carte de crédit commerciale - Pétro-T

Pétro-T / Division de Harnois Groupe pétrolier
1000, boul. Lemire, C.P. 428
Drummondville (Québec) J2B 8G6
Tél. : 819 474-2626 Téléc. : 819 477-9393
www.petro-t.ca
DEMANDE DE CARTE DE CRÉDIT COMMERCIALE
COMMERCIAL CREDIT CARD APPLICATION
COMPAGNIE NUMÉRIQUE / NUMERIC INCORPORATION
QUÉBEC INC.
CANADA INC.
NOM DE L’ENTREPRISE – RAISON SOCIALE / BUSINESS NAME
EN AFFAIRE DEPUIS (ANNÉE)
IN BUSINESS SINCE (YEARS)
ADRESSE / ADDRESS
VILLE / CITY
PROVINCE / PROVINCE
TÉLÉPHONE / TELEPHONE
MOBILE / MOBILE PHONE NUMBER
CODE POSTAL / POSTAL CODE
TÉLÉCOPIEUR / FAX NUMBER
COURRIEL / EMAIL ADDRESS
NO ASS. SOCIALE
O
SOCIAL INSURANCE N
TÉLÉPHONE
TITRE / TITLE NOM DES PROPRIÉTAIRES ET (OU) ASSOCIÉS / OWNERS’ NAMES ADRESSE RÉSIDENTIELLE / RESIDENTIAL ADDRESS TELEPHONE
NOMBRE DE VÉHICULES / NUMBER OF VEHICULES
CAMIONS
TRUCKS
AUTOMOBILES
CARS
ESTIMATION DES ACHATS MENSUELS/ MONTHLY ESTIMATED PURCHASES
LITRES/LITERS
OU/OR VALEURS EN $ / VALUE IN $
AÉRONEFS
AIRCRAFT
QUANTITÉ D’ESSENCE
QUANTITY OF FUELS
QUANTITÉ DIESEL
QUANTITY OF DIESEL
TYPE ET NOMBRE DE CARTES DEMANDÉES
TYPE AND NUMBER OF CARDS NEEDED
CARTE À LA STATION
STATION CARD
NOM ET ADRESSE DE LA STATION
STATION NAME AND ADDRESS
CARTES(S) COMMERCIALES(S)
COMMERCIAL CARD(S)
IDENTIFIER LES CARTES (NOM OU NUMÉRO DE VÉHICULE) COMME SUIT
IDENTIFY CARDS (BY NAME OR BY VEHICULE NUMBER) AS FOLLOW
Joindre une liste au besoin / You may attach a list if needed
CARTES(S) CARDLOCK – DIESEL COMMERCIAL SEULEMENT
CARDLOCK CARD(S) - DIESEL COMMERCIAL ONLY
IDENTIFIER LES CARTES (NOM OU NUMÉRO DE VÉHICULE) COMME SUIT
IDENTIFY CARDS (BY NAME OR BY VEHICULE NUMBER) AS FOLLOW
Joindre une liste au besoin / You may attach a list if needed
RÉFÉRENCES / REFERENCES
BANQUE D’AFFAIRES / BUSINESS BANK
ADRESSE DE LA SUCCURSALE / BRANCH ADDRESS
TÉLÉPHONE / PHONE NO
TRANSIT-COMPTE / TRANSIT-ACCT
FOURNISSEUR PÉTROLIER / PETROLEUM SUPPLIER
ADRESSE / ADDRESS
TÉLÉPHONE / PHONE NO
NO COMPTE / ACCOUNT NO
AUTRE FOURNISSEUR / OTHER SUPPLIER
ADRESSE / ADDRESS
TÉLÉPHONE / PHONE NO
NO COMPTE / ACCOUNT NO
AUTRE FOURNISSEUR / OTHER SUPPLIER
ADRESSE / ADDRESS
TÉLÉPHONE / PHONE NO
NO COMPTE / ACCOUNT NO
AUTRE FOURNISSEUR / OTHER SUPPLIER
ADRESSE / ADDRESS
TÉLÉPHONE / PHONE N
O
NO COMPTE / ACCOUNT NO
COCHEZ LES CARTES DE CRÉDIT DÉTENUES / CHECK CREDIT CARDS OWNED
VISA
MASTERCARD
AMERICAN EXPRESS
AUTRE / OTHER
ATTESTATION / ATTESTATION
Le requérant atteste que les renseignements donnés aux présentes sont exacts. / The applicant certifies that the information given to the present party is accurate.
CONSENTEMENT / AGREEMENT
Le requérant consent à ce que la transmission électronique du présent document au bureau de PÉTRO-T, ait la même valeur que le document original. Il accepte de se conformer à toutes les conditions de
l’entente de crédit qui sera jointe à la (les) carte(s) de crédit au moment de son (leur) émission. Des frais de crédit sur solde passé dû de 2% par mois (24% par année) s’appliquent. Tous les frais, honoraires
judiciaires et extrajudiciaires de perception sur solde impayé sont à la charge du requérant. Il consent à ce que PÉTRO-T et (ou) son concessionnaire obtienne à tout moment tout renseignement sur son crédit
et à ce qu’elle divulgue les dits renseignements à toute agence d’informations financières, personne ou entreprise avec qui le requérant a, ou pense, avoir des relations financières.
The applicant acknowledges that the electronic transmission of the present document to the office of PÉTRO-T has the same validity as the original document. He accepts to comply to all the terms of the
present credit agreement. These terms will be enclosed with the credit card(s) when issued. The credit fees for an overdue balance is 2% per month (24% per year). All fees, judicial fees and extrajudicial
collection fees pertaining to an unpaid balance are charged to the applicant. The applicant consents to PÉTRO-T and (or) any of its subsidiaries obtaining, at any time, any information concerning his credit as
well as the divulging of this information to any financial institution, person or company with which the applicant has, or believes has, financial and/or business relations.
DATE (JJ – MM – AAAA) / DATE (DD – MM - YYYY)
X
SIGNATURE DU REQUÉRANT / SIGNATURE OF APPLICANT
RESPONSABLE / PERSON IN CHARGE
TITRE / TITLE
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