Thèse KEBFENE Fin
Transcription
Thèse KEBFENE Fin
Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia République de Guinée Travail –Justice – Solidarité UNIVERSITE GAMAL ABDEL NASSER DE CONAKRY FACULTE DE MEDECINE PHARMACIE ODONTO-STOMATOLOGIE DEPARTEMENT DE MEDECINE Chaire de Gynéco-Obstétrique 44è Promotion N°062/2010 IMPACT DE L’INTRODUCTION DES SOINS APRES AVORTEMENT (SAA) AU SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DE L’HÔPITAL REGIONAL DE KINDIA Thèse présentée et soutenue publiquement le 17 Avril 2010 Par Monsieur KEBFENE Moundiné Né le 02/09/ 1981 à Pala/TCHAD Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) Présidente du jury : Vice Président : Rapporteur : Membres : Mme le Professeur Agr. Fatoumata Binta DIALLO M. le Docteur Chérif DIALLO M. le Docteur Moustapha TOURE M. le Docteur Moussa Kantara CAMARA M. le Docteur Taliby KABA M. le Docteur Ibrahima Sory BALDE M. le Docteur Mamadou Cellou DIALLO Directeurs de thèse : Professeur Abdoulaye Bademba DIALLO Professeur Mamadou Saliou DIALLO Docteur Telly SY KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 1 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia IN MEMORIUM: Feu Adjia Danzabé Koï Grand père, tu es partis sans dire au revoir pendant que je me suis envolé sous d’autres cieux afin d’y parfaire mon cursus universitaire. Tes nobles conseils m’accompagneront durant toute ma vie et je sentirai toujours ta présence à mes côtés. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 2 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia DEDICACE Je dédie le présent travail à : Mon très cher père MOUNDINE Pahim Dalla Papa, tu m’as tant aimé et tout donné pour faire de moi un homme qui soit serviable pour la société. Voilà que par la grâce de Dieu, j’arrive enfin à mon parchemin jalonné de difficulté. Que tu trouves ici, objet de satisfaction et de fierté pour ton sacrifice. Que le Seigneur te redonne ta vigueur et ta santé pour que tu savoures les résultats de mon éducation. Ma maman chérie Adjia SERYABE Brave, aimable et tendre mère . Tu as su me donner ton estime et ta chaleur à tous les moments de la vie. Tu t’es refusé des temps de sommeil et privé des délices de la vie pour ma cause. Tu n’as cessé de penser à moi et de me soutenir par tes sages conseils. Je ne saurais te dire merci pour les soins sans faille que tu m’as apportés depuis mes premiers dans la vie. Mes petits frères et petites sœurs : Messieurs Guepelbé, Ditchibé, Kalsouabé, Chelka et Mesdemoiselles Deuyikbé, Tchouyabé. Papa et maman nous ont appris le sublime amour et valeur culturelle qui, vous a amené à me soutenir de tout cœur. Les moments de joie et de peine que nous avons traversé ensemble nous ont à jamais rapproché et raffermis notre lien de fraternité immuable et basé sur le socle de l’amour filial. Que le Seigneur notre Dieu continue de vous éclairer de ses lanternes spirituelles. Ma bien aimée Charlotte BANGOURA Dieu t’a mis sur mon chemin et tu as réussi à entrer dans mon cœur. Tu m’as aimé sans condition. Merci pour le temps passé ensemble. Tu m’as appris à t’aimer et à t’accorder mon estime. Tendre, charmante, ravissante et admirable, je n’oublierai jamais les souvenir que tu as gravé dans ma mémoire. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 3 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia REMERCIEMENTS : Je remercie très particulièrement : Mon Directeur de thèse en la personne de Professeur Abdoulaye Bademba DIALLO : Cher maître, malgré votre emploi du temps très chargé, vous vous êtes rendus disponible pour moi et m’aviez ouvert grandement vos portes. Vos compétences et vos qualités d’homme de science ne cesse de faire couler des salives sur le campus de Conakry. Votre rigueur dans le travail et votre savoir faire font de vous, un enseignant chercheur de haut rang. Je ne saurai témoigner votre gentillesse, l’attention particulière et la courtoisie remarquable à mon égard. Puisse Dieu vous combler de ses riches bénédictions en vous accordant tout ce que votre cœur désire. Mon consultant de terrain en l’occurrence Dr Bakary CONDE, Directeur Général Adjoint de l’Hôpital Régional de Kindia : Cher maître, vous avez accepté sans condition de m’encadrer. Vous m’avez facilité l’accès au service de gynécologie obstétrique où j’ai effectué mes recherches. La qualité scientifique et la pertinence de votre contribution à l’élaboration du présent travail ne sont plus à démontrer. Je vous dois toute la réussite de cette étude. Que le Seigneur continue de vous éclairer et vous donner longue vie. Madame le Professeur Fatoumata Binta DIALLO qui sans condition a accepté de présider le jury de ma soutenance de thèse de Doctorat d’Etat et ce, malgré les contraintes programmatiques aux quelles elle est soumise. Aussi, son humilité et son caractère serviable qui défient et intriguent à plus d’un titre font d’elle, une référence tant sur le plan scientifique que sur le plan des relations humaines. Cher maître, que les écluses des cieux s’ouvrent et qu’abondent sur vous, des bénédictions éternelles. Mme le Dr Nantara KOÏTA, Chef de Service de Gynéco-Obstétrique de l’Hôpital Régional de Kindia pour m’avoir accepté dans son service et facilité mon apprentissage. Mes maîtres de stage : Mme CONDE née Dr Malon et Mr le Dr Balla SAKOUVOGUI pour leur disponibilité et leur esprit d’équipe qui m’ont valu tout l’estime. Tout le personnel du Service de Gynéco-Obstétrique de l’Hôpital régional de Kindia pour leur franche collaboration. A la Direction Générale de l’Hôpital régional de Kindia pour m’avoir facilité les formalités administratives. Ma gratitude à l’adresse de : Messieurs les membres du jury de la pré soutenance : Dr Chérif DIALLO, Dr Moussa Kantara CAMARA, Dr Taliby KABA, Dr Mamadou Cellou DIALLO, Dr Ibrahima Sory BALDE pour la qualité scientifique et la pertinence des remarques et suggestions qui ont permis de rendre à ce travail, tout son mérite. Mon rapporteur : Mr le Dr Moustapha TOURE pour sa disponibilité et la compréhension dont il a fait preuve. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 4 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia TABLE DE MATIERES Abréviation et Acronymes……………………………………………………………2 Introduction…………………………………………………………………………3 Chapitre I : CADRE – MATERIEL – METHODE……………………………….7 II.1 Cadre……………………………………………………………………………8 II.2.Matériels…………………………………………………………………………9 II.3. Méthode………………………………………………………………………..9 Chapitre II : Résultats………………………………………………………………15 Chapitre III : Commentaires et discussions…………………………………….22 Recommandations…………………………………………………………………...31 Conclusions pratiques……………………………………………………………….33 Références…………………………………………………………………………..36 Annexe………………………………………………………………………………..40 Fiche d’enquête………………………………………………………………...41 Protocole AMIU……………………………………………………………..44 Attestation du Comité National d’Ethique……………………………………..47 Résumé……………………………………………………………………………..48 KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 5 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia ABREVIATIONS ET ACRONYMES 1. AMIU : Aspiration Manuelle Intra Utérine 2. HRK : Hôpital Régional de Kindia 3. JHPIEGO : Johns Hopking Program for International Education on Gynecology and Obstetrics 4. OMS: Organisation Mondiale de la Santé 5. ONG : Organisation Non Gouvernementale 6. PF : Planification Familiale 7. SAA : Soins Après Avortement 8. SMI : Santé Maternelle et Infantile 9. SNIS : Système National d’Information Sanitaire 10.SR : Santé de Reproduction 11.USAID : United States Agency for International Development (Agence des Etats Unis pour le développement International) KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 6 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia INTRODUCTION KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 7 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia L’avortement est l’expulsion du produit de conception hors des voies génitales maternelles avant la 28ème semaine de grossesse ou durant les 180 premiers jours de grossesse [3]. Les complications des avortements sont responsables de 13% des décès maternels estime l’OMS [1]. En Afrique, 300 .000 décès maternels sont enregistrés par an dont 30 à 40% sont dus aux avortements provoqués [3]. Malgré la législation dissuasive et répressive, l’avortement provoqué reste une pratique très courante dans les pays d’Afrique francophone. Au Congo Brazzaville, les complications des avortements criminels sont incriminées dans 4,98% des décès maternels [17]. Au Mali, les hémorragies (47%), les complications infectieuses (33,3%) et les intoxications médicamenteuses (4,2%) constituent les complications majeures de l’avortement provoqué. 10% de décès maternels sont dus à ces complications [12]. En Guinée - Conakry, la dernière Enquête Démographique de Santé (E.D.S 2005) a mis en évidence une mortalité maternelle très élevée égale à 980 pour 100 000 naissances vivantes [11]. CONTE Ibrahima et CONDE Diaka ont rapporté respectivement en 2002 et 2005 dans leurs thèses de Doctorat d’Etat en Médecine, les fréquences de 11,11% et 14,86% de décès maternels dus aux complications d’avortement au CHU de Conakry et à l’Hôpital Préfectoral de Siguiri. [7 ;8] Le taux élevé de mortalité maternelle due aux complications liées à l’avortement à risque [13], a suscité des débats à divers niveaux et a mobilisé plusieurs ONG et les gouvernements autour de l’initiative de la santé des femmes pour combattre l’avortement à risque tout en améliorant la vie sexuelle et la santé génésique de la femme. Le concept des Soins Après Avortement (SAA) a été adopté par la Conférence Internationale sur la Population et le Développement(CIPD) tenue au Caire(Egypte) en 1994 comme l’approche la mieux adaptée dans la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles liées aux avortements[6]. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 8 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Le Consortium des Soins Après Avortement a élargi et mis à jour son modèle de soins après avortement, s’inspirant de l’expérience recueillie dans le monde entier ces 10 dernières années. Le nouveau modèle part des trois éléments originaux pour inclure le rôle crucial de la communauté et mettre en exergue l’importance du counselling. Ce nouveau modèle comprend cinq éléments essentiels de soins après avortement de haute qualité et susceptibles d’être maintenus à long terme et décrit ci - après: 1. Le Partenariat entre la communauté et les prestataires de services 2. Le Counseling pour identifier et répondre à l’ensemble des besoins des femmes dans les domaines de la santé émotionnelle et physique ainsi qu’à d’autres préoccupations qu’elles pourraient avoir. 3. Le Traitement de l’urgence des complications pouvant mettre la vie en danger 4. Les Services de planification familiale pour aider les femmes à prévenir une grossesse non désirée, éviter les avortements à répétition et planifier la grossesse. 5. Les Services de santé reproductive et d’autres services de santé Dans la sous région ouest africaine, l’approche novatrice a été d’abord expérimentée dans les hôpitaux nationaux avant d’être décentralisée dans les districts sanitaires. En plus de la mise en place d’un plateau technique des soins pour l’avortement, une place prépondérante a été accordée à la supervision facilitante encore appelée formative en vue d’une amélioration durable de la qualité des soins après avortement. Il s’agit d’une approche à la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles à la suite d’avortement - en particulier d’avortement à risque- malgré des contraintes éthiques, culturelles ou légales que la société impose sur l’avortement. A l’instar des autres pays d’Afrique francophone, le Ministère guinéen de la Santé, dans sa stratégie de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles, a introduit respectivement en 1998 et 1999, les SAA dans les hôpitaux nationaux de Donka et Ignace Deen avec la collaboration de JHPIEGO. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 9 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Dans cette dynamique, en l’an 2006, au Service de Gynécologie – Obstétrique de l’Hôpital Régional Kindia, il a été introduit les SAA. L’introduction de cette approche s’est faite sous forme de recherche opérationnelle et s’est déroulée en plusieurs étapes dont : le recensement des besoins - la formation des prestataires - l’installation des équipements - la première visite de supervision après un mois - la deuxième visite de supervision après six mois. Cette approche vient combler, les insuffisances du Programme National de Maternité Sans Risque (MSR) 2001-2010 et la feuille de Route Nationale pour Accélérer la Réduction de la Mortalité Maternelle, Néonatale et Infanto juvénile 2006-2015 La fréquence des complications liées aux avortements en République de Guinée et l’absence d’étude antérieure sur les avortements à risque au Service de Gynécologie et Obstétrique de l’Hôpital Régional de Kindia, ont motivé le choix du présent thème intitulé : « Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de Gynécologie- Obstétrique de l’Hôpital Régional de Kindia ». Pour réaliser ce travail, nous nous sommes fixés comme objectifs: Déterminer les fréquences des complications liées à l’avortement; Décrire le profil épidémiologique des femmes qui présentent des complications d’avortement ; Comparer les résultats de la prise en charge des complications, obtenus avant et après introduction des SAA ; Déterminer le temps moyen de la diligence médico-chirurgicale. Pour présenter les résultats de l’étude, nous avons adopté le plan suivant : Chapitre I : CADRE- MATERIEL - METHODE Chapitre II : RESULTATS Chapitre III : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS RECOMMANDATIONS CONCLUSIONS PRATIQUES REFERENCES ANNEXES KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 10 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia CHAPITRE I : CADRE – MATERIEL- METHODE KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 11 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia I. CADRE : Le cadre de notre étude a été le Service de Gynécologie-Obstétrique de l’Hôpital Régional de Kindia (HRK). Il a trois vocations à savoir : 1. Les soins 2. La recherche 3. La formation. Le Service de Gynéco-Obstétrique dispose de : 1. Un bureau du Chef de service 2. Un bureau des Médecins praticiens 3. Une salle de consultation externe 4. Une lingerie (buanderie) 5. Une salle de garde des sages femmes (1 lit) 6. Une Unité de Gynécologie (8 lits d’hospitalisation) 7. Une Unité de Soins Après Avortement composée de : Une salle d’Aspiration Manuelle Intra Utérine (AMIU) Une zone d’attente pour SAA Une salle de récupération Une salle de counseling/Planification Familiale 8. Une Unité d’Obstétrique : Une salle des opérées (8 lits d’hospitalisation) Une salle d’accouchement Une cabine du post partum (3 lits) Une Cabine Est (2 lits) 9. Une salle opératoire 10. Deux toilettes KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 12 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Le Personnel du Service de Gynéco-Obstétrique est constitué de : 1. Un Chef de service : 1 Médecin généraliste faisant fonction de gynécologue 2. Trois (3) Médecins praticiens généralistes faisant fonction de gynécologue. 3. Six (6) Sages femmes 4. Quatre (4) Agents Techniques de Santé (ATS) 5. Un Garçons de salle 6. Six (6) Filles de salle II. MATÉRIEL L’étude a porté sur 310 dossiers de clientes admises dans le service pour complications d’avortement. III. MÉTHODE III.1. TYPE ET DURÉE D’ÉTUDE Il s’agit d’une étude rétrospective analytique d’une durée de six ans allant de Mai 2003 à Mai 2009 inclusivement. L’étude est réalisée sous forme d’une revue documentaire car elle analyse les données recueillies à partir des supports de collecte afin de mesurer l’efficacité du paquet de services des Soins Après Avortement(SAA). II.2. Technique d’échantillonnage Nous avons procédé à un recensement exhaustif des dossiers relatifs aux complications liées à l’avortement prises en charge dans le service pendant la période d’étude. II.3. Critères de sélection : a) Critères d’inclusion : Ont été inclus, les dossiers relatifs aux complications liées à l’avortement à risque. b) Critères d’exclusion : Ont été exclus, les dossiers qui sont mal remplis par rapport aux variables de l’étude. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 13 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia III.4. OPÉRATIONNALISATION DES VARIABLES : a) Profil épidémiologique : Age : C’est le nombre d’années écoulées depuis la naissance. Les femmes ont été réparties en trois tranches d’âge : 14- 24ans, 25- 34 ans 35-44 ans. Statut matrimonial : c’est la position qu’avait la femme dans un foyer conjugal ou non. Il est réparti en 4 groupes : Célibataire : personne qui n’est pas mariée légalement. Mariée : personne unie à une autre personne du sexe opposé par le lien du mariage. Profession : C’est l’activité principale d’une femme. Elle détermine le niveau de revenu par individu. Nous avons classé la profession en quatre catégories : Ménagères : femmes qui s’occupent de la propreté de leurs logements et qui gèrent leurs foyers. Elèves/Etudiantes : Adolescentes ou jeunes femmes qui fréquentent un établissement scolaire, secondaire ou supérieur et reçoivent un enseignement obligatoire. Salariées : personnes qui perçoivent une rémunération régulière versée pour un travail. Professions libérales (Marchande, couturière, coiffeuse…) : corps de métier dont l’exercice n’est pas sous la dépendance d’un employeur. Âge gestationnel : C’est l’âge de la grossesse. Il a été réparti en deux groupes : ≤ 14 semaines d’aménorrhée et >14 semaines d’aménorrhée. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 14 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia b) C’est Complications à l’admission : ce qui motive une femme à consulter au service. Dans notre étude, les complications à l’admission ont été réparties en quatre (4) catégories : Métrorragies: La métrorragie est une perte anormale de sang d’origine utérine. Douleur pelvienne : C’est une sensation pénible et parfaitement localisée à la région pelvienne. Pelvipéritonite : c’est une inflammation de la membrane séreuse appelée péritoine qui tapisse le pelvis et enveloppe les organes abdomino-pelviens. Autres complications : Nous y avons classé l’anémie aigue consécutive à un choc hémorragique, l’anémie chronique, l’hypotension artérielle, le choc infectieux, les intoxications médicamenteuses et le choc traumatique au cours des avortements provoqués. c) Type d’avortement : Deux types d’avortement ont été décrits : Avortement spontané (A.S) : C’est une expulsion d’un fœtus avant son terme de viabilité sans intervention extérieure. L’AS peut avoir plusieurs étiologies : infectieuses, mécaniques, endocriniennes, immunologiques… Avortement Provoqué (A.P) : C’est une interruption volontaire de la grossesse par des manœuvres instrumentales, médicamenteuses… d) Antécédents d’avortement : Les cas ont été répartis en deux groupes. Ceux qui ont eu un avortement antérieur et ceux qui n’en ont pas eu. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 15 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia e) Résultats de la prise en charge : Traitements reçus : La stabilisation : a consisté à stabiliser les fonctions vitales de la femme traitée pour complications liées à l’avortement L’Aspiration Manuelle Intra Utérine (AMIU) : C’est l’évacuation utérine à l’aide d’une seringue et d’une canule. La dilation/curetage : c’est la dilatation du col et l’évacuation utérine à l’aide d’une curette. Le curage : c’est l’évacuation manuelle des débris placentaires ou ovulaires. La laparotomie : C’est l’ouverture chirurgicale de la cavité abdominale. Counseling post abortum : C’est l’entretien que le prestataire de santé a avec la femme venue consulter au service pour complications liées à l’avortement. Il a pour but de répondre aux préoccupations que cette dernière pourrait avoir en matière de santé de la reproduction. Utilisation d’une méthode contraceptive avant la sortie de la patiente : C’est le fait que la femme ayant bénéficié d’un counseling post abortum accepte de débuter une méthode contraceptive avant sa sortie du service. Temps de diligence médico-chirurgicale: C’est le temps moyen de prise en charge depuis l’admission au service jusqu’à la sortie de la patiente. Suite évolutive : C’est l’issue de la maladie. Nous avons Amélioration : C’est une évolution positive marquée par un rétablissement en fin de prise en charge. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 16 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Etat stationnaire : C’est la persistance des symptômes malgré le traitement mis en œuvre Aggravation: C’est une exagération des manifestations symptomatiques après admission au service en dépit du traitement. Décès : C’est l’issue fatale de la maladie. III.5. PROCÉDURE DE COLLECTE DES DONNÉES a. Instruments de collecte La collecte a été réalisée grâce à une fiche d’enquête pré établie comportant des questions fermées et semi ouvertes figurant à l’annexe. b. Support de collecte Les fiches d’hospitalisation, les registres de consultation, les registres de la salle d’accouchement, les protocoles AMIU, les comptes rendus opératoires, les rapports statistiques périodiques ont servi de support de la collecte des données. II.6. PROCÉDURE D’ANALYSE La saisie des données a été manuelle, grâce à l’outil informatique. La masse de saisie a été effectuée en Microsoft Word et Excel. L’analyse des données a été faite sur la base des tests statistiques. Pour mesurer l’impact des SAA, nous avons utilisé un test de comparaison des proportions observées durant la période précédant l’introduction des SAA et celle d’après SAA. L’échantillon étant supérieur à 30, nous avons appliqué le test de X2. Le seuil de signification est fixé à p=0,05. Ainsi, en fonction de leurs aspects quantitatifs et qualitatifs, les résultats sont présentés sous forme tabulaire et graphique, analysés, commentés et discutés suivant les données de la littérature. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 17 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia II.7. LIMITES DE L’ÉTUDE L’insuffisance des renseignements médicaux concernant les cas d’avortement et l’absence des données statistiques fiables avant l’introduction des SAA, ont constitué les limites de cette étude. Les résultats et les conclusions pratiques obtenues, ne peuvent donc nullement avoir une prétention d’envergure nationale. Ils ne serviront que d’exemples et pour le cadre d’étude. II.8. ETHIQUE ET DÉONTOLOGIE L’avis favorable du Comité National d’Ethique en Santé a été requis et obtenu. Le respect du secret professionnel médical a été de rigueur. Les résultats de la présente étude seront exploités uniquement dans le cadre scientifique. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 18 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia CHAPITRE II : RESULTATS KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 19 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia I. LE PROFIL ÉPIDÉMIOLOGIQUE Tableau I : Âge et impact avant et après introduction des SAA Tranche Période avant introduction Période après introduction d’âge/an SAA SAA 14 - 24 ans Effectif 14 Pourcentage 42,42% Effectif 148 Pourcentage 53,43% 25 – 34 ans 13 39,40% 96 34,66% 35 – 44 ans 6 18,18% 33 11,91% TOTAL 33 100 277 100 Khi deux calculé=1,793 le test est non significatif Tableau II: Statut P<0,50 Statut matrimonial et impact avant et après introduction des SAA Période avant SAA Période après SAA Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Célibataire 8 24,24% 83 29,96% Mariée 25 75,75% 194 70,36% TOTAL 33 100 277 100 matrimonial Khi deux= 0,466 Le test est non significatif P<0,50 KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 20 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Tableau III : Répartition des clientes en fonction du statut professionnel Profession Période avant SAA Période après SAA Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Ménagère 25 75,75% 176 63,54% Elève/Etudiante 5 15,15% 60 21,66% Profession libérale 3 9,10% 32 11,55% Fonctionnaire 0 0% 9 3,25% TOTAL Khi 2= 2,504 33 100 Le test est non significatif 277 P<0,50 Tableau IV: Répartition des clientes en fonction de l’âge gestationnel Âge gestationnel <14 Semaines Période avant Période après introduction SAA introduction SAA Effectif 19 Pourcentage 57,58% Effectif 271 Pourcentage 97,83% 14 42,42% 6 2,17 33 100 277 100 d’Aménorrhée >14 semaines d’aménorrhée Total Khi deux = 79,184 le test est significatif P<10-9 II. LES COMPLICATIONS À L’ADMISSION KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 21 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Tableau V : Répartition des clientes en fonction des complications à l’admission Type de complication Période avant Période après introduction introduction SAA SAA Métrorragie/Hémorragie Effectif Pourcentage Effectif 12 36,36% 268 Pourcentage 96,75% Douleur pelvienne 6 18,18% 244 88,09% Pelvipéritonite 10 30,33% 0 0% Autres complications 5 15,15% 9 3,25% TOTAL 33 100 277 100 III. LA TYPOLOGIE DES AVORTEMENTS Tableau VI : Répartition des clientes en fonction du type d’avortement Type d’avortement Période avant introduction Période SAA Avortement après introduction SAA Effectif Spontané 22 Pourcentage 66,67% Effectif 229 Pourcentage 82,67% Provoqué 11 33,33% 48 17,33% 100 277 Incomplet Avortement Incomplet TOTAL IV. 33 100 LES ANTECEDENTS D’AVORTEMENT Tableau VII: Répartition des clientes en fonction des Antécédents d’avortement KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 22 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Avortement Période avant introduction Période après introduction antérieur SAA SAA Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Oui 10 30,30% 82 29,60% Non 23 69,70% 195 70,40% TOTAL 33 100 277 100 Khi deux = 0,07 Le test est non significatif P<0,90 III. RÉSULTATS DE LA PRISE EN CHARGE 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Figure I 30% : Traitements reçus 20% 10% 0% AMIU / Avortement <14 SAA Curetage Stabilisation KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Laparotomie Page 23 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Figure II : Counseling post abortum et utilisation de la contraception avant la 0% sortie de clientes Counseling post abortum Utilisation contraceptive Tableau 8 : Temps moyen de la diligence médico-chirurgicale Période avant Période après introduction introduction SAA Temps de diligence 192H SAA O heure 54 minutes 11 secondes Tableau 9 : Répartition des clientes en fonction des suites évolutives KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 24 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Suite évolutive Période avant introduction Période SAA après introduction SAA Amélioration Effectif 24 Pourcentage 72,73% Effectif 276 Pourcentage 99,996% Etat stationnaire 4 12,12% 0 0% Aggravation 2 6,06% 0 0% Décès 3 9,09% 1 0,0036% KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 25 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia CHAPITRE III : Commentaires et discussions KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 26 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia I- LE PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES CLIENTES I.1. L’ÂGE DES CLIENTES Dans les deux populations correspondant respectivement à la période avant SAA et celle après introduction des SAA, l’âge moyen était de 29 ans. Les clientes étaient réparties en trois tranches