Facteur Willebrand - Laboratoire CERBA

Facteur Willebrand
Tableau 2. Taux de VWF:Ag en fonction du groupe ABO
chez les sujets normaux
Groupe sanguin
La maladie de Willebrand désigne toute pathologie
hémorragique causée par un défaut de la concentration
ou de la fonction du facteur Willebrand (VWF). Elle
est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de
l’hémostase, généralement transmise sur le mode autosomal dominant ; plus rarement, il peut s’agir d’un syndrome acquis. C’est une pathologie très hétérogène,
tant sur le plan clinique (la symptomatologie pouvant
aller d’épisodes hémorragiques sévères à des saignements mineurs) que sur le plan biologique. Sa caractérisation biologique, parfois difficile dans les formes
modérées, constitue une étape essentielle, car en reconnaître le type guidera le choix thérapeutique.
n
VWF:Ag
(moyenne en %)
Moyenne ±
2 écarts types
O
456
75
36–157
A
340
106
48–233
B
AB
196
109
117
123
57–241
64–238
D’après : Gill JC, et al. – The effect of ABO group on the diagnosis of von
Willebrand disease. – Blood 1987 ; 69 : p. 1692.
ainsi leur interaction spontanée avec les plaquettes. Le
VWF est catabolisé avec une demi-vie de 12 à
20 heures.
Fonctions du VWF
Prévalence
Le VWF a deux grandes fonctions :
L’estimation de sa prévalence (classiquement 1 %) est