Faut-il opérer le Reflux Gastro Œsophagien en 2009

Transcription

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 7
____________________________________
Faut-il opérer le Reflux Gastro
Œsophagien en 2009 ?
Organisateur : D. Collet (Bordeaux)
Président : J.P. Galmiche (Nantes)
Modérateurs : D. Collet (Bordeaux)
J.P Galmiche (Nantes)
Le traitement du RGO en 2009
SOMMAIRE
Conclusions de l’étude LOTUS
J.P. Galmiche (Nantes)
Le traitement endoscopique du RGO
F. Zerbib (Lille)
Les symptômes atypiques justifient-ils une intervention ?
P. Ducrotté (Rouen)
La présence d’u EBO modifie t-elle l’indication chirurgicale ?
H. Mosnier (Paris)
La chirurgie ambulatoire modifie t-elle l’indication chirurgicale ?
C. Mariette (Lille)
Peut-on standardiser la technique ?
D. Collet (Bordeaux)
-2-
L’étude européenne « LOTUS » : Comparaison à long terme des résultats du
traitement médical et du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien
JP Galmiche, au nom des membres du Comité Scientifique de LOTUS
Institut des Maladies de l’Appareil Digestif,
CHU Nantes, Hôtel-Dieu
44093 Nantes cedex
Tel : 02 40 08 30 28
Fax : 02 40 08 31 68
e-mail : [email protected]
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique dont l’impact sur la
qualité de vie est important et qui est susceptible de se compliquer. De ce fait, la prise en
charge au long cours de cette affection représente un enjeu majeur à la fois pour le malade
et pour la société, compte tenu des coûts directs et indirects (absentéisme, perte de
productivité) liés à cette affection. Dans cette perspective, les éléments de choix stratégique
entre traitement médical (en particulier les IPP au long cours) et traitement chirurgical
(fundoplicature partielle ou complète) ne sont pas fondés sur des données scientifiquement
bien établies. L’objectif de l’étude « LOTUS » (pour « long-term usage of acid suppression
versus anti-reflux surgery ») est donc de comparer les résultats à long terme (5 ans) du
traitement d’entretien par l’un des IPP les plus prescrits (esoméprazole 20 ou 40 mg) et du
traitement chirurgical du RGO (Nissen coelioscopique). L’essai est piloté depuis sa mise en
œuvre par un comité scientifique coordonné par Lars Lundell (Suède). Il comporte une large
collaboration internationale (20 centres universitaires dans 11 pays européens). L’étude est
prospective, randomisée, ouverte et a inclus 626 patients, dont 554 ont été randomisés. Les
résultats ont fait l’objet d’une analyse intermédiaire à 3 ans (1) et l’analyse finale sera
disponible à l’automne 2009.
L’une des forces principales de l’étude LOTUS, outre le nombre important de malades
inclus, est d’avoir standardisé le traitement chirurgical (2) et d’avoir recruté uniquement des
centres experts susceptibles de recruter un nombre suffisant de malades et d’assurer une
prestation technique de qualité. Les malades inclus étaient ceux habituellement candidats à
la chirurgie (reflux prouvé par pH-métrie et/ou oesophagite à l’endoscopie), soulagés par le
traitement IPP, mais pour lesquels l’alternative chirurgicale était envisagée. Le critère de
jugement principal était représenté par la durée de la « rémission » (ou « time to treatment
-3-
failure ») exprimé en terme de courbe de survie actuarielle. Les causes d’échec étaient la
mort per ou post-opératoire, les complications chirurgicales justifiant une intervention
spécifique (en cas de sténose, une séance de dilatation était autorisée), un soulagement
incomplet des symptômes de reflux ou la nécessité de reprendre un traitement IPP dans le
bras chirurgical.
L’analyse statistique a été menée en intention de traitement pour le critère de jugement
principal (1). Les résultats de l’analyse intermédiaire effectuée à 3 ans montrent l’absence de
différence significative entre les 2 traitements (figure 1). Il est important de souligner que les
résultats obtenus sont excellents dans les 2 cas avec 90 % ou plus de succès, les malades
estimant « suffisant » le contrôle de leurs symptômes de RGO avec le traitement entrepris.
La mortalité opératoire et per-opératoire a été nulle et le taux de complications faible dans le
bras chirurgical. Dans le bras médical, un nombre plus élevé d’accidents cardiovasculaires a
été noté pendant la période de suivi, sans doute du fait d’un biais de sélection au départ (les
malades à plus fort risque chirurgical étaient exclus au départ). Dans le détail et comme cela
était prévisible, même en l’absence de différence globale (sur le critère de jugement
principal), les deux traitements ne sont pas totalement équivalents. Ainsi, les régurgitations
étaient un peu moins bien contrôlées par l’ésoméprazole (figure 2), mais les flatulences plus
fréquentes après chirurgie. En revanche, la présence ou non d’un endobrachyœsophage
n’avait pas d’influence sur les résultats de la chirurgie (3). La réunion d’une cohorte
parfaitement suivie est également l’occasion de toute une série d’études et d’analyses
secondaires. Ainsi, les données pH-métriques ont fait l’objet d’une communication orale à
l’AGA en 2008 (4) et l’analyse des données histologiques (biopsies du bas œsophage) est
actuellement en cours de publication (5). De même, l’influence d’un traitement antisécrétoire
prolongé sur la muqueuse gastrique fera l’objet d’une analyse séparée (gastrinémie,
chromogranine, nombre de cellules ECL etc…). Enfin, des prélèvements en vue d’analyse
génétique ultérieure ont été réalisés pendant la deuxième partie de l’étude.
En conclusion, l’étude a montré la faisabilité de standardiser le traitement chirurgical
dans un essai multicentrique international. Elle a permis d’acquérir un très grand nombre de
données dont l’analyse est actuellement en cours. Les résultats à 3 ans montrent que les
traitements modernes, médicaux et chirurgicaux, sont extrêmement efficaces et globalement
très « sûrs ». Il reste à démontrer que ces résultats se maintiennent à 5 ans et au-delà.