d’âge, avec des extrêmes de 14 et 44 ans. Les deux périodes étaient donc statistiquement comparables car les deux populations avaient des caractéristiques identiques. La population guinéenne qui est majoritairement constituée de femmes (51%), est très mal repartie sur le territoire national, 70% résidant en milieu rural avec pour pratique courante, le mariage précoce. Partant de là, il est plausible que la tranche d’âge 14 à 24 ans soit la plus touchée avec respectivement 42, 42% et 53,43% avant et après introduction des SAA. De plus la population guinéenne est jeune car les personnes âgées de 0 à 14 ans représentent 45,5% de la population totale. La prédominance des femmes jeunes pourrait aussi s’expliquer par le fait qu’elles sont généralement immatures et de surcroît souvent pauvres, analphabètes et célibataires. La grossesse n’est donc pas correctement prise en charge. Par ailleurs, il existe dans les pays d’Afrique subsaharienne, des facteurs favorisants comme l’exode rural et son corolaire de relâchement des mœurs, la pratique très peu répandue de la contraception dans la population des femmes jeunes (la contraception est l’apanage des femmes mariées) [12 ; 20]. D’après le Document d’Evaluation des Soins Après Avortement(SAA) publié par le Ministère guinéen de la Santé et de l’Hygiène Publique en juillet 2007, les femmes jeunes représentent 51% [20]. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 27 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Nos résultats sont comparables à ceux trouvés par C.T Cissé et coll. à Dakar en 2004 sur les avortements du 1er trimestre qui rapportent que 54% des clientes avaient moins de 30 ans avec des extrêmes de 14 et 40 ans [4]. I.2.LE STATUT MATRIMONIAL DES CLIENTES Selon le statut matrimonial, il ressort que les mariées étaient les plus nombreuses avant et après introduction des SAA avec respectivement 75,75% et 70,36% contre 24,24% et 29,96% de célibataires. La différence est statistiquement non significative. Nos résultats sont contraires à ceux de la littérature. F.S Diabaté DIALLO et coll. à Bamako sur les complications des avortements provoqués en 1997 ont décrit 83,6% de célibataires contre 16,4% de mariés [10]. A.R. NLOME –NZE et coll. ont également trouvé une prédominance des célibataires au CHU de Brazzaville en 1991[1]. I.3. LE STATUT PROFESSIONNEL DES CLIENTES D’après les professions, les ménagères étaient les plus concernées avec respectivement 75,75% avant SAA et 63,54% après introduction des SAA suivies des élèves/Etudiants avec respectivement 15,15% et 21,66%. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que les ménagères représentent la couche féminine la plus importante de notre population. Nos résultats sont comparables à ceux de L.H. IlOKI et coll. au CHU de Brazzaville sur les complications des avortements clandestins qui ont trouvé 53,49% des sansprofessions (ménagères) en 1997 [18] et contraires à ceux de F.S Diabaté DIALLO et coll. à Bamako qui ont trouvé que les Elèves/Etudiants occupaient la 1ère place avec respectivement 38,5% [12]. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 28 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia I.4. L’ÂGE GESTATIONNEL Selon l’âge gestationnel dans notre série, les avortements sont plus nombreux avant 14 Semaines d’Aménorrhée avec 57,58% avant et 97,83% après introduction avec une différence statistiquement significative. C’est dire que l’incidence des avortements est liée à l’âge gestationnel. Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature. C.T. Cissé et coll. à Dakar a décrit une fréquence de 50,2% d’avortement dont l’âge gestationnel était de 5-9 semaines d’aménorrhée. II- LES COMPLICATIONS A L’ADMISSION Les métrorragies ont constitué les premières complications à l’admission avec respectivement 36,36% avant et 96,75% après introduction des SAA suivies de douleurs pelviennes avec 18,18% avant et 80,08% après introduction des SAA. Quant à la pelvipéritonite, elle représentait une complication majeure de l’avortement avec 30,33% avant et 0% après introduction des SAA. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que les soins d’urgence offerts par les SAA permettaient de prévenir des complications infectieuses. Autres complications au nombre des quelles, l’anémie aigue consécutive à un choc hémorragique ou l’anémie chronique, l’hypotension artérielle, le choc infectieux et les intoxications médicamenteuses au cours d’avortement provoqué constituaient les 15,15% des complications à l’admission avant SAA et 3,25% après introduction des SAA. Karim S. et coll. au Sénégal ont rapporté une diminution notable de la fréquence des complications graves liées à l’avortement clandestin qui serait due à la précocité et la qualité optimale des SAA [20]. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 29 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia II.2. LES TYPES D’AVORTEMENT L’avortement spontané représentait 66,67% avant et 82,67% après introduction des SAA suivi de l’avortement provoqué avec respectivement 33,33% avant et 17,33% après introduction des SAA. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que beaucoup de cas d’avortements provoqués étaient non notifiés et non documentés dans le service. Le manque de dialogue entre adultes et adolescents favorisé par la culture qui considère les problèmes de sexualité comme étant des tabous et exprimé par les adolescents comme une « sévérité exagérée des parents » entraîne un manque d’information correcte et fiable et une curiosité à satisfaire aux faits interdits. Une telle situation peut entraîner des conséquences telles que les grossesses non désirées de même que les avortements clandestins. Pour fuir les conséquences sociales lourdes pour l’adolescente, la mère et sa famille, les jeunes filles ont tendance à envisager l’avortement dès qu’elles tombent en grossesse. Et donc la pression faite par les garçons sur les filles pour mettre fin à une grossesse non désirée est expliquée par la peur de la réaction de la famille et la réprobation sociale. Le recours aux guérisseurs ou avorteurs est un fait socioculturel qui ne manque pas aussi de poser des problèmes de sécurité de l’avortement. Ce qui d’ailleurs justifie une fréquence basse des avortements provoqués dans notre série durant la période d’étude. Par ailleurs le taux élevé des avortements spontanés est lié au fait que les femmes plus âgées se mobilisent et il y a une assistance à personne en danger contrairement aux avortements provoqués qui sont entourés de considérations éthiques, culturelles, sociales et pénales [1;2]. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 30 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia II.3. LES ANTECEDENTS D’AVORTEMENT Les clientes sans antécédents d’avortement étaient les plus touchées avec respectivement 69,70% avant et 70,40% après l’introduction des SAA contrairement aux clientes aux antécédents d’avortement qui ne représentaient que 30,30% avant les SAA contre 29,40% après introduction des SAA. Pour un risque α= 5%, la différence est statistiquement non significative. La fréquence élevée des avortements à répétition justifie la prédominance des avortements spontanés qui malheureusement sont mal suivis et ne bénéficient pas généralement d’une enquête étiologique et de traitement préventifs [5]. III- RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE III.1. LES TRAITEMENTS REÇUS Avant les Soins Après Avortement (SAA), devant les complications à l’admission, le curetage ou le curage était indiqué dans 51,51% contre 0% après l’introduction des SAA soit une régression tangentielle de 51,51%. L’Aspiration Manuelle Intra Utérine (AMIU) était requise pour 97,83% après introduction des SAA comme traitement essentiel des avortements incomplets avant 14 SA contre 0% avant les SAA. Soit une augmentation exponentielle de 97,83%. L’AMIU est une méthode efficace et sûre pour traiter les complications liées avant 14 semaines d’aménorrhée. En plus d’une évacuation rapide et complète de l’utérus, l’AMIU permet de réduire la durée d’hospitalisation ramenée à quelques heures ainsi que les dépenses de santé [5]. La stabilisation faisait l’objet de recours dans 41,51% avant les SAA contrairement à la période après introduction des SAA où, elle n’était que de 4,69% soit une croissance de 38,82%. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 31 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Cet écart pourrait être la résultante de l’état général de la patiente à l’admission et aussi des conséquences du curetage abrasif ou de curage dont les lésions sont souvent traumatiques et hémorragiques. La stabilisation était systématique devant toute complication hémorragique liée à l’avortement à risque. Elle consistait en une expectative armée de réanimation. Au besoin, une transfusion de sang frais était effectuée c'est-à-dire si le taux d’hémoglobine était inférieur à 7 g/dl et si l’anémie est aigue et mal supportée par la cliente. Dans les situations de tolérance de l’anémie, un supplément de fer était recommandé. 48,48% des clientes avaient subi une Laparotomie avec indication principale, la perforation utérine, la pelvipéritonite ou la péritonite généralisée avant les SAA contre 0% après les SAA. Cette différentielle impliquerait que les complications secondaires et tardives n’étaient plus au rendez vous du moment où, les SAA préconisaient non seulement un traitement d’urgence des affections, mais aussi prenaient en charge de façon préventive des infections post abortum. III.2. COUNSELING POST ABORTUM ET UTILISATION CONTRACEPTIVE AVANT LA SORTIE DES CLIENTES Le counseling post abortum qui ne se faisait pas est passé à 76,90% après introduction des SAA. Les clientes qui avaient effectivement débutée une méthode contraceptive avant leur sortie du Service de Gynéco-Obstétrique représentaient 67,87% après introduction des SAA contre 0% avant SAA. L’étude révèle que 9,03% de counseling en faveur des clientes aux SAA étaient inefficace. Un counseling efficace facilite la compréhension par la cliente, des circonstances autour de son histoire reproductive passée et future ainsi que sa confiance dans sa capacité de participer activement à sa propre santé. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 32 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Le counseling axé sur la femme garantie que la cliente, plutôt que leurs prestataires font des choix volontaires concernant leur traitement, méthode contraceptive et autres options. Le counseling en SAA recouvre plus que la fertilité et la contraception et dépasse la fourniture d’information et la communication sensible. Le counseling offre l’opportunité de soutenir les femmes pour explorer leur sentiment sur l’avortement, d’évaluer la capacité de faire face, gérer l’angoisse et prendre des décisions avisées. C’est un élément vital des soins qui déplace l’accent des services de SAA d’un aspect curatif vers un aspect plus préventif [3]. III.3. LA DILIGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE La durée moyenne de prise en charge des complications liées à l’avortement était de 192 heures (8 jours) avant les SAA contre 0 heures 54 minutes et 11 secondes après introduction des SAA soit une compression drastique de 11.520 minutes (192 heures). Nos résultats sont superposables avec ceux de I. CONTE en Guinée et C.T. CISSE et coll. au Sénégal, lesquels rapportent respectivement une durée moyenne d’hospitalisation de 13 jours [7] et une réduction à 4 heures de temps de prise en charge contre 48 heures avant SAA [6]. III.4. LES SUITES EVOLUTIVES 99% des femmes reçues pour complications liées à l’avortement étaient sorties améliorés durant la période après SAA contre 72,73% avant les SAA soit une augmentation de 26,27%. Ces résultats sont comparables à ceux de D. CONDE qui avait décrit une fréquence de guérison de 98,18% contre 1,81% de décès [8]. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 33 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia L’Etat stationnaire représentait 12, 12% avant et 0% après introduction des SAA soit un écart décroissant de 12,12%. L’aggravation après admission dans le service représentait 6,02% avant contre 0% après introduction des SAA. 9,09% de cas décès étaient enregistrés avant SAA tandis que d’ils n’étaient que de 0,0036% après introduction des SAA soit une décroissance vertigineuse de 9,09%. Dans nos travaux, aucune complication liée au paquet de service des SAA n’était enregistrée. Bien au contraire, nous avons mis en évidence, une amélioration de la qualité des soins après avortement avec une réduction du taux de mortalité maternelle due à l’affection en question. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 34 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia RECOMMANDATIONS KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 35 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Au terme de nos travaux, nous recommandons ce qui suit : 1- Aux autorités de la Santé : Promouvoir la mutation dans les régions administratives, des gynéco-obstétriciens et des sages femmes aptes à la prestation des services de SAA ; Multiplier des actions en faveur de l’information et éducation des gestantes en faveur de l’hygiène de la grossesse. Renforcer les Consultations prénatales recentrées et sensibiliser contre les interruptions volontaires de grossesse conformément aux dispositions de la Loi N° 10 de l’an 2000 portant SR en République de Guinée et ce, en octroyant des avantages sociaux à toutes les femmes nécessiteuses et porteuses de grossesses non désirées. Veiller à ce que les Soins Après Avortement (SAA) ne soient considérés comme des Soins d’Avortement (SA). 