CESU - garde d`enfant 0

N° de dossier
CESU GARDE D'ENFANT DE 0 À 6 ANS
FORMULAIRE DE DEMANDE 2016
6
1
20
(à indiquer uniquement
en cas de modification
d’un dossier incomplet)
1 dossier complet (formulaire + pièces justificatives) par enfant et par année civile
Merci de compléter intégralement votre formulaire en lettres capitales et de le signer
① LE BÉNÉFICIAIRE
Code Ministère (code MIN)
Code Cesu
(Code situé sur la fiche de paie)
*
Statut
❒ Fonctionnaire ou ouvrier d'Etat ❒ Agent non titulaire de droit public ou de droit privé
Civilité
❒ Militaire
❒ Monsieur ❒ Madame
❒ Magistrat
❒ Conjoint d'un agent décédé, bénéficiaire d'une pension de reversion
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Code Postal
Ville
Téléphone (dans la journée)
Date de naissance
Email
(Indispensable pour le suivi de l’instruction de votre dossier)
② LE DEUXIÈME PARENT DE L'ENFANT
Civilité autre parent ❒ Monsieur ❒ Madame
❒ N'habite pas à la même adresse que le bénéficiaire
Nom autre parent
Prénom autre parent
En cas de divorce ou de séparation ❒ Garde pleine par le bénéficiaire ❒ Résidence alternée
❒ Est aussi agent de l'Etat et souhaite le partage du montant d'aide entre les deux parents séparés/divorcés**
③ L'ENFANT
Nom de l'enfant
Prénom de l'enfant
Date de naissance de l'enfant
Précisez le rang de naissance dans la fraterie
Code Postal
Si naissance multiple, indiquez le nombre
Ville de naissance de l'enfant
Date de reprise d'activité après le congé maternité***, si l'enfant a moins de 1 an
❒ Adoption, uniquement si l'arrivée de l'enfant dans le foyer date de moins de 1 an**** :
Date d'arrivée de l'enfant au foyer
Mon foyer compte désormais
enfant(s)
Si adoption multiple, indiquez le nombre
④ LES RESSOURCES / LA SITUATION FAMILIALE
Mon foyer fiscal inclut un enfant majeur et/ou une personne invalide, hors demandeur***** ❒ Oui ❒ Non ❒ J'étais imposable à l'étranger en 2014
Nombre actuel de parts fiscales
,
Revenu fiscal de référence
€ (montant inscrit sur l'avis d'impôt 2015 sur le revenu de 2014)
Le revenu fiscal de référence est calculé, le cas échéant, par addition de votre revenu fiscal de référence et de celui de votre conjoint
Situation familiale actuelle du demandeur
⑤ LE TICKET CESU
Vit seul(e) avec enfant, précisez :
❒ Célibataire
❒ Divorcé(e)
❒ Séparé(e)
Vit en couple, précisez :
❒ Marié(e)
❒ Pacsé(e)
❒ Concubin(e)
❒ Veuf(ve)
Je choisis le format de Ticket CESU qui me convient le mieux et souhaite recevoir :
❒ Des Ticket CESU papier
❒ Des Ticket CESU Online
❒ Dont majoritairement des titres CESU de 50 €
Attention : utilisable uniquement pour rémunérer un intervenant dont je suis l’employeur direct (voir au verso)
PIÈCES À FOURNIR EN PHOTOCOPIE RECTO (format A4 : 21 x 29,7 cm)
Période de dépôt des demandes : du 1er janvier au 31 décembre 2016 (cachet de La Poste faisant foi)
(voir conditions d’obtention sur le site internet : www.cesu-fonctionpublique.fr ou sur les dépliants disponibles dans les services ministériels d’action sociale)
❒ Livret de famille (pages parents + enfant)
❒ Avis d'impôt 2015 sur le revenu de 2014 de chaque conjoint ou concubin (toutes les pages)
❒ Dernière feuille de paie (moins de trois mois avec code MIN lisible)
❒ Attestation de garde à titre onéreux (nouveau justificatif obligatoire disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr)
Si congé maternité ou d'adoption achevé en 2016 : attestation de reprise d'activité (signé par votre service de gestion du personnel).
Si parents séparés/divorcés, avec ou sans résidence alternée : signature du formulaire par les deux parents ou attestation du versement des prestations familiales (CAF) ou convention ou jugement du tribunal.
