Sudbury District Nurse Practitioner Clinics

Sudbury District Nurse Practitioner Clinics 359 Riverside Drive, Suite 107, Sudbury, ON P3E 1H5 Phone 705‐671‐1661 Fax 705‐671‐0177 Internet www.sdnpc.ca FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA CLINIQUE SUDBURY DISTRICT NURSE PRACTITIONER CLINICS Veuillez consulter la secrétaire médicale si vous désirez de l'aide pour compléter ce formulaire. Ce formulaire a pour but la collecte de renseignements pour faciliter l’inscription à notre clinique. Chaque formulaire sera lu dès sa réception. Ensuite, nous communiquerons seulement avec les patients qui seront pris en charge, afin de leur offrir un rendez‐vous. Afin de garder nos lignes téléphoniques libres, veuillez éviter de nous téléphoner pour vous informer du statut de votre demande. Les patients seront inscrits à la clinique Sudbury District Nurse Practitioner Clinics plutôt qu’à un praticien individuel. Nous prévoyons que les patients recevront les soins d’un seul praticien sur une base régulière, cependant, ils pourraient, de temps à autre, recevoir les soins d’autres praticiens de la clinique. Le fournisseur primaire sera une infirmière praticienne ou un infirmier praticien (i.p.). L’i.p.est une infirmière autorisée ou un infirmier autorisé ayant une formation avancée dans les domaines de l’évaluation de la santé, le diagnostic et le traitement des maladies épisodiques communes et des maladies chroniques. Le champ de pratique de l’i.p est défini par l’Ordre des infirmiers et infirmières de l’Ontario et comprend la requête de certains tests de laboratoire et tests diagnostiques, la prescription ou le renouvellement de certains médicaments et le diagnostic de certaines maladies. Si les besoins de santé du patient dépassent ce champ de pratique, l’i.p. le dirige vers le médecin de la clinique. Grâce à un financement promis par le Ministère de la santé et des Soins de longue durée, nous embaucherons sous peu une diététicienne et un travailleur social ou une travailleuse sociale afin de mieux vous desservir. La clinique Sudbury District Nurse Practitioner Clinics détient un code d’éthique professionnel qui délimite les frontières de conduite acceptables au sein de ses bureaux. Tout acte de violence, physique ou verbal, commis par un patient, ne sera pas toléré, et aura comme résultat le renvoi immédiat du patient. Updated: August 19, 2008 Normalement, nous n’acceptons pas les patients ayant un médecin de famille ou un i.p. à Sudbury. Si c’est le cas, veuillez nous signaler les raisons pour lesquelles vous aimeriez devenir patient de notre clinique. Ci‐dessous, veuillez noter les membres de votre famille qui veulent s’inscrire à la clinique et veuillez remplir un formulaire d’inscription pour chacun. Ensuite, remettez tous les formulaires d’inscription dans un seul paquet à la réceptionniste. Nom de famille Surnom Date de naissance Téléphone Avez‐vous déjà eu un médecin de famille ou i.p. comme votre fournisseur de soins de santé primaire sur une base régulière? Si oui, veuillez inscrire l’année et le mois des derniers suivis. Année ________ Mois : _________ Updated: August 19, 2008 Antécédents médicaux (utilisez un formulaire séparé pour chaque membre de votre famille) Nom de famille : ________________________ Prénom : ______________________ Maladies antérieures : Maladies actuelles : Chirurgies : Hospitalisations : Médicaments : Désirez‐vous nous signaler d’autres renseignements qui pourraient être importants pour la prestation de vos soins? Signature ___________________________ Updated: August 19, 2008