2. Au Service de Gynéco-Obstétrique de l’HRK : Assurer une bonne gestion du Système d’Information Médical à travers la création et la mise à jour régulière d’une base des données informatisée; Rechercher systématiquement les étiologies et prendre en charge les avortements spontanés ; Renforcer les capacités des sages femmes et les impliquer dans la prestation des services des Soins Après Avortement (SAA). Assurer la supervision facilitatrice ; 3. A la communauté : Effectuer régulièrement la Consultation Prénatale (CPN) pour minimiser les risques d’avortement spontané ; Eviter d’interrompre clandestinement les grossesses dans des conditions douteuses et par des prestataires non expérimentés mais plutôt accepter la responsabilité de mère. Car tout avortement provoqué incomplet peut se compliquer de stérilité secondaire outre le décès maternel. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 36 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia CONCLUSIONS PRATIQUES KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 37 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Les complications liées à l’avortement constituent un véritable problème de santé publique dans la mesure où elles sont responsables d’un taux élevé de mortalité maternelle. Les métrorragies sont les premières complications à l’admission. Il s’agit généralement des femmes jeunes, mariées, ménagères sans antécédent d’avortement qui paient le lourd tribu. L’Avortement spontané est la forme clinique la plus rencontrée. L’avortement est plus fréquent avant 14 semaines d’aménorrhée. Durant la période avant introduction des Soins Après Avortement (SAA), le traitement consistait à effectuer un curage ou un curetage dont les conséquences sont quelques fois dramatiques tandis que pendant la période après introduction du paquet des services des SAA, l’AMIU dont les équipements sont accessibles et recyclables permet une prompte et efficace évacuation utérine. La décentralisation de ce paquet de services au niveau des structures sanitaires de niveau 3 et en particulier à l’Hôpital Régional de Kindia, a eu un effet bénéfique en ce sens qu’il a permis non seulement de réduire le taux de mortalité maternelle due à l’avortement mais aussi de diminuer de façon notable le temps moyen de la diligence médico-chirurgicale des affections et infections post abortum. La simplicité et l’accessibilité technique et procédurale des équipements de l’aspiration manuelle intra utérine (AMIU), la variété et disponibilité des méthodes contraceptives dans le cadre de la planification familiale, le renforcement des capacités des prestataires de santé et enfin, la supervision facilitatrice, ont servi de tremplin à l’efficience des stratégies d’intégration des Soins Après Avortement, dans le système des soins d’urgence de base. Les soins après avortement (SAA) sont donc une stratégie efficace de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 38 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia Ainsi, pour rendre plus expéditifs les SAA et assurer leur pérennisation, une étroite collaboration pluri disciplinaire, une vulgarisation des méthodes contraceptives et une formation axée sur le counseling et la bonne gestion des équipements s’avèrent de ce fait ultimes et indispensables. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 39 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia REFERENCES KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 40 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 1- A. R. NLOME-NZE, A.PICAUD, A. MBADINGA, et coll. Les Avortements clandestins à Libreville - Véritable problème de santé publique. Médecine d’Afrique Noire: 1991,38 (3) ; 2- Badara Seye, Consultant, Policy en Collaboration avec le consortium sur les SAA. Les Soins Après Avortements : Des études de cas au Burkina Faso et en Guinée. Novembre-Décembre 2001. 3- Billings et coll. Les Soins Après Avortement. PRIME Kenya. Report 2002 4- C.T. CISSE, A. Diagne, El. H.O. Faye. Amélioration de la qualité des Soins Après Avortement en zone rurale au Sénégal. La Lettre du Gynécologue - n°300- mars 2005 ; 5- C.T. Cissé, K.G. Faye, J.CV. Moreau. Avortements du 1er trimestre au CHU de Dakar : Intérêt de l’Aspiration manuelle utérine ; Médecine Tropicale-2007-67-2-P163 ; 6- C. T. CISSE, Abdoulaye DIAGNE, El Hadj Ousseynou Faye. Amélioration de la qualité ses Soins Après Avortements (SAA) en zone rurale au Sénégal. Cahiers Santé 2004 ; 14 : 245-50 ; 7- CONTE Ibrahima. Avortements Provoqués : Analyse situationnelle et tendance actuelle dans les cliniques de Gynécologie et Obstétrique du CHU de Conakry Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine 32ème Promotion Conakry 2002 8- CONDE Diaka. Avortements Provoqués : Aspects épidémiologiques, étiologique et cliniques dans le service de gynécologie et obstétrique de l’Hôpital Préfectoral de Siguiri. Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine. 37ème promotion. Conakry, 2005. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 41 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 9- COUMBASSA Maïmouna. Avortements provoqués : Aspects épidémiologiques et thérapeutiques dans la clinique de gynécologie et obstétrique à l’Hôpital Préfectoral de Coyah. Thèse de Doctorat en Médecine N°1055 Conakry 2007. 10- DIALLO Mamadou Bobo. L’Appréciation des communautés de Siguiri sur les Soins Après Avortement fournis à l’Hôpital Préfectoral. Mémoire de Certificat d’Etudes Spécialisées (C.E.S) de Gynécologie. FMPOS/UGANC 2008. 11- DIALLO B. et coll. Enquête Démographique et de Santé (E.D.S) 2005 ; Avril 2006 12- DIALLO F.S. Diabaté , M. Traoré ; S. Diakité, et coll. Complications des avortements provoqués illégaux à Bamako (Mali) de décembre 1997 à novembre 1998. Cahiers de santé 2000 ; 10 :243-7 ; 13- Forrest C. Greenslade, Harrison McKaye et coll. Progrès des Soins Après Avortement. JHPIEGO Corporation. IPAS. 09 Juillet 2003. 14- Joëlle Belaisch-Allart, J. M. Mayenga. Gyneco Obstét Fertil Editions Scientifiques et médicales Elsevier SAS 2002; 30 : 532-8. 15- Kati E. Mc Laurin, Pramila Senanayke et coll.. La Planification familiale après Avortement. Forum mondial de la Santé*Volume 16*1995 KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 42 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 16- L. de Poncheville, H. Marret, F. Perrotin, et coll. Gynécologie –Obstétrique &Fertilité 30 (2002)799-806 Editions scientifiques et médicales. Elsevier SAS ; 17- L.H. Iloki, A. ZAKOULOULOU- MASSALA et coll. Complications des Avortements clandestins : A propos de 221 cas observés au CHU de Brazzaville (CONGO). Médecine d’Afrique Noire : 1997, 44 (5) ; 18- Loïc de Poncheville Les Avortements spontanés du 1er trimestre de grossesse : Evacuation chirurgicale ou traitement médical ? La Lettre du Gynécologue-n°286-novembre 2003 ; 19- Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique de la République de Guinée- Conakry. Document de base/Draft Les avortements à risque en Guinée : Aspects actuels. Conakry, Juin 2009 ; 20- Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique de la République de Guinée- Conakry- USAID-JHPIEGO. Evaluation des Soins Après Avortement en Guinée ; Juillet 2007 21- J. LANSAC, P. LECOMTE Gynécologie pour le praticien. 