 1, Malta 1, Netherlands 1, Russia 1, Denmark 2
Pays visité / Country visited
Tableau 1 / Table 1
Programme Européen de Surveillance de la Légionellose Associée au Voyage,
détection de cas groupés, 1996 /
European Surveillance of Travel Associated Legionnaires’ Disease,
cluster detection, 1996
Les voyagistes
Une Directive du Conseil Européen pour
les Voyages Organisés existe depuis 1996 ;
elle rend les voyagistes responsables des
actes et des négligences de leurs prestataires de service. Les voyagistes peuvent
maintenant être tenus pour responsables
s’ils placent des clients dans des hôtels
qu’ils savent susceptibles d’être à l’origine
de légionelloses (4). Plusieurs pays, par
des accords entre les collaborateurs nationaux et les professionnels du tourisme, choisissent maintenant d’informer leur fédération
is very different (3). Countries whose
tourist industries are rapidly expanding
appear to have higher rates of infection.
In Turkey, for example, the rate continues
to be two to three times higher than that
of other Mediterranean countries. As in
the past five years, the greatest numbers
of cases arose in June and September,
reflecting the preference for low season
holidays among older holidaymakers,
who are more susceptible to legionella
infection.
In the ten days before becoming ill,
the 204 cases had stayed in 318 places
of accommodation in 17 countries in
Europe and 11 countries outside Europe
(figure 3). One case was associated with
a cruise. Sixty-two per cent of cases
travelled to single countries in Europe,
and 15% to single countries outside
Europe. Twenty-two cases travelled
to more than one country, accounting
for 23% of all visits (each place of
accommodation associated with a case
is recorded as a separate visit).
Twenty “clusters” were detected in
1996 (table 1), four of which (24 cases)
could also be linked to cases reported
in previous years. Seven of the clusters
detected included cases reported from
two or more collaborating countries and
might not have been identified without
the scheme.
Information about investigations from
22 places of accommodation was
received from collaborators in 1996,
with ten reports from accommodation
associated with clusters, two from
accommodation where previous cases
had occurred, and ten from places
associated with single cases. Legionellas
were detected at 12 of the 22 places
investigated, including eight associated
with clusters.
Tour Operators
Turquie
Turkey
0
Espagne
Spain
Nombre de cas et de visites / Number of cases and visits
les Pays Bas 11% et la Suède 10%. Les
nuits passées dans des hôtels ou d’autres
résidences de vacances se situaient principalement en Espagne (22%), en Italie
(12%), en Turquie (11%), en France (10%)
et en Grèce (8%). Cela reflète la tendance
des voyages qui se font des pays tempérés du nord vers les pays méditerranéens
au climat plus chaud. Le taux d’infections
par million de touristes n’est pas plus élevé
en Espagne (3 à 4/10 6) qu’en Grèce (3 à
4/10 6) mais le nombre total de visiteurs
dans chaque pays est très différent (3). Les
pays dont l’industrie touristique est en rapide
expansion apparaissent avoir des taux plus
élevés d’infections. En Turquie, par exemple,
le taux continue à être deux à trois fois plus
élevé que dans les autres pays méditerranéens. Comme dans les cinq dernières
années, les cas les plus nombreux sont
apparus en juin et en septembre, ce qui
reflète la préférence des touristes plus âgés,
qui sont plus sensibles à l’infection à
Legionella, pour des vacances en basse
saison.
Dans les dix jours précédant la survenue de la maladie, les 204 cas avaient
séjourné dans 318 lieux de résidence dans
17 pays européens et dans 11 pays en
dehors de l’Europe (figure 3). Un cas était
associé à une croisière. Soixante-deux pour
cent des cas n’avaient voyagé que dans un
seul pays en Europe et 15% dans un seul
pays en dehors de l’Europe. Vingt-deux cas
avaient voyagé dans plus d’un pays, ce qui
représente 23% de tous les séjours (chaque
lieu de résidence associé à un cas est enregistré comme un séjour distinct).