-4-
Références
1. Lundell L, Attwood S, Ell S, Fiocca R, Galmiche JP, Hatlebakk J, Lind T, Junghard
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a 3-year interim analysis. The LOTUS trial. Gut 2008; 57: 1207-13.
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compared to chronic use of esomeprazole 20-40 mg daily. Gastroenterology 2008; 134(4):
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5. Fiocca R. Mastracci L, Engström C, Attwood S, Ell C, Galmiche JP, Hatlebakk J,
Junghard O, Lind T, Lundell L. Long-term outcome of microscopic esophagitis in chronic
GERD patients treated either with esomeprazole or laparoscopic anti-reflux surgery in the
LOTUS trial. Am J Gastroenterol (in press).
-5-
Fig. 1 : Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie
anti-reflux (analyse en intention de traitement) – D’après réf. 1.
Fig 2 : Proportion (%) de patients avec pyrosis (A), régurgitations (B), dysphagie (C) et
flatulences (D). D’après réf. 1.
LARS : chirurgie anti-reflux
ESO : ésoméprazole (20 ou 40 mg)
-6-
Liste des co-investigateurs français ayant participé à l’étude LOTUS :
Jean Paul Galmiche - Coordonnateur national – Institut des Maladies de l’Appareil
Digestif
CHU de Nantes – 44000 Nantes
Sylvie Sacher-Huvelin – Institut des Maladies de l’Appareil Digestif – CHU de Nantes
44000 Nantes
Eric Letessier – Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne
Maladies de l’Appareil Digestif– CHU de Nantes - 44000 Nantes
- Institut des
Frank Zerbib – Service d’hépato-gastroentérologie – Hôpital Saint André
Bordeaux
-33075
Denis Collet – Chirurgie Générale – Hôpital Saint André – 33075 Bordeaux
Bruno Bonaz – Service d’hépato-gastroentérologie – CHU de Grenoble – 38000
Grenoble
François Bouchard – Chirurgie Générale et Digestive – CHU de Grenoble - 38000
Grenoble
Jean-Charles Delchier – Service d’hépato-gastroentérologie – Hôpital Henri Mondor
94000 Créteil
Antoine Charachon – Service d’hépato-gastroentérologie – Hôpital Henri Mondor
94000 Créteil
-7-
Le traitement endoscopique du RGO
Frank Zerbib
Service d’Hépatogastroentérologie, CHU Bordeaux, Hôpital Saint André, Bordeaux, F33075 France
Adresse pour correspondance:
Prof Frank Zerbib
Hôpital Saint André,
Service d’Hépatogastroentérologie
1, rue Jean Burguet
33075 Bordeaux, France
Tel : + 33 5 56 79 58 06
Fax : + 33 5 56 79 47 81
[email protected]
Le traitement du RGO repose sur les agents pharmacologiques, au premier rang
desquels se situent les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), et la fundoplicature
laparoscopique. Chez les patients répondant aux IPP, les études randomisées récentes ont
montré que les résultats à moyen terme de ces 2 approches étaient équivalents pour ce qui
est du contrôle symptomatique 1. Néanmoins, le défaut de compliance au traitement médical
prolongé d’une part, et le risque d’effets indésirables de la chirurgie laparoscopique d’autre
part, ont poussé au développement de techniques endoscopiques anti-reflux. Le principe de
ces techniques consiste à restaurer une barrière anti-reflux efficace en évitant le recours à la
chirurgie, avec comme avantages attendus : une moindre morbidité, la réversibilité, la
possibilité de traitements itératifs peu invasifs, et éventuellement un moindre coût grâce au «
sevrage » en IPP. De nombreuses techniques ont été développées : suture, plicature,
injection sous muqueuse de matériel prothétique, hyperthermie. Toutes ces techniques
seront revues séparément mais leurs évaluations ont de nombreux points communs.
L’évaluation des techniques endoscopiques de traitement du RGO
La grande majorité des études ont concerné le même profil de patients : patients avec
RGO bien contrôlé par les IPP, sans hernie hiatale « significative » ni œsophagite sévère.
Beaucoup d’études ont été des études de faisabilité (technique, sécurité) puis des cohortes
-8-
de suivi sans groupe témoin. Rares sont les études contrôlées contre procédure fantôme («
sham procedure »), les IPP ou la fundoplicature chirurgicale. L’évaluation de l’efficacité a
porté dans la plupart des études sur la consommation d’IPP après traitement, la diminution
de l’exposition acide œsophagienne en pHmétrie, l’augmentation de la pression du SIO en
manométrie et l’amélioration de la qualité de vie. La quasi-totalité des études ouvertes
publiées a montré une efficacité de ces techniques sur la consommation d’IPP à court terme
(3-12 mois). Seules les études randomisées seront citées dans ce texte.
Les sutures
Les sutures type Endocinch (Bard) ont démontré leur efficacité à court terme (3 mois)
dans une étude contre procédure « sham », effet persistant à 12 mois mais sans effet
significatif sur l’exposition acide œsophagienne en pHmétrie 2. De plus un tiers des patients
ont nécessité une nouvelle procédure dans l’intervalle. Des études ont montré que les
sutures endoscopiques étaient moins efficaces que la fundoplicature chirurgicale 3. Si cette
technique expose à peu de complications sévères, la relative complexité de la procédure, la
nécessité de la renouveler chez plus de la moitié des patients à 2 ans (disparition des
sutures) a conduit le fabricant à ne plus développer cette technique dans le RGO.
Les techniques d’injection sous muqueuse
La technique Enteryx consiste à injecter un biopolymère dans la sous muqueuse afin
de recréer une barrière anti-reflux efficace. Elle a démontré son efficacité à 3 et 6 mois dans
une étude vs sham pour ce qui est de la consommation d’IPP mais pas en terme de reflux en
pHmétrie 4. Dans les études publiées la tolérance de la procédure était bonne mais le
système a été retiré du marché en raison d’accidents graves survenus en dehors des essais
cliniques liés à la migration du polymère dans le médiastin ou la circulation générale.
