JUDO JUJITSU - Paris Université Club
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JUDO JUJITSU - Paris Université Club
JUDO JUJITSU Adhésion 2015 - 2016 1er septembre 2015 au 30 juin 2016 Scolaire Etudiant [28 ans maximum à la date de l’inscription] Actif Bienfaiteur | Honoraires Dirigeant | Entraîneur Entreprise et BDE JUDO Enfants & Adolescents [4-17 ans] 360 Etudiants [- de 28 ans] 320 Adultes 360 Entreprise et BDE 270 JUJITSU € € € € 360 € 320 € 270 € Adolescents & Adultes Etudiants [- de 28 ans] Entreprises et BDE 1ère adhésion GRADE COULEUR de CEINTURE [Entourez]: B | BJ | J |JO | O | OV | V | VB | BL | VL | M | 1°D | 2°D | 3°D | 4°D | 5°D Mardi |Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi Poids : [en kimono] Possédez vous un passeport sportif FFJDA en cours de validité (moins de 8 ans) :OUI Baby judo | Judo | Judo ados & adultes Gymnase Auguste blanqui 75013 PARIS : Baby judo Gymnase Diderot 75013 PARIS : Baby judo | Judo | Judo 6 - 12 ans Dojo Espace Sud CiuP 75014 PARIS : | Jujitsu Self défense Katas Baby judo kg NON Salle d’entraînements, il est important de cocher les cases correspondant aux cours désirés : Dojo Charléty 75013 Paris : Veuillez indiquez les jours choisis: Renouvellement L’INSCRIPTION COMPREND : La cotisation omnisport [40 €] - la cotisation section | Jujitsu Self défense Katas | Jujitsu Self défense Dimanche 1. Compléter : Bulletin d’Adhésion + Formulaire Licence FFJDA à télécharger sur FFJUDO.COM qui est obligatoire + l’intégralité de votre cotisation : 360 € ou 320 € ou 270 € PROCÉDURE POUR INSCRIPTION TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ MODE 2. Joindre : REGLEMENT : de Espèces Chèque bancaire Carte Bancaire CAF Ticket loisir - Montant : R’éduc-Sport Comité d’entreprise Coupon Sport NOM : Date de naissance : Adresse : Montant / / Code Postal : Fixe : Portable : Adresse E-mail : [lisiblement merci] Certificat médical d’aptitude au JUDO de moins de 3 mois avec la mention "apte au Judo en Compétition" + 2 photos d’identité 3. Envoyer votre dossier complet [1.et 2.] à : PUC JUDO | Inscription 2015/2016 | 17 avenue Pierre de Coubertin 75013 Paris Prénom : Nationalité : Sexe : F - M Ville : Tél Professionnel @ Si vous n’avez pas reçu d’email dans les 15 jours qui suivent votre inscription, envoyer un email au secrétariat [email protected] POUR LES MINEURS : Mention manuscrite du représentant légal autorisant la pratique du judo. Nom du Père : Nom de la Mère : Fixe : Fixe : Portable : Portable : Tél Professionnel Tél Professionnel Je déclare adhérer au Paris Université Club et demande à être sur la liste de ses membres et m’engage à me conformer aux statuts et au règlement intérieur du Club. Le club possède un site Internet, nous y inscrivons toutes les informations, notamment les dates et lieux des manifestations et des compétitions, les résultats en compétition, les animations, les photos .... En adhérant au club, j’accepte que le nom et prénom de mon enfant/moi-même, ainsi que sa photo apparaissent sur le site. CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION : Fiche adhérent n° Créée ou réactualisée le A T T E N T I O N : AUCUN REMBOURSEMENT NE S E R A F A I T E N C A S D’ A R R E T D E L’ A C T I V I T E Date de l’inscription : Signature de l’adhérent ou de son représentant légal : Observations INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURANCE : Le PUC vous informe de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance « individuelle accidents ». Le PUC vous informe de votre droit d’accès et de rectification des informations collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art.32.6°, loi n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.