Vingt foyers de cas groupés ont été
détectés en 1996 (tableau 1), dont 4 (24
cas) pouvaient également être liés à des
cas déclarés les années précédentes. Parmi
les foyers détectés, sept comprenaient des
cas déclarés par deux pays collaborateurs
ou plus et n’auraient pas été identifiés sans
le programme.
En 1996, les collaborateurs nationaux
ont envoyé les résultats d’enquêtes réalisées sur 22 lieux de résidence : dix rapports concernaient des établissements
associés à des cas groupés, deux des établissements où des cas étaient survenus
antérieurement et dix des lieux associés à
des cas isolés. Des Legionella ont été détectés dans 12 des 22 lieux enquêtés, dont
huit étaient associés à des cas groupés.
Cas groupés de
Clusters of:
2 cas /
2 cases
3 cas /
3 cases
4 cas ou plus /
4 or more cases
Total / Total
Fréquence
Occurrence
14
Cas
Cases
28
3
9
3
14
20
51
Pays du séjour
Country of stay
France 1, Grèce 2, Hongrie 1, Italie 3,
Portugal 1, Afrique du Sud 1, Espagne 4,
Tunisie 1 /
France 1, Greece 2, Hungary 1, Italy 3,
Portugal 1, South Africa 1, Spain 4,
Tunisia 1
Antigua 1, Espagne 1, Turquie 1 /
Antigua 1, Spain 1, Turkey 1
Croatie 1, Espagne 1, Turquie 1 /
Croatia 1, Spain 1, Turkey 1
The European Council Directive for
Package Travel, implemented in 1996,
makes tour operators responsible for
acts and omissions of their suppliers.
Tour operators can now be held liable
if they knowingly place clients in hotels
that may be a source of legionella
infection (4). Several countries, by local
and collaborator agreement, now choose
to inform their national federation of tour
operators about clusters reported
through the EWGLI scheme. This enables
relevant tour operator(s) to make informed
decisions about whether to withdraw clients
from hotels associated with clusters.
Outbreak Investigations
Three outbreaks were reported to
EWGLI in 1996 and were linked to travel
in Spain, Turkey, and Antigua.
1. Three cases who stayed at an
apartment hotel in Cala Galdena in
Minorca before they became ill were
reported to EWGLI by collaborators ➤
PA R T I C I PA N T S
Investigations épidémiologiques
En 1996, trois épidémies rapportées au programme EWGLI étaient
liées à des voyages en Espagne, en Turquie et à Antigua (Caraïbes).
1. Trois cas qui avaient sejourné dans une résidence hôtelière à
Cala Galdena à Minorque avant d’être malades ont été rapportés le
10 juin 1996 à EWGLI par les collaborateurs représentant l’Angleterre
et le Pays de Galles. Un quatrième cas a été déclaré à partir du
Royaume Uni le 30 juillet. Tous les cas ont présenté des symptômes
entre le 11 et le 24 mai 1996. Le complexe touristique comprend à
la fois un hôtel et des appartements indépendants avec cuisine ; il
n’est utilisé que par une société anglaise de voyage. Le CDSC a alerté
les collaborateurs de EWGLI, l’OMS, le Ministère de la Santé espagnol
et le Department of Health à Londres, l’association des agents de
voyages anglais (ABTA, Association of British Travel Agents) et la fédération des voyagistes (FTO, Federation of Tour Operators). Informée
par la FTO, la société de voyage a transféré tous les clients du complexe le jour suivant. Les responsables locaux chargés de la santé
publique ont été contactés le 11 juin et on leur a demandé de mener
une enquête environnementale du site. Des Legionella ont été identifiés dans un échantillon d’eau. L’enquête a montré que l’épidémie pouvait avoir été causée par l’installation d’un nouveau système d’eau
chaude dans les trois premières semaines de mai. Le 14 juin, la température du réseau d’eau chaude a été montée à plus de 60°C et le
réseau d’eau froide a été hyperchloré. Le 21 juin, la société de voyage
a été informée que les mesures de contrôle avaient été correctement
effectuées et les clients sont retournés dans le complexe hôtelier.