Si décès du conjoint agent de l’Etat : titre de pension de réversion.
Si partage de l’aide demandé : attestation de demande de partage de l’aide disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr (voir au verso point 2).
Merci d’adresser l’ensemble de votre dossier (non plié, sans agrafe ni trombone) dans une enveloppe A 4:
Ticket CESU - garde d’enfant 0-6 ans - TSA 60023 - 93736 BOBIGNY CEDEX 9
En signant ce formulaire, j'atteste sur l'honneur de l'exactitude des informations contenues dans ce document. De ce fait, je suis informé(e) qu’aucune réclamation liée à un changement de situation familiale ne sera acceptée.
Signature obligatoire du demandeur :
Signature obligatoire du deuxième parent :
Fait à :
Date :
Fait à :
Date :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement par EDENRED FRANCE dans le cadre de la gestion de la prestation sociale interministérielle CESU - garde d’enfant 0-6 ans. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978
modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de modification quant aux données personnelles vous concernant que vous pouvez exercer en vous adressant à EDENRED FRANCE – Centre de Relations Clients – Immeuble Columbus – 166/180, boulevard Gabriel
Péri 92245 MALAKOFF cedex. Vous pouvez également exercer, pour motifs légitimes, votre droit d’opposition au traitement de vos Données Personnelles. En pareil cas, nous vous informons qu’en conséquence de la suppression de vos Données Personnelles,
vous ne serez plus en mesure d’accéder à votre compte e-Ticket CESU et ce, sans que la responsabilité d’Edenred France et/ou de l’organisme financeur de vos titres Ticket CESU puisse être engagée.
DGAFP - Bercy 75 572 Paris Cedex 12 - Ticket CESU est émis par la société EDENRED FRANCE, S.A.S au capital de 464.966.992 € dont le siège social est situé 166-180, boulevard Gabriel Péri, 92240 Malakoff - 393 365 135 R.C.S. Nanterre - TVA Intra Communautaire : FR 13 393 365 135. - n° d’immatriculation au registre des opérateurs de voyages et séjours: IM092150009
- Assurance RCP : GENERALI IARD, 7 boulevard Haussmann, 75009 PARIS - Garant : Société Générale, 29 boulevard Haussmann, 75009 PARIS - immatriculée à l’ORIAS sous le n° 07 027 496 en qualité de courtier d’assurance ou de réassurance. Les marques mentionnées sur ce document sont enregistrées et propriété de EDENRED S.A. ou des sociétés de son groupe. 10/15.
Gagnez du temps en effectuant votre demande en ligne sur www.cesu-fonctionpublique.fr
Guide d’utilisation du formulaire de demande
IMPORTANT : vous devez remplir une demande par enfant âgé de 0 à 6 ans. Formulaire disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr
Merci de compléter intégralement ce formulaire en lettres capitales et de le retourner non plié, sans agrafe ni trombone, signé par les deux parents dans une enveloppe A4 à :
Ticket CESU - garde d’enfant 0-6 ans
TSA 60023 - 93736 BOBIGNY CEDEX 9
N° DE DOSSIER : à indiquer uniquement lors de la transmission d’un complément pour un dossier, si des pièces ou des informations manquaient à votre
premier envoi (ce numéro figure dans le courrier qui vous a été adressé à réception de votre dossier).
1. LE BÉNÉFICIAIRE (vous, agent rémunéré sur le budget de l’Etat)
• Le code MIN est un code à 3 chiffres situé sur vos feuilles de paie (généralement en haut à gauche de votre feuille de paie).
Les agents de la DILA, du CESE et les militaires ne disposent pas de code MIN.
• P rocédure particulière: Pour les agents des Établissements Publics ne disposant pas de code MIN, leur bulletin de paie est éligible sous réserve
de l'apposition du cachet d'établissement. (La liste des établissements éligibles est disponible sur le www.cesu-fonctionpublique.fr dans la
rubrique Documentation).
• *Le code CESU bénéficiaire n’est à remplir que si vous êtes déjà détenteur de Ticket CESU ; il figure sur votre courrier de bienvenue.
• Votre adresse mail vous permet d'être informé par e-mail du suivi de votre dossier.
