Ligue Navale du Canada

Ligue navale du Canada, Division du Québec
CPLN MARSOUIN
I M P O R T A N T : L E F O R M U L A I R E D E M A N D E D ’ A D M I S S I O N C A D E T S est disponible sur le site de la Ligue navale
www.liguenavaleducanada.qc.ca
Le 10 septembre 2015
Distribution : Tous les parents de nos cadets et cadettes
Nous avons le plaisir de vous informer que le camp provincial des cadets de la Ligue navale aura lieu encore cette
année au Camp EDPHY à Val-Morin
Les cadets seront accueillis le dimanche 24 juillet 2016 à partir de 15 h (pas avant)
Il est strictement interdit d’amener chiens, chats ou autre animal de compagnie dans les environs du camp et
de fumer sur le site, lorsque vous viendrez pour votre enfant à l’arrivée et au départ)
Le départ aura lieu le samedi 30 juillet 2016 après la parade de fin de camp. Tous les cadets doivent avoir quitté à
midi. Les parents doivent signer la feuille de départ du cadet et payer pour les médicaments s’il y a lieu.
Le coût du séjour par cadet de 265 $ est à vos frais ainsi que le transport aller-retour. Afin de poser la candidature de
votre enfant, vous devez retourner tous les formulaires dûment remplis, accompagnés du paiement total et des
chèques, au nom de : Ligue navale succursale ……..
Ajouter 10 $ pour les cadets de 2e, 3e, 4e année pour une activité spéciale
Modalités d’inscription :
Maintenant frais d’inscription
135 $ non remboursable comptant, mandat de banque ou mandat poste
pour les cadets de 2e, 3e, 4e année
10 $ pour une activité spéciale
1er février 2016 1er versement
65 $
1er avril 2016 2e versement
65 $
Des frais de 25 $ vous seront chargés pour chaque chèque retourné sans provisions (NSF)
Modalités d’annulations :
frais d’inscription non remboursable
demande d’annulation reçue avant le 1er mai 2016 : 50 % soit 65 $
demande d’annulation reçue après le 1 mai 2016 : 0 $
Toute demande d’annulation devra être accompagnée d’une lettre explicative signée par
le parent du cadet, le président et le commandant du CCLN.
Dans les cas de maladie ou de blessure grave (avant le début du camp) un remboursement maximum de : (135 $)
pourra être demandé seulement sur présentation des documents suivants :
1. une lettre signée par le parent,
2. une lettre signée par le médecin traitant,
3. une lettre signée par le président de la succursale et le commandant CCLN.
Toute annulation et demande de remboursement doivent être rédigées le plus rapidement possible et parvenir au
bureau de la Division du Québec, par l’entremise du président de la succursale.
IL N’Y AURA AUCUN REMBOURSEMENT SI LE CADET EST MALADE, SE BLESSE
OU EST RENVOYÉ POUR MAUVAIS COMPORTEMENT DURANT LE SÉJOUR AU CAMP.
Pour plus de renseignements, n’hésitez pas à nous contacter ou venez nous rencontrer.
Président de la succursale
Commandant du CCLN
Photo du
cadet(te)
CCLN:_______________________
# _______
Obligatoire
Succursale:____________________
CPLN MARSOUIN
Demande d'admission cadet (te)
IMPORTANT : La présente ne constitue pas une promesse d'admission.
IDENTIFICATION DU CADET (TE) DE LA LIGUE NAVALE (écrire lisiblement, en lettres moulées)
Nom :______________________________________ Prénom :_______________________________
nom de famille usuel
Âge au 23 juillet : _____
Expire:_____/____
Sexe : F

M

prénom usuel
Date de naissance : _____/_____/_____ # Ass. Maladie : _______________________
jour
mois
année
OBLIGATOIRE
mois
année
Adresse (au 1er juillet ) : _____________________________________________________________________________
numéro
rue
Téléphone : (_____)____-________________
résidence usuelle
père 
mère
app.
ville
(_____)_____-__________

code postal
______________________________
urgence
spécifiez
Courriel : ___________________________________________________
_________________________________ ____________________________________
père ou tuteur

mère ou tutrice

Disponible durant la semaine du camp et ne pas oublier d’aviser de tout changement
Nom des parents ou tuteur :
Parent à rejoindre en cas d'urgence :
T-shirt :
 XP
 P
CAMP - CLASSEMENT
 M
 G
 XG
 AUTRE
(taille adulte)
Le cadet participera pour la : 1re année au camp

Le cadet participera pour la : (ne pas oublier d’ajouter 10 $ pour l’activité spéciale)
2e année au camp 
3e année au camp 
4e année au camp

DÉCLARATION des RESPONSABLES
J’ai bien lu et accepte, les conditions d’admission au CPLN 
Je certifie que les renseignements donnés sont exacts, que toutes les pages sont remplies