Aucun autre cas n’est apparu par la suite.
2. En 1995, une épidémie de légionellose a été associée à un hôtel
à Kusadasi, en Turquie (5). Des mesures de contrôle ont été appliquées et aucun autre cas n’est survenu jusqu’au mois de septembre
1996. Cinq cas ont été rapportés au début du mois d’octobre par le
collaborateur suédois ; ils participaient tous à un tournoi suédois de
bridge qui se tenait dans cet hôtel et ils sont tombés malades entre
le 18 et le 24 septembre 1996. Les voyagistes anglais, suédois et
d’autres pays européens ont immédiatement retiré leurs clients de cet
hôtel. Les autorités sanitaires turques, les collaborateurs suédois et
le PHLS ont initié des enquêtes environnementales pour identifier la
source de l’infection et mettre en place des mesures de contrôle. Les
Legionella ont été détectés par culture dans les réseaux d’eau chaude
et d’eau froide et dans le système de climatisation. Une étude de suivi
chez 183 touristes britanniques et finlandais qui avaient séjourné à
l’hôtel au même moment que le groupe de Suédois a montré que 22
Britanniques et 18 Finlandais ont présenté une maladie respiratoire et
sept une sérologie qui prouvait une exposition aux légionelles.
3. Trois cas rapportés à la fin du mois d’octobre 1996 avaient
résidé dans un même hôtel à Antigua et ont présenté des symptômes
entre le 9 septembre et le 3 octobre. Des investigateurs du Ministère
de la Santé d’Antigua, du centre épidémiologique des Caraïbes (CAREC,
Caribbean Epidemiology Centre) et du PHLS sont arrivés à Mamora
Bay le 9 novembre pour déterminer la source et l’étendue de l’épidémie. Le complexe hôtelier consiste en différents blocs résidentiels et
villas comprenant environ 500 lits. L’enquête suggérait que le réseau
d’eau de l’hôtel pouvait avoir été contaminé lors de l’installation d’un
chauffage à énergie solaire en août 1996. Plusieurs sociétés de voyage
ont retiré leurs clients de l’hôtel jusqu’au 1er décembre 1996, date à
laquelle les mesures de contrôle ont été considérées comme ayant
été efficaces (3). Aucun autre cas n’est survenu dans cet hôtel.
Remerciements
Nous souhaitons remercier tous les collaborateurs pour leur soutien continu et leurs déclarations de cas. ■
➤ for England and Wales on 10 June 1996. A fourth case
from the UK was reported on 30 July. All cases had become
ill between 11 and 24 May 1996. The holiday complex
includes both hotel and self catering facilities and is used
exclusively by one British tour company. CDSC alerted EWGLI
collaborators, WHO, the Ministry of Health in Spain and
Department of Health in London, the Association of British
Travel Agents (ABTA), and the Federation of Tour Operators
(FTO). Informed by FTO, the tour company transferred all
guests from the complex the next day. Local public health
officials were contacted on 11 June and asked to carry out
an environmental investigation of the site. Legionella was
identified in one water sample. The investigation showed
that the outbreak may have been caused by the installation
of a new hot water system in the first three weeks of May.
On 14 June, the hot water supply temperature was raised
above 60oC and the cold water supply was hyperchlorinated.
On 21 June the tour company was informed of satisfactory
control measures and guests returned to the complex. No
further cases have arisen.