Le système Gatekeeper n’a fait l’objet d’aucune étude contrôlée. Il a été retiré du
marché en raison de la persistance du matériel prothétique chez seulement 70% des
patients à 6 mois.
La radiofréquence (Stretta°)
Cette technique consiste à délivrer un courant de haute fréquence au nivau de la
jonction œso-gastrique et donc de « chauffer » les tissus afin de créer une zone fibreuse
restaurant une pression efficace à ce niveau. Les études physiologiques ont montré qu’en
fait les relaxations transitoires du SIO étaient inhibées probablement par effet de destruction
des structures nerveuses. Les études contrôlées vs sham5 ou IPP6 ont montré que cette
technique relativement simple était efficace pour réduire la consommation d’IPP mais pas
pour diminuer le reflux en pHmétrie. Cette technique pourrait agir en « désensibilisant »
-9-
l’œsophage ce qui expose au risque de voir développer des lésions plus sévères non
perçues par le patient comme par exemple un œsophage de Barrett. Le risque pourrait
exister en théorie de voir se développer à long terme des troubles moteurs type achalasie de
l’œsophage. Le système a été retiré du marché après que plusieurs milliers de patients aient
été traités aux USA.
Les plicatures endoscopiques
Ces techniques consistent à effectuer une plicature fundique transmurale par voie
endoscopique. Ce sont les seules encore disponibles et en évaluation. Le Plicator° a fait la
preuve de son efficacité à 3 mois dans une étude vs sham tant sur le plan clinique
(symptômes et consommation d’IPP) que pHmétrique7. Une étude ouverte a montré que les
résultats se maintenaient à 5 ans. Des complications sérieuses (pneumothorax ou
perforation gastrique) sont survenues en début d’expérience.
Plus récemment le système Esophyx° a été développé, dont le principe est identique
mais la technique un peu différente. Il n’existe pas d’étude contrôlée pour ce système qui
semble fournir des résultats intéressants à 2 ans 8.
Conclusion
Le traitement endoscopique du RGO a été l’objet d’un engouement important de la part
des endoscopistes il y a une dizaine d’années. Cet enthousiasme a été « refroidi » par
plusieurs expériences malheureuses mais il est évident que ces techniques ont évolué et
vont certainement encore évoluer dans les années à venir. L’approche mini-invasive du
traitement du reflux pourra se développer sous réserve que certaines conditions soient
réunies : faisabilité technique évaluée dans des centres experts, efficacité physiologique
établie (sur la pression du SIO, les relaxations transitoires du SIO, l’exposition acide
œsophagienne), études randomisées bien conduites soit versus placebo (études sham) soit
versus IPP ou fundoplicature. On peut également imaginer que d’autres populations de
patients puissent bénéficier de ces traitements : patients sans œsophagite avec œsophage
acido-sensible, manifestations extra-digestives, reflux incomplètement soulagés par les IPP,
reflux biliaires après gastrectomie etc… Si ces conditions sont réunies, le traitement
endoscopique du RGO aura sa place dans l’arsenal thérapeutique du RGO et ne sera plus
considéré comme un fantasme plus ou moins refoulé des gastroentérologues.
- 10 -
Références
1.Lundell L, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Galmiche JP, Hatlebakk J, Lind T, Junghard O.
Comparing laparoscopic antireflux surgery with esomeprazole in the management of patients
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7.Rothstein R, Filipi C, Caca K, Pruitt R, Mergener K, Torquati A, Haber G, Chen Y,
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8.Cadiere GB, Van Sante N, Graves JE, Gawlicka AK, Rajan A. Two-year results of a
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- 11 -
LES SYMPTOMES ATYPIQUES JUSTIFIENT-ILS UNE INTERVENTION ?
Philippe DUCROTTE (CHU ROUEN)
Si le reflux gastro-oesophagien (RGO) se manifeste avant tout par des symptômes
digestifs (pyrosis et/ou régurgitations alimentaires ou acides), il semble également impliqué
dans la survenue de symptômes non digestifs, avant tout respiratoires (toux chronique et
accès dyspnéiques asthmatiformes) et ORL (striction, brûlure ou « boule dans la gorge »
induisant un hemmage, dysphonie chronique d’intensité variable dans le temps avec au
maximum aphonie, otalgies inexpliquées ) (1,2). Le RGO peut également être la cause de
douleurs thoraciques constrictives en dehors de toute insuffisance coronarienne (3). Deux
grands mécanismes sont proposés pour relier le RGO à de tels symptômes : a) l’effet irritant
direct pour les muqueuses du matériel ayant reflué, notamment lors d’épisodes de RGO à
extension proximale, b) un phénomène réflexe à point de départ oesophagien et à médiation
vagale (1). Les symptômes ORL paraissent relever essentiellement du premier mécanisme,
la toux et les crises dyspnéiques asthmatiformes du second.
Les problèmes diagnostiques se posent essentiellement lorsque ces symptômes
extradigestifs sont au premier plan ou sont isolés. Dans cette dernière situation, la
responsabilité du RGO est envisagée devant l’absence d’autre explication au terme du bilan
pneumologique ou ORL, la découverte d’éléments de présomption (exemple : un érythème
des aryténoides et de l’espace inter-aryténoidien témoignant d’une laryngite postérieure en
cas de symptômes laryngés) et/ou la résistance des symptômes à un traitement spécifique.
Les difficultés diagnostiques sont accrues par l’absence quasi constante d’oesophagite chez
ces malades (4). Un traitement anti-reflux médical et a fortiori chirurgical ne peut se discuter
que si la responsabilité du RGO est bien établie dans la génèse de tels symptômes et s’il
existe des preuves d’efficacité d’un traitement anti-reflux médical ou chirurgical. Or aucune
de ces conditions n’est actuellement remplie.
Quels sont les arguments pour établir un lien entre de tels symptômes et le RGO ?