Signature du cadet(te)
_______________________________________
Date : __________________________
Signature du parent ou tuteur
_______________________________________
Date : __________________________
DEMANDE DE REÇU AUX FINS D’IMPÔT :

parent

autre

organisme *
No. Ch. __________
Nom________________________ __________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________Ville___________________CP_____________
Tél. : _______________ Courriel ________________________________________________________________________________

joindre une lettre ou un courriel de confirmation de l’organisme avec le nom de la personne responsable
EM-CPLN admin/ sept. 2015 / Div..QC
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CPLN MARSOUIN
Déclaration de santé cadet(te)
Photocopie de la carte d’assurance maladie
OBLIGATOIRE
IMPORTANT : ce formulaire doit OBLIGATOIREMENT accompagner la demande d’admission
Les renseignements suivants sont demandés afin d’aider les officiers responsables, à déterminer si le candidat peut participer à
certaines activités du programme d’instruction : marche en forêt, natation, et/ou toute autre activité demandant un effort physique et
permettra également de déceler tout problème médical éventuel qui peut nécessiter leur attention pendant la période d’instruction
Si le cadet a été malade dans les 7 jours avant le début du camp, svp présentez une note médicale, à l’arrivée
Le candidat a-t-il déjà souffert ou souffre-t-il
d’une des maladies suivantes
Système nerveux
Nervosité / troubles dépressifs
Lésion ou commotion cérébrale
Troubles épileptiques (convulsions)
Maux de tête fréquents / migraines
Hyperactivité : déficit de concentration / attention
Médication : période scolaire seulement * *
oui
Système gastrique intestinal
Constipation
Diarrhée
Nausée
Vomissements
Douleur abdominale
Hernie
Système urinaire / gynécologique
Incontinence urinaire (énurésie)
Jour
Douleurs menstruelles
non
Le candidat a-t-il déjà souffert ou souffre-t-il
d’une des maladies suivantes
Système respiratoire ORL
Affection du nez / gorge
Affection des oreilles
Affection pulmonaire / toux chronique
Asthme
Grippe H1N1
date vaccin :
Problème d’audition (surdité)
oui
non
Troubles oculaires
Écoulement / irritation
Lunettes/ verre de contact
Nuit
Affection de la peau
Éruption cutanée
Affection des pieds
Autre
Système musculaire / ossature/allergies
Douleur
Mouvement limité
Fractures
Rhumatismes
Arthrite
Hypertension
Diabète
Allergies médicaments : pénicilline, etc.
Allergies alimentaires : arachides, etc.
Allergies autres : pollen, insectes, etc.
Autres
IMPORTANT : Si vous avez répondu OUI à l’une ou l’autre des questions qui précèdent, veuillez préciser
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Votre enfant prend-il ou a-t-il pris des médicaments oui
 non  lesquels et pourquoi ? indiquer la posologie
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
** Note : Il faut considérer que l’activité du CPLN est aussi intense que la période scolaire, revoir la médication pour le
confort de l’enfant.
EM-CPLN médic. / sept. 2015 / Div. QC
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Votre enfant a-t-il été hospitalisé et/ou indiquer les opérations subies (préciser l’âge et la nature de l’intervention) :
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Décrire toute maladie ou blessure non mentionnée précédemment :
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
AUTORISATION PARENTALE
IMPORTANT : J’autorise par la présente, l’autorité responsable du camp à administrer en cas de fièvre (plus de 38.5 ou
maux de tête et selon la posologie régulière (1 comprimé aux 4 heures) du
Tylenol pour adulte
ou Tylenol pour enfant
ou
autre
Je consens et accepte, par la présente, à ce que mon fils ou ma fille,
reçoive les soins médicaux d’urgence à mes frais
oui