2. An outbreak of legionnaires’ disease was associated
with a hotel in Kusadasi, Turkey in 1995 (5). Control measures
were carried out and no further cases occurred until
September 1996. Five cases were reported in early October
by the Swedish collaborator, all of whom were members of
a Swedish bridge tournament held at the hotel and became
ill between 18 and 24 September 1996. British, Swedish,
and other European tour operators immediately withdrew
their clients from the hotel. The Turkish health authorities,
Swedish collaborators, and the PHLS initiated environmental
investigations to identify the source of infection and implement
control measures. Legionella was cultured from hot and cold
water supplies and one cooling tower. A follow up study
among 183 tourists from the UK and Finland who stayed at
the hotel at the same time as the Swedish group showed
that 22 UK and 18 Finnish guests reported a respiratory
illness and seven had serological evidence of exposure to
legionella infection.
3. Three cases reported late in October 1996 had spent
time at the same hotel in Antigua, and became ill between
9 September and 3 October. Investigators from the Antiguan
Ministry of Health, the Caribbean Epidemiology Centre
(CAREC), and the PHLS arrived in Mamora Bay on 9
November to determine the source and extent of the outbreak. The hotel complex consists of residential blocks and
villas, with about 500 beds. The investigation suggested that
the hotel’s water system might have become contaminated
when solar powered heating was installed in August 1996.
Several tour companies withdrew clients from the hotel, but
returned on 1 December 1996 after control measures had
been successfully implemented (3). No further cases have
arisen at the hotel.
Acknowledgements
We would like to thank all the collaborators for their
continued support and case reports. ■
References
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WHO meeting. Bull of the World Health Organ 1990; 68 (2) 155-164.
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http://www.b3e.jussieu.fr/ceses/eurosurv
RESPONSABLES SCIENTIFIQUES /
SCIENTIFIC EDITORS
• J.C. Desenclos
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• J. Drucker
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• N. Gill
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - London United Kingdom
• S. Handysides
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - London United Kingdom
COMITÉ DE RÉDACTION /
EDITORIAL BOARD
• P. Christie
SCIEH Weekly Report - Scotland
• A. Dias
Saúde em Números - Portugal
• S. Handysides
Communicable Disease Report England and Wales
• M. Le Quellec-Nathan
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health, Welfare and
Social Security - Greece
• J.P. Klein
Bundesministerium für Gesundheit Austria
• J. Carlson
Smittskydd - Sweden
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• H. Nohynek
Kansanterveys - Finland
• T. Rønne
EPI-NEWS - Denmark
• D. Greco
Istituto Superiore di Sanità - Italy
• M. Sprenger
Infectieziekten Bulletin Netherlands
• W. Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• L. Thornton
Infectious Diseases Bulletin Ireland
• F. Van Loock
Epidemiologisch Bulletin van de
Gezondheidsinspectie van de
Vlaamse Gemeenschap Santé et communauté - Belgium
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION /
MANAGING EDITOR
• J. B. Brunet
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du Sida - Saint-Maurice - France
RÉDACTEURS ADJOINTS /
DEPUTY EDITORS
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P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - 61 Colindale
Avenue London NW9 5EQ United Kingdom
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• F. Reboul-Salze
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du SIDA - 14 rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice - France Tel. (33) (1) 41 79 68 33
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SECRÉTARIAT / SECRETARY
• A. Goldschmidt
• F. Mihoub
Saint-Maurice - France
EUROSURVEILLANCE
Hôpital National de Saint-Maurice
14, rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice
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Fax. (33) (1) 41 79 68 01
ISSN: 1025 - 496X
IMPRESSION : PRISME 2000
➤ décisions argumentées quant à la nécessité de rappeler les clients
qui séjournent dans les hôtels associés à des cas groupés.
Vol. 3 N°1
JANVIER / JANUARY 1998
INDEX
D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X
Une sélection dans les derniers numéros parus
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in routine diagnosis: consequences
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[14 November. Germany]
COQUELUCHE /
WHOOPING COUGH
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CRYPTOSPORIDIOSE /
CRYPTOSPORIDIOSIS
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[Scotland]
- Number of people living with AIDS
continues to increase despite fall
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ANSWER 1997; (10): 8.