4ème Editions SIMEP 1994. PP.392-470. 22- P. Ingrand TEST STATISTIQUES – Bio statistique PCEM 2- Novembre 2005 KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 43 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia ANNEXES KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 44 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia FICHE D’ENQUÊTE : I- N°………… RENSEIGNEMENTS GENERAUX : Date d’enregistrement des données: Mois…………………. Année…………………… 1. Âge de la patiente :…………………………… 2. Situation matrimoniale : Célibataire Mariée Divorcée Veuve 3. Profession : Elève/Etudiante 4. Profession libérale Ménagère Fonctionnaire Provenance :……………………………………………………………………… Renseignements cliniques: II- 1. Motifs de consultation : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Evolution :…………………………… DDR : ……………………… 2. Antécédents : Parité :……………… Gestité………… Avortement : Oui Non Si avortement antérieur provoqué, raison évoquée par la patiente? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..……………… 3. Méthode abortive utilisée (si A.P) : Médicamenteuse 4. Instrumentale Autre :……..……………(A préciser) Signes fonctionnels : Douleurs pelviennes Vertiges Autres : ……………………………………………..…………….................................... KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 45 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 5. Signes généraux : Fièvre Asthénie Anorexie Autres: ………………………………………………………………………………… 6. Signes physiques : Contractures abdominales Défense abdominale Autres :……………………………………………………………………………….. 7. Complications immédiates : Hémorragie Choc hémorragique Rétention placentaire Complications liées à l’anesthésie Lésions traumatiques : Déchirure du col Perforation utérine Autres : ………………………………………………………………………………… Intoxication médicamenteuse 8. Complications secondaires : Infections loco- régionales : Infections générales : IV- Péritonite Salpingite Endométrite Annexite Septicémie Diagnostic d’entrée : ................................................................................................................................... V- Diagnostic étiologique : (si AS) Infections :…………………………………………………………………………… Path. Endocrinienne :……………………………………………………………….. Cause immunologique :……………………………………………………………… Cause mécanique :…………………………………………………………………….. Cause générale :……………………………………………………………………… Cause génétique :…………………………………………………………………….. VI1. Prise en charge: Traitement d’urgence : Curage AMIU Curetage Réanimation KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 46 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 2. Autres :………………………………………………………………………… 3. Durée de prise en charge :…………………………………………………… 4. Service de Planification familiale post abortum: 5. Patiente a commencé utilisation méthode conceptive avant sa sortie? Oui 6. Suites évolutives : Aggravation Oui Non Non Amélioration Etat stationnaire Décès KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 47 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia PROCEDURE DE L’ASPIRATION MANUELLE INTRA UTERINE: I- PREPARATION AVANT AMIU : 1. Se présenter à la cliente ; 2. Porter un tablier, des bottes, une bavette, un bonnet, des luttes ; 3. Dire à la cliente ce qu’on va faire et l’encourager à poser des questions ; 4. Vérifier que la patiente a vidé sa vessie et a lavé sa vulve ; 5. Dire qu’elle peut éprouver une certaine gêne dans certaines étapes ; 6. Vérifier qu’on dispose d’instruments stériles ou DHN. II- ETAPES DE L’AMIU : 1. Se laver soigneusement les mains avec de l’eau et du savon et les sécher ; 2. Faire un examen abdomino-pelvien ; 3. Laver les mains et les sécher ; 4. Porter les gants stériles ou DHN ; 5. Disposer des instruments stériles ou DHN ou sur un plateau stérile ou DHN ; 6. Expliquer à la patiente, ce qu’on va faire ; 7. Faire une toilette vulvo périnéale avec un antiseptique ; 8. Mettre en place, des champs stériles ; 9. Faire un Toucher vaginal (TV) pour apprécier : L’ouverture du col ; La taille et la position de l’utérus ; 10. Changer les gants ou les nettoyer avec une compresse stérile imbibée d’antiseptique ; 11. Mettre en place, un spéculum ou une valve ; 12.Nettoyer le col et les parois vaginales avec la bétadine selon la technique, sans toucher ; 13.Pincer la lèvre postérieure du col avec une pince de pozzi (entre 5h et 7h) KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 48 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia 14.Faire une anesthésie para cervicale en injectant 2cc à 1% de xylocaïne, à 3h, 5h, 7h, 9h ; 15.Assembler la séringue, faire le vide, relacher, puis réaliser à nouveau, le vide ; 16.Mesurer la profondeur utérine à l’aide d’une canule, puis dilater le col au besoin ; 17.Introduire la canule correspondante N°4,5,6, jusqu’à 8 Semaines d’aménorrhée (SA), N°8,10,12,14 après 8 SAA ; 18.Retirer légèrement la canule et l’adapter à la seringue ; 19.Pousser doucement la canule au fond de l’utérus ; 20.Ouvrir la ou les valves de la seringue ; 21.Evacuer le contenu de l’utérus par des mouvements de va et vient et de rotation de la canule dans la cavité utérine ; 22.Vérifier la vacuité utérine avec une canule de plus petite taille mousse, rétraction de l’utérus, difficulté d’aspiration ; 23.Retirer la canule et la seringue ainsi que la pince à col ; 24.Décontaminer la seringue et les canules en aspirant la solution chlorée à 0,5% ; 25.Faire la toilette cervicale et vaginale et vérifier le saignement ; 26.Retirer le spéculum ou la valve et les champs ; 27.Inspecter les produits de l’aspiration ; 28.Eliminer les déchets selon les normes de la prévention des infections ; 29. Décontaminer les gants avant de les enlever ; 30.Laver les mains et les sécher ; NB : Ne pas tenir la seringue par le bras du piston et éviter le retrait intempestif de la canule. 31.Quantifier toujours le contenu de la seringue avant de les vider (Univalve= 60cc, Bivalve=80cc). KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 49 Impact de l’introduction des Soins Après Avortement (SAA) au Service de GynécologieObstétrique de l’Hôpital Régional Kindia COMPTE RENDU OPERATOIRE : Intervention AMIU Indication :…………………………………………………………………………. TV :………………………………………………………………………………… Hystérométrie :……………………………………………………………………… A l’aide de la canule N°…. l’Aspiration ramène ….cc de débris ovulaires et de sang. Contrôle effectué à l’aide de la petite canule N°4 ou N°…. Fin de la procédure :……….. Heures……….minutes. Remarque : ……………………………………………………………………………………… Traitement:………………………………………………………………………… Equipe :…………………………………………………………………………….. Contraception :……………………………………………………………………… Rendrez- vous dans 7 jours. KEBFENE Moundiné Thèse de Doctorat d’Etat en Médecine FMPOS/UGANC 2009 Page 50