Le premier type d’arguments est épidémiologique. Lorsque les autres causes de toux
chronique (prises médicamenteuses, asthme, bronchite chronique, écoulement nasal
postérieur) sont écartées, un RGO s’observe chez près de 80 % des malades tousseurs à
radiographie pulmonaire normale. Un RGO est détecté chez 34 à 89 % des malades
asthmatiques, chez 60 % des malades souffrant d’une laryngite sans explication ORL, chez
58 % de ceux qui se plaignent d’une sensation de striction cervicale, chez 75 % de malades
souffrant de symptômes laryngo-pharyngés divers réfractaires à tout traitement. Mais la
- 12 -
fréquence d’une association ne peut être un argument définitif pour une relation de causalité.
D’autre part, le RGO peut la conséquence de symptômes tels qu’une dyspnée asthmatiforme
ou d’épisodes de toux qui augmentent le gradient de pression abdomino-thoracique, facteur
majeur dans la survenue d’épisodes de RGO lorsque la pression du sphincter inférieur de
l’œsophage est basse de façon permanente ou transitoire (relaxations spontanées du SIO).
Dans l’asthme, les modifications du jeu diaphragmatique peuvent altérer le rôle de second
sphincter oesophagien inférieur joué par le diaphragme lors des mouvements inspiratoires.
La pH-métrie oesophagienne sur 24 heures (examen de référence pour le diagnostic
de RGO acide) et de l’impédancemétrie qui permet la mise en évidence d’un reflux non
acide, liquidien ou gazeux peuvent contribuer au diagnostic (5). Mais la démonstration d’une
exposition acide oesophagienne quantitativement anormale ou d’un nombre de reflux non
acides élevé n’est pas suffisante pour rattacher des symptômes extra-digestifs à un RGO
puisque symptômes extra-digestifs et RGO peuvent co-exister. Seule la mise en évidence
d’une relation chronologique entre épisodes de RGO acides ou non acides et symptômes
extra digestifs avec un indice de concordance élevé permet le diagnostic. Si une telle
démonstration
est
envisageable
pour
les
symptômes
respiratoires
habituellement
intermittents, elle ne l’est pas pour les symptômes ORL qui sont habituellement chroniques.
De plus, dans la toux ou dans l’asthme, l’examen a peu de chance d’être contributif quand la
fréquence journalière des symptômes est faible ou au contraire très élevée.
Une réponse symptomatique probante à un test thérapeutique par un anti-sécrétoire,
essentiellement un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est l'argument auquel on se réfère
souvent. Le recours à une double dose d’IPP est proposé pour assurer un contrôle effectif de
la sécrétion gastrique acide avec une durée du test variant en fonction du symptôme : 4 à 8
semaines pour une toux, au moins 3 mois pour un asthme ou des manifestations ORL. Mais
l’efficacité est globalement moins bonne dans cette indication que pour le pyrosis et elle est
contestée dans certaines indications (6). Une méta-analyse récente a conclu à la non
supériorité des IPP par rapport au placebo pour le soulagement des laryngites attribuées au
RGO (7). Une autre a abouti aux mêmes conclusions dans l’asthme (8). Un essai récent à
grande échelle a souligné l’inefficacité de l’ésoméprazole à forte dose pour améliorer un
asthme difficile à équilibrer (9). L’AFSSAPS dans ses recommandations récentes sur les
anti-sécrétoires a considéré qu’il n’existait pas un niveau de preuve suffisant pour affirmer
que les IPP soulagent efficacement les manifestations extradigestives du RGO (10).
La démonstration irréfutable d’un lien de causalité entre le RGO et ces différents
symptômes extra-digestifs n’est donc toujours pas obtenue.
- 13 -
A-t-on des arguments pour affirmer que le traitement chirurgical peut être efficace ?
Il existe dans la littérature plusieurs séries qui permettent d’évaluer les résultats de la
chirurgie anti-reflux dans les symptômes atypiques de RGO (11,12). Mais l’analyse de leurs
résultats est rendue difficile par des faiblesses méthodologiques importantes : séries
rétrospectives, faible nombre de malades traités, absence de groupe contrôle, bilan préopératoire souvent insuffisant pour bien caractériser les malades opérés, critères de
jugement sur l’efficacité imparfaits, évaluation des résultats par l’opérateur lui-même, durée
de suivi très variable et parfois très courte (3 à 6 mois) …
Sept séries dont un essai contrôlé et 4 séries prospectives observationnelles rapportent
les résultats de la chirurgie anti-reflux dans l'asthme chez 350 malades. Un bénéfice
symptomatique est observé chez 49 à 84% des malades lors d'un suivi variant de 12 à 65
mois. Dans l'essai contrôlé randomisé, 74% des malades opérés ont été améliorés contre
seulement 9% dans le groupe traité médicalement. Mais cet essai n'impliquait que 16
malades dans chaque groupe et le traitement médical était basé sur les anti-H2. Le bénéfice
symptomatique après chirurgie ne s'est pas soldé par une amélioration de l'exploration
fonctionnelle respiratoire. La plupart des séries rapporte que les malades, qui ne bénéficient
pas immédiatement de la chirurgie, ne s'améliorent pas à distance de l'intervention.
Pour la toux chronique, 13 études, majoritairement prospectives, réunissant 1057
patients suivis entre 3 et 65 mois existent. L'amélioration symptomatique a concerné 60 à
100% des malades selon les séries avec une disparition des symptômes chez 13 à 96% des
malades. Toutes les équipes rapportent un bénéfice symptomatique de la chirurgie moindre
que pour les symptômes typiques de RGO.
Dans les symptômes ORL, 8 séries, dont 4 prospectives, ont été publiées avec un total
de 272 sujets opérés et un suivi variant de 6 à 108 mois. Une amélioration symptomatique
est rapportée par 65 à 94% des malades. Des anomalies objectives des cordes vocales ont
été associées à un moins bon résultat symptomatique de l'intervention alors qu'un effet
bénéfique du traitement médical pré-opératoire apparaissait prédictif d'un bon résultat postopératoire. Il faut ajouter 4 séries chirurgicales, qui ont poolé des malades se plaignant de
symptômes ORL et/ou pulmonaires. Il est impossible de distinguer ces sous-groupes dans
les résultats qui font état d'un bénéfice symptomatique dans 76 à 95% des cas.