[Scotland]
VACCINATION / IMMUNISATION
- HIV-1 subtypes in Brandenburg.
Epidemiologisches Bulletin 1997;
(43): 300. [31 October. Germany]
- WHO European region: position
of the fight against poliomyelitis,
diphtheria and measles.
Epidemiologisches Bulletin 1997;
(46): 323. [21 November. Germany]
- Risk of HIV and hepatitis high among
young intravenous drug users.
Infectieziekten Bulletin 1997;
8(9): 200. [September. Netherlands]
- Pneumococcal vaccine:
an underused resource?
Infoscan 1997; 7(3).
[Jul-Sep. Ireland]
- Diphtheria-tetanus (DT) revaccination
of 5-year-olds. EPI-NEWS; (44).
[29 October. Denmark]
VOYAGE / TRAVEL
- Illness in travellers to the Dominican
Republic. SCIEH Weekly Report
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[18 November. Scotland]
- Travel medicine. Smittskydd 1997;
3(11): 106-7.
[November. Sweden]
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(http://www.isciii.es/docum/boletin/boletin.html)
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France Tel : (33) (1) 40 56 45 40 - Fax : (33) (1) 40 56 50 56 (http://www.b3e.jussieu.fr/rnsp/beh/index.html)
• Infectieziekten Bulletin - Netherlands Tel : (31) 30 274 3551 - Fax : (31) 30 274 44 09 (http://www.isis.rivm.nl/inf_bul/home_bul.html)
• Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und
Soziales - Austria Tel : (43) 1 711 72 41 03 - Fax : (43) 1 713 86 14
• Communicable Disease Report - England and Wales Tel : (44) (0) 181 200 6868 - Fax : (44) (0) 181 200 7868 (http://www.open.gov.uk/cdsc/cdschome.htm)
• Communicable Diseases - Northern Ireland Tel : (44) (0) 1232 524 758
• Smittskydd - Sweden Tel. (46) (8) 735 1063 - Fax. (46) (8) 735 1177
• Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie
van de Vlaamse Gemeenschap - Belgium Tel : (32) 3 224 62 05- Fax : (32) 3 224 62 01
Institut Scientifique de la Santé Publique Louis Pasteur Belgium Tel : (32) 2 642 51 11- Fax : (32) 2 642 54 10
• Epidemiologisches Bulletin - Germany Tel : (49) 30 45 47 34 06 - Fax : (49) 30 45 47 35 44
• EPI - NEWS - Denmark Tel : (45) 32 683 268 - Fax : (45) 32 683 874
(http://www.ssi.dk)
• I. D. Bulletin - Ireland Tel : (353) (1) 668 15 77 - Fax : (353) (1) 671 06 06
• Infoscan, Southern Communicable Disease Report Ireland - Tel : (353) 21 343 926
(http://www.ucc.ie/faculties/medical/infoscan/)
• Kansanterveys - Finland - Tel : (358) 9 474 4246 Fax : (358) 9 474 4468 - (http://www.ktl.fi)
• Ministry of Health, Welfare - Greece Tel : (301) 522 23 93 - Fax : (301) 523 35 63
• Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità - Italy Tel : (39) 6 49 38 726 15 - Fax : (39) 6 49 38 72 92
• Saúde em Números - Portugal Tel : (351) 1 847 55 15 - Fax : (351) 1 847 66 39 (http://www.telepac.pt/dgsdeb/)
• SCIEH Weekly Report - Scotland Tel : (44) 141 946 71 20 - Fax : (44) 141 946 43 59
EUROSURVEILLANCE ON THE WEB
10
EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly)
http://www.b3e.jussieu.fr/ceses/eurosurv
EUROSURVEILLANCE WEEKLY
http://www.eurosurv.org
EUROSURVEILLANCE VOL 3 N°1 JANVIER JANUARY 1998