non

Je désire être avisé aussitôt, si mon enfant doit consulter un médecin
oui

non

J’ai rempli le présent questionnaire et, en autant que je sache, il correspond à l’état de santé de mon enfant
J’affirme qu’aucune information importante quant à la santé de mon enfant n’a été omise.
Je suis conscient qu’en cas de problème médical ou de comportement grave relevant d’une telle omission de ma part,
mon fils ou ma fille, pourrait être retourné à la maison, à mes frais et sans remboursement.
Date : ______________________
Signature du parent ou tuteur _______________________________________
NOTE : À son arrivée sur le camp, le (la) cadet (te) doit OBLIGATOIREMENT
avoir sa carte d’assurance maladie valide, ainsi que tous ses médicaments et
leur posologie, dans un sac plastique identifié à son nom.
EM-CPLN médic. / sept. 2015 / Div. QC
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Description du comportement du cadet (te)
DOCUMENT DEVANT ÊTRE REMPLI
PAR LE COMMANDANT ET OFFICIER DIVISIONNAIRE DU CCLN
IMPORTANT : Partie à être remplie par le commandant et l’officier divisionnaire du Corps de cadets
(si vous cochez une case étoilée ou autre, donner des détails dans brève description)
À L'UNITÉ et aux ACTIVITÉS DE FIN DE SEMAINE CAMPS-SORTIES
Comportement :
Bon 
Timide 
Participation :
Bon 
Moyen 
Lorsque sollicité 
Autonomie :
oui 
non 
*S’ennuie facilement 
Leadership :
oui 
Aime relever des défis :
non 
oui 
Autre  Détaillez : ___________________________
À l’occasion 
non 
À l’occasion 
**Demande surveillance continue: le CPLN ne peut offrir ce service pour un seul cadet
***Agressif (dans le comportement ou le langage) : Oui  Spécifiez : _________________
______________________________________________________________________________
IMPORTANT : Ces critères feront l’objet de la sélection
** Le cadet doit pouvoir vivre en groupe et se conformer aux règlements en vigueur sur le camp.
*** Dans le cas d’un comportement inacceptable, le cadet sera renvoyé sans remboursement
Obligatoire : brève description du cadet : comportement physique, verbal et/ou autres :
Soyez honnête dans vos commentaires
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
J’atteste que les informations contenues dans ce document sont véridiques.
____________________________________________
Signature de l’officier divisionnaire
________________________
Date
__________________________________________________
Signature du commandant
________________________
Date
EM-CPLN comp. / sept. 2015 / Div. QC
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La Ligue navale du Canada
CPLN MARSOUIN
Division du Québec
Liste d’équipement cadet (te)
UNIFORME DE CAMP
chapeau d’uniforme de cadet
(CAP)
1 bermuda bleu marin
1 ou 2 paires de bas blancs
1 t-shirt blanc
espadrilles
NB : Tous les cadets doivent arriver en uniforme de camp
VÊTEMENTS :
1 casquette (obligatoire) 7 sous-vêtements
1 costume de bain (une pièce)
3 bermudas
1 chandail chaud
2 pantalons / joggings et jeans accepté
5 t-shirts (non violent)
1 coupe-vent
1 pyjama (obligatoire)
1 imperméable
6 paires de bas
1 gourde pour l’eau (pas de métal)
2 paires d’espadrilles / dont une paire pour le canot (obligatoire)
ARTICLES DE TOILETTE
2 ou 3 serviettes
1 serviette de plage pour la piscine 6 débarbouillettes
1 shampoing
1 savon (inodore)
1 brosse ou peigne
1 brosse à dents
1 dentifrice
1 déodorant (pas d’aérosol)
Élastiques et pinces à cheveux et serviettes sanitaires pour les filles
DIVERS
1 sac de couchage
1 lotion solaire
1 oreiller et taie d’oreiller
1 lotion antimoustique (pas d’aérosol)
1 sac plastique ou filet pour les vêtements sales ou humides
NOTE : CHAQUE ITEM DOIT ÊTRE BIEN IDENTIFIÉ AU NOM DE L’ENFANT
Nous ne sommes pas responsables des objets perdus ou volés.
N’envoyer que les articles demandés et bagages limités (pas de valise à roulettes)
OBLIGATOIRE :
CARTE D’ASSURANCE-MALADIE ainsi que les médicaments prescrits, si nécessaire.
Ceux-ci doivent être bien identifiés au nom de l’enfant et la posologie claire et précise.
STRICTEMENT INTERDIT
Nourriture - sucrerie
argent
hache ou machette
couteau ou canif
cigarettes
allumettes
baladeur/radio/cellulaire
jeu électronique
montre
bijoux (à l’exception des bracelets ou médaillons médicaux)
livre de bibliothèque ou tout item emprunté
EM-Camp / équip. sept.
2015 / Div. QC
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CPLN MARSOUIN
Ligue navale du Canada
FORMULAIRE DE DÉPART
Division du Québec
IMPORTANT
Doit être rempli par l’autorité parentale responsable et remis à l’arrivée de l’enfant sur le camp
si c’est une personne autre que le parent/tuteur qui est en charge du transport allé et retour
Veuillez indiquer clairement le nom de la personne ou des personnes autorisées (s)
à prendre charge de votre enfant à la fin du camp.
Autre 
_____________________________________
Père  Mère 
Tuteur 
_________________________________
Spécifiez
Tél. résidence : (_____) _____-________________
(Nom) _________________________________
(Prénom) _______________________________
(CCLN) ________________________________
(Succ.) ________________________________
Réservé à l’administration du camp lors de la sortie du cadet
LIBÉRATION DE RESPONSABILITÉ
Fin de camp 
Date du départ:__________________________
RTU

Heure du départ : _________________________
_____________________________________
__________________________________
Signature de l’officier
Signature du parent ou tuteur
Je relève le Camp Provincial de la Ligue navale Division du Québec de toutes responsabilités
envers ce cadet ou cette cadette, et ce, à partir de la signature de ce document.
EM-CPLN départ/ sept.
2015 / Div. QC
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EDPHY INTERNATIONAL
1200, 14e Avenue,
Val-Morin (Québec) Canada J0T 2R0
Sortie 76 en direction du village du père Noël et Académie Laurentienne
Les cadets seront accueillis le dimanche 24 juillet 2016 à partir de 15 h (pas avant)
Il est strictement interdit d’amener chiens, chats ou autre animal de compagnie dans les environs du
camp et de fumer sur le site, lorsque vous viendrez pour votre enfant à l’arrivée et au départ)
La parade de fin de camp aura lieu le samedi 30 juillet 2016, vers 9 h 30
Tous les cadets participent à l’événement et doivent avoir quitté avant midi.
Les parents doivent signer la feuille de départ à la table à cette fin.
De EDPHY au Centre Hospitalier des Laurentides 13 km
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