2. LE DEUXIÈME PARENT DE L’ENFANT (parent de l’enfant concerné par la demande)
• Indiquez les informations concernant l’autre parent de l’enfant concerné par le programme Ticket CESU – garde d’enfant de moins de 6 ans.
• **Si vous et le deuxième parent de l’enfant êtes agents de l’Etat séparés ou divorcés et si vous bénéficiez du partage des allocations
familiales CAF, vous pouvez demander le partage de l’aide Ticket CESU en téléchargeant l’attestation de demande de partage sur le site
www.cesu-fonctionpublique.fr. Dans ce cas, la demande doit être constituée d’un dossier complet (formulaire + pièces à fournir) pour chacun
des deux bénéficiaires.
3. L’ENFANT
• Attention : depuis le 1er janvier 2012, une attestation de garde à titre onéreux doit être obligatoirement complétée et jointe à votre dossier.
Ce document est disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr.
• La date de naissance de votre enfant est indispensable.
• En cas de séparation ou de divorce des parents, précisez si la garde de l’enfant est pleine ou en résidence alternée.
• Dans le cas où votre enfant est né à l’étranger, reportez le code postal 99000.
• Renseignez le rang de naissance de l’enfant (un pour le premier enfant, deux pour le deuxième enfant, etc.) et précisez s’il est issu d’une naissance
multiple. Ces informations servent à déterminer le montant de l’aide qui vous sera versée.
• Si l’enfant a moins de 1 an à la date de la demande, indiquez la date de reprise d’activité après congé de maternité.
• En cas d’adoption et uniquement si l’arrivée de l’enfant au foyer date de moins de 1 an, indiquez la date d’arrivée de l’enfant au foyer, le nombre
d’enfants que compte désormais votre foyer et précisez s’il s’agit d’une adoption multiple. Ces informations servent à déterminer le montant de
l’aide qui vous sera versée.
• ***Si aucun congé de maternité n’est pris, le calcul se fait à partir de la date de naissance + 10 semaines pour les 1er et 2ème enfants, 18 semaines
à partir du 3ème et 22 en cas de naissances multiples.
****Si le congé d’adoption n’est pas pris, ou pris partiellement, les délais réglementaires seront fictivement appliqués.
4. LES RESSOURCES / LA SITUATION FAMILIALE
• *****Indiquez si votre foyer fiscal inclut un enfant majeur et/ou une personne invalide (à l’exclusion du demandeur). Si oui, vous pouvez retirer leurs
parts fiscales et leurs revenus (pensions, salaires…) des vôtres pour que l’aide Ticket CESU soit calculée en votre faveur.
• Renseignez le nombre de parts fiscales de votre foyer à la date de votre demande.
• Indiquez le revenu fiscal de référence (RFR) mentionné sur votre avis d’impôt 2015 sur les revenus de 2014 :
- Si vous et votre conjoint ou concubin actuel remplissiez en 2014 des déclarations séparées, additionnez les 2 revenus fiscaux de référence
de 2014 et inscrivez le résultat.
- Si l’année 2014 correspond à l’année de votre mariage ou PACS, additionnez les 3 revenus fiscaux de référence (2 déclarations séparées +
1 déclaration commune) et inscrivez le résultat.
- Si, depuis 2014, vous avez connu un divorce, une rupture de PACS, une séparation ou le décès de votre conjoint, vous pouvez déclarer
uniquement vos propres revenus 2014.
5. LE TICKET CESU
Indiquez le type de Ticket CESU que vous souhaitez obtenir :
• Le Ticket CESU papier livré à votre domicile sous forme de carnet.
• Le Ticket CESU online : dans ce cas, le carnet papier est remplacé par un compte en ligne. Le montant de votre aide est directement chargé sur
votre espace bénéficiaire Ticket CESU. Vous pouvez ainsi régler votre salarié en emploi direct ou votre assistante maternelle au centime près, éviter
tout risque de vol ou perte de tickets. Attention, si vous faites appel à un prestataire de services ou une structure agréée, vérifiez avant que
celui-ci accepte le CESU électronique. Aucun échange de support ne pourra être consenti.
ATTENTION : Les demandes ne peuvent être déposées qu’à partir du 1er janvier et jusqu’au 31 décembre 2016, cachet de La Poste faisant foi. En cas de dossier
incomplet, les pièces justificatives manquantes devront impérativement être transmises avant le 28 février 2017, cachet de La Poste faisant foi.