- 14 -
Enfin cinq séries dont 2 prospectives décrivent les résultats de la chirurgie chez 516
malades opérés pour des douleurs thoraciques rattachées au RGO et suivis entre 10 et 39
mois après l’intervention. Le pourcentage d'amélioration a varié de 54 à 90%.
A cette description des résultats, il faut ajouter que plusieurs séries rapportent des cas
d’aggravation des symptômes après chirurgie anti-reflux.
Conclusions
Le lien entre symptômes extra-digestifs et RGO demeure difficile à établir chez
beaucoup de malades. Ce lien est même remis en cause à la lumière d’études récentes
lorsque ces symptômes extra-digestifs sont isolés. Par ailleurs, les biais méthodologiques
des travaux publiés rendent difficile l’appréciation des résultats de la chirurgie anti-RGO
dans ce type d’indications, qui apparait moins efficace que pour les symptômes typiques.
Les indications d’un traitement chirurgical doivent donc être très soigneusement discutées et
probablement demeurer exceptionnelles lorsque ces symptômes extra digestifs sont isolés.
- 15 -
REFERENCES
1-
Galmiche JP, Zerbib F, Bruley des Varannes S. Review article: respiratory
manifestations of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: 44964
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3- Katz PO. Chest pain of esophageal origin. Curr Opin Gastroenterol 2000 ;16 :369-73
4- Ducrotté P, Vallot T, Société Française d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou.
Toux chronique et reflux gastro-oesophagien. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 309-14
5. Zerbib F, Roman S, Ropert A, Bruley des Varannes S, Pouderoux P, Chaput U et al.
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- 17 -
La présence d’un EBO modifie-t-elle l’indication chirurgicale ?
Henri Mosnier
Hôpital des Diaconesses
Paris
En cas de reflux gastro-oesophagien, un endobrachyoesophage est retrouvé dans 10%
des endoscopies. Il est considéré qu’il s’agit d’une lésion précancéreuse même si les chiffres
de dégénérescence sont très variables dans la littérature et parfois probablement
surestimés.
Le degré de dysplasie est le meilleur critère pour apprécier l’évolutivité des lésions
d’EBO. Le risque d’évoluer vers un cancer est d’autant plus grand que la dysplasie est plus
sévère (1).
On distingue la dysplasie de bas grade et la dysplasie de haut grade, en fonction de
l'intensité des anomalies anatomiques. Le délai de progression de la muqueuse non
dysplasique au cancer serait au minimum de 4 ans. Dans un délai médian de 2 ans, 15%
des dysplasies de bas grade et plus de 60% des dysplasies de haut grade évolueraient vers
un cancer. (2-4)
Un
geste
chirurgical
d’endobrachyoesophage
mais
efficace
parait
n’entraine
réduire
pas
le
de
risque
régression
de
des
lésions
développement
d'un
adénocarcinome et d’aggravation de lésions de dysplasie (5-9). Il a été montré ((5,8) que la
chirurgie était un facteur indépendant de réduction du risque d'adénocarcinome. Les cas
d’évolution des lésions d’endobrchyoesophage non dysplasiques ou avec dysplasie légère,
vers un adénocarcinome concernent essentiellement les échecs de la chirurgie (9).
Deux essais ont tenté de comparer, en cas d’endobrachy-œsophage, les résultats à
long terme d’un traitement médical et d’une intervention chirurgicale dans la survenue d’un
adénocarcinome. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les groupes
mais en réalité, le faible effectif de ces 2 études ne permet pas de répondre à la question
10,11
Devant un endobrachyoesophage sans dysplasie de haut grade, il apparait donc
souhaitable de proposer un geste anti-reflux efficace. Ce geste ne doit pas gêner une
éventuelle résection oesogastrique ultérieure en cas de dépistage secondaire d’une
évolution vers un adénocarcinome. Ainsi toutes les interventions à type de diversion
duodénale ou Collis Nissen paraissent très discutables dans cette indication. Le geste à
réaliser doit être une réfection simple des mécanismes anti-reflux gastro-oesophagiens
- 18 -
suivant la technique maitrisée par l’opérateur, sans
particularité par rapport aux gestes
réalisés en cas de reflux non compliqués d’EBO. Le malade doit d’autre part être informé
que la chirurgie ne prévient pas toujours la survenue d’un adénocarcinome et qu’une
surveillance rigoureuse est nécessaire.
En cas de dysplasie de haut grade, le risque d’évolution vers un adénocarcinome de
l’œsophage passe au premier plan. Trois stratégies peuvent être envisagées
-Une réfection simple des mécanismes anti-reflux associée à une surveillance
endoscopique extrêmement stricte de l’œsophage.
-Un geste endoscopique d’éradication de l’endobrachyoesophage qui ne peut
concerner que des lésions pas trop étendues
-Une oesophagectomie prophylactique
Il n’y a pas de consensus dans la littérature. Les résultats de la chirurgie d’éxérèse
oesophagienne
prophylactique
n’ont
pas
été
comparés
à
la
surveillance
avec
œsophagectomie à la demande, ou aux traitements endoscopiques.
Les éléments de la décision doivent être l’état général du malade, la maitrise des
gestes endoscopiques et de la chirurgie oeso-gastrique. La mortalité post-opératoire de ces
résections prophylactiques est dans la littérature,faible, estimée à 1,8% dans de courtes
séries (14-17). La survie à 5 ans est de 90%. La qualité de vie à long terme des malades
opérés parait satisfaisante (17). Le choix d’une œsophagectomie prophylactique
ne se
justifie que si la mortalité de la chirurgie reste clairement inférieure au risque de
dégénérescence. Il est évident que la stratégie choisie ne peut être que le résultat d’une
discussion particulièrement détaillée et éclairée avec le malade et sa famille.
Au plan technique une oesophagectomie prophylactique, peut ne pas comprendre de
curage ganglionnaire du fait du faible risque d’adénocarcinome N+ dans ce contexte (12,13)
mais la technique choisie doit prendre largement en compte le résultat fonctionnel de
l’intervention (sténose de l’anastomose oeso-gastrique, troubles de la vidange gastrique,
risque de reflux gastro-oesophagien). C’est peut-être là l’intérêt bien que cela ne soit pas
établi, de réaliser un tube gastrique étroit avec une anastomose très haut située et donc une
exérèse à thorax fermé avec une anastomose cervicale. La laparoscopie peut avoir, dans ce
contexte, une place prépondérante, au moins pour le temps de gastrolyse, même s’il n’existe
aucunes données factuelles dans la littérature.
- 19 -
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- 21 -
La chirurgie ambulatoire modifie t’elle l’indication chirurgicale dans le
traitement du reflux gastro-oesophagien ?
Pr Christophe Mariette
Service de chirurgie digestive et générale – CHRU – Lille, France
La plupart des études font état d’une durée moyenne d’hospitalisation après cure de
reflux gastro-oesophagien (RGO) de 2 à 6 jours [14]. L’avènement de l’approche
laparoscopique dans la cure du RGO a permis une diminution des douleurs post-opératoires,
une réhabilitation plus précoce et une réduction de la durée d’hospitalisation [15]. En
parallèle des progrès des méthodes d’anesthésie, une prise en charge en ambulatoire est
apparue réalisable permettant de réduire encore les coûts.
Etat des lieux
13 publications sont disponibles sur la prise en charge ambulatoire du RGO, avec
aucune étude prospective randomisée et aucune méta-analyse. Une étude prospective
comparative [1], 7 études prospectives non comparatives [2-8] et 4 études rétrospectives
non comparatives [9-12] dont une chez l’enfant [12] ont été publiées à ce jour. Une revue de
la littérature sans méta-analyse a été publiée en 2005 [13]. Au total 751 patients ont été pris
en charge en ambulatoire de moins de 12h et 583 en ambulatoire de moins de 24h dans la
littérature.
Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion pour une prise en charge ambulatoire rapportés dans ces séries
sont :
- Toutes les séries sauf une ont inclus des sujets adultes.
- score ASA I et II, quelques patients ASA III sélectionnés
- BMI<35 ou 40 kg/m2
- Habitation <30 minutes voire 1h, sinon hôtel proche hôpital
- Compagnie adulte à domicile suivant les 12h postopératoires
- Patients motivés et informés
- Consentement éclairé
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion pour une prise en charge ambulatoire rapportés dans ces
séries sont :
- 22 -
- Large hernie hiatale (contre-indication relative)
- Brachyoesophage
- Antécédent de chirurgie abdominale par laparotomie (contre-indication relative) [5]
- Antécédent de cure de RGO (contre-indication relative) [7,11]
- Comorbidité importante nécessitant un suivi en hospitalisation (score ASA III ou IV, le
score ASA III étant une contre-indication relative).
Spécificités techniques chirurgicales
La cure de RGO était réalisée par laparoscopie. Aucun drainage ni sonde n’était laissé
en postopératoire. L’acte chirurgical était réalisé par un médecin sénior ou sous supervision
d’un sénior. La technique le plus souvent réalisée a été, outre la fermeture des piliers, le
Nissen-Rossetti [2-7,9,10,11]. D’autres techniques ont été utilisées telles que le Toupet [4,5]
ou le Collis-Nissen (ambulatoire <24h) [11]. Une évacuation méticuleuse du pneumopéritoine
était réalisée [2,5]. Un geste chirurgical supplémentaire dans le même temps opératoire a
été parfois réalisé tel une adhésiolyse, cholécystectomie, cure de hernie hiatale, myotomie
oesophagienne, vagotomie, pyloroplasties, biopsies d’organe [5,11].
Spécificités péri-opératoires médicales
Le protocole anesthésie était adapté à l’ambulatoire, notamment en évitant les
morphiniques per- et postopératoires et en privilégiant les AINS. L’instillation d’un
anesthésique sous les coupoles diaphragmatiques [2] niveau des orifices de trocarts était
parfois proposés [1-5,10].
La prévention des douleurs et NVPO se faisait dès le peropératoire et en
postopératoire (5j).
La réalimentation était liquide ou mixée [2,7], voire normale avant la sortie [4]. Les
patients n’avaient pas de transit oesogastroduodénal systématique avant la sortie. Les
patients étaient contactés le soir même par téléphone ou le lendemain, avec souvent
consultation précoce entre J5 et J30. Parfois une infirmière passait voir le patient le
lendemain à son domicile [3,5].
Evaluation de la faisabilité de l’ambulatoire
Admission non programmée <24h
Les taux d’admission non programmés s’échelonnaient de 0% à 23%.
Les causes habituelles d’admission non programmée étaient les douleurs ou nausées
non contrôlées, l’asthénie.
- 23 -
Des causes plus rares ont été rapportées de type perforation d’œsophage, gastrique,
brèche pleurale, hémorragie sur vaisseaux courts, lacération splénique, plaie aortique.
Une conversion entraînait une hospitalisation de plus de 24h.
Le taux d’échec était plus élevé lorsque les patients n’étaient pas opérés en première
position sur le programme opératoire [5,11].
La majorité des patients admis le soir même en day-case surgery sortaient le
lendemain avant la 24e heure, répondant à la définition de l’ambulatoire des anglo-saxons
(<24h).
Consultation non programmée
Les taux de consultation non programmés s’échelonnaient de 1,8% à 11,1%. Les
causes rapportées étaient la rétention aiguë d’urine, la douleur, la dysphagie, un hématome
sur site de trocart.
Hospitalisation non programmée après sortie:
Les taux d’hospitalisation non programmées s’échelonnaient de 0% à 12,2%. Les
causes rapportées les plus fréquentes étaient la douleur, les nausées/vomissements, la
dysphagie, ponctuellement des complications sévères de type dyspnée pour ascension de la
valve en intrathoracique, nécrose du fundus gastrique, hémorragie sur trocart , distension
gastrique, perforation d’œsophage traitée médicalement, abcès sous phrénique ou
médiastinal, ascite chyleuse …
Complications
La mortalité rapportée était de 0 à 0,2% (un décès survenu 2 semaines après la
chirurgie dû à un infarctus du myocarde)
La morbidité s’échelonnait entre 0 et 11,1%. Une seule étude de petit effectif (n=22)
rapporte un taux de complications élevé de 22,7% [1].
Les taux de conversion et de réopération allaient de 0 à 3,6% et 0,4% à 0,6%,
respectivement.
Résultats de la chirurgie ambulatoire
La durée opératoire médiane était de 54 à 90 min [25-155 min].
Les résultats fonctionnels à distance de la chirurgie du reflux gastro-oesophagien en
ambulatoire ont été très peu étudiés et de façon non comparative. Il semble que le taux de
récidive, le taux de dysphagie résiduelle, le score Visick ou le GIQLI soient similaires aux
résultats de la littérature en chirurgie laparoscopique conventionnelle [2].
- 24 -
Evaluation de la prise en charge de l’ambulatoire par le patient
Il n’y a pas eu d’utilisation de questionnaire standardisé de satisfaction. Parfois
l’évaluation était réalisée par des observateurs indépendants. Il s’agissait dans toutes les
études d’une auto-évaluation par le patient. Les taux de satisfaction des patients allaient de
66% à 100%.
La prise en charge ambulatoire modifie t’elle l’indication chirurgicale ?
Aucune étude dans la littérature ne permet de répondre à cette question, aucun travail
n’ayant cherché à comparer une prise en charge chirurgicale sur une journée versus un
traitement médical au long cours. Par ailleurs la durée d’hospitalisation n’est pas un but en
soi, le résultat thérapeutique pour le patient étant prioritaire. Néanmoins, il est raisonnable de
penser que de plus en plus de patients vont mettre en balance un traitement médical
quotidien à vie versus une chirurgie correctrice ambulatoire, sous réserve que celle-ci soit
réalisée avec une morbidité minimale et des résultats fonctionnels à long terme optimums.
En conclusion
L’analyse de la littérature [16] permet de rapporter une expérience significative,
exclusivement laparoscopique, de cure de reflux gastro-oesophagien en ambulatoire. La
procédure apparaît faisable avec une mortalité postopératoire très faible et des taux de
conversion, de réopération et de morbidité globale allant jusqu’à 3,6%, 0,6% et 11,1%,
respectivement. Une conversion entraînait un échec de la prise en charge ambulatoire avec
une hospitalisation de plus de 24h. Après chirurgie du reflux en ambulatoire les taux
d’admission le soir même, de consultation et de réhospitalisation non programmées peuvent
attendre environ 20%, 11% et 12%, respectivement. Aucune étude n’a comparé les résultats
fonctionnels de cette chirurgie entre procédure ambulatoire et procédure non ambulatoire.
Les taux de satisfaction des patients, basés sur une auto-évaluation, sont élevés. Il est
probable que ces résultats aboutissent à ce que de plus en plus de patients mettent en
balance un traitement médical quotidien au profit d’une chirurgie correctrice ambulatoire.
- 25 -
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- 27 -
Peut-on standardiser la technique ?
D. Collet, A. Rault
Service de chirurgie digestive
Maison du Haut Lévèque, CHU de Bordeaux
Après une vague de fundoplicatures réalisées dans les années 90, déclenchée par
l’essor de la laparoscopie, on a assisté à un très net recul des indications les années
suivantes du fait des résultats décevants obtenus, de sorte que la chirurgie du reflux est
devenue pour certains une exception. Or, seule la chirurgie permet une correction complète
et définitive du reflux, à condition que l’indication soit juste et que la technique employée soit
correcte.
L’intervention de référence pour le traitement de première intention du RGO reste la
fundoplicature. Les autres techniques : repositionnement anatomique selon Hill, intervention
de Lortat Jacob ou coardiosuspension par le ligament rond (intervention de Rampall) n’ont
pas fait la preuve soit de leur efficacité, soit de leur durabilité, soit de leur reproductibilité.
La fundoplicature (FP) repose sur le principe d’une restauration de la pression, et d’une
augmentation de la longueur du sphincter inferieur de l’œsophage au moyen d’une valve
pneumatique qui transmet la pression du fundus gastrique à la portion intra abdominale de
l’œsophage. Décrite initialement par Nissen dans les années 60 [1], cette intervention a
donné lieu à de très nombreuses variantes motivées par la simplification de la technique
et/ou par la réduction des effets secondaires, de sorte que la fundoplicature est maintenant
plus un concept qu’une technique, recouvrant un grand nombre d’interventions. Le but de
cette mise au point est de proposer une standardisation de la technique.
I Quel type de valve faut-il réaliser ?
Trois types de valve ont été décrites : FP circonférentielle (Nissen), postérieure
(Toupet) ou antérieure (Dor).
Si la FP antérieure a encore des partisans, l’inconstance de ses résultats n’en fait pas
une méthode de référence [2]. A 5 ans, le taux d’échecs et de réinterventions après une FP
antérieure est significativement supérieur à celui observé après FP postérieure [3]. Ce taux
d’échecs tardifs est contrebalancé par l’absence d’effets secondaire précoces [4], d’où
l’impression d’une qualité de vie équivalente dans les premières années.
- 28 -
L’alternative est alors FP partielle (Toupet) vs FP circonférentielle (Nissen ou NissenRosetti).
1) Faut il adapter le type de valve à la qualité de la motricité œsophagienne ?
Intuitivement, on pourrait penser qu’une valve partielle doit être préférée en cas d’atteinte
motrice, afin d’éviter une dysphagie postopératoire invalidante. En effet, la réduction de la
clairance œsophagienne par altération de la motricité est une des composantes habituelles
du RGO pathologique et est régulièrement mise en évidence par la manométrie
préopératoire. Il n’existe pas en fait d’arguments objectifs en faveur de cette attitude
lorsqu’elle est comparée à la réalisation d’une FP circonférentielle systématique. Les études
de Patti et coll [5] d’une part et de Chrysos et coll [6] d’autre part confirment en effet qu’une
FP circonférentielle peut être réalisée même en cas d’altération de la motricité
œsophagienne sans pour autant créer de dysphagie invalidante. La comparaison
prospective [7] ou rétrospective [8] d’une indication élective ou systématique de FP
circonférentielle mène aux mêmes conclusions.
2) Quel type de valve doit être réalisé ? Plusieurs études ont comparé les résultats à
court, moyen et long terme des FP circonférentielles et partielles [6,9,10,11]. Les conclusions
sont que le contrôle du reflux est équivalent à terme entre les deux procédés sauf dans
l’étude de Segol et celle de Ottignon qui observent une dégradation des résultats à long
terme plus importante après Toupet. La dysphagie précoce est toujours supérieure après FP
circonférentielle, à un an les deux procédés sont équivalents pour ce critère. Les effets
secondaires (aptitude à éructer, flatulences, aptitude à vomir) à sont constamment moins
importants après FP partielle. Les complications tardives comme le « slipped Nissen » ou la
migration intrathoracique ne sont pas observées après FP partielle. Enfin, il semble que la
motricité du corps de l’œsophage soit améliorée après FP partielle. L’explication serait un
étirement de l’œsophage du fait de la fixation aux piliers de la valve postérieure.
Dans la mesure où il s’agit d’une intervention à visée fonctionnelle, il nous semble
logique d’opter pour le procédé qui entraine le moins d’effets indésirables même transitoires,
c’est la raison pour laquelle depuis 2003 nous ne réalisons plus que des FP partielles (245
patients sur un total de 550 interventions pour RGO réalisées en 18 ans). Il ne s’agit
cependant que d’une option prenant en compte le bénéfice risque de l’intervention.
II Comment la réaliser ?
Quel que soit le type de FP, la valve doit être créée aux dépens du fundus et non de la
face antérieure de l’estomac. Reardon et coll [12] ont défini la géométrie de la valve à
réaliser d’après une étude anatomique réalisée sur cadavre : pour créer une valve
- 29 -
circonférentielle non sténosante (« floppy ») il faut amener au bord gauche de l’œsophage
un point situé 6 cm à gauche de l’angle de His et 6 cm au dessous du fundus, ce qui
implicitement nécessite la section des derniers vaisseaux courts (figure 1)
Sur le plan pratique, il s’agit
après avoir mobilisé le sommet de
l’estomac de le faire passer derrière
l’œsophage abdominal (figure 2). La
mobilisation du fundus nécessite la
section
des
attaches
phrénico-
gastriques et presque toujours la
Figure 1
Géométrie de la FP (Reardon et coll Surge endosc 2000)
section
des
2
vaisseaux courts.
ou
3
derniers
L’analyse
des
échecs montre en effet qu’une partie
des causes d’échecs vient du fait que la valve a été créée aux dépens de la face antérieure
de l’estomac. L’abondance du tissu gastrique donne l’impression d’une valve parfaitement
souple, elle est en fait gastro-gastrique soit d’emblée
soit secondairement du fait de la traction exercée sur la
valve.
Après une mobilisation convenable du pole
supérieur de l’estomac, la valve postérieure vient sans
traction au bord gauche de l’œsophage, elle y reste en
place spontanément même sans pince de traction. Les
points de fixation, pour une FP circonférentielle ou totale
ne font que fixer une position spontanée de l’estomac,
ce qui garantit la stabilité à terme du montage.
Figure 2
Bien que la section des vaisseaux courts ne modifie pas significativement les résultats
fonctionnels des FP [13], elle nous semble indispensable pour effectuer une FP aux dépens
du sommet de la grosse tubérosité.
La hauteur de la valve ne doit pas excéder 3 cm. Elle
est fixée par 3 rangées de 3 points à la face antérieure des
piliers, au bord droit et au bord gauche de l’œsophage.
(Figure 3).
Sur
le
plan
pratique,
l’intervention
comprend
successivement 1) la dissection de l’œsophage en restant
- 30 -
au ras des berges musculaire du hiatus, 2) La lsection de la membrane phrénoœsophagienne qui permet d’allonger la longueur de l’œsophage abdominal 3) la mobilisation
du sommet de l’estomac par le libération des attaches phrénico gastriques et la section des
2 ou 3 derniers vaisseaux courts 4) le rapprochement des piliers par 2 ou 3 points de fil non
résorbable et 5) La construction de la valve.
III Quelle voie d’abord utiliser ?
L’abord laparoscopique est admis depuis les années 1990, et la conférence de
consensus de 1996 a avalisé cette réalité [14]. Deux études [15, 16] dont l’une randomisée
[15] parues dans les années 2000 ont remis en cause l’intérêt de la laparoscopie, du fait
essentiellement d’un taux de dysphagie plus élevé. Les auteurs ne recommandent pas pour
autant d’abandonner la laparoscopie, mais recommandent part d’informer les patients de
cette éventualité. Les avantages de cette voie d’abord ont largement été démontrés dans de
nombreuses études : réduction de la durée d’hospitalisation, réduction de la douleur, retour à
une activité normale plus précoce [17].
IV Que faire en cas d’échec ?
Le taux d’échec à long terme se situe entre 5 et 10%. On entend par échec la
réapparition ou la persistance de symptômes gênants. Les mécanismes des échecs ont été
décrits par Hatch et coll [18], résultants soit de la migration intrathoracique de tout ou partie
de la valve, soit du démontage complet de la valve, soit enfin d’une valve réalisée aux
dépens de la face antérieure de l’estomac. Dans la majorité des cas, ces échecs sont la
conséquence d’une malfaçon technique.
Ces situations imposent un bilan complet : analyse détaillée des symptômes faisant la
part entre la dysphagie, le reflux la dyspepsie ou des manifestations fonctionnelles, analyse
morphologique comprenant un TOGD et une endoscopie, et une analyse fonctionnelle
incluant une pH métrie et une manométrie.
Une réintervention est souvent nécessaire, qui comportera un démontage complet de
la valve initiale et la réalisation d’une FP partielle standard. La diversion duodénale totale
peut être indiquée chez les patients non dysphagiques dont l’abord du hiatus est jugé difficile
ou dangereux du fait des adhérences postopératoires.
- 31 -
Références
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Faut-il opérer le Reflux Gastro Œsophagien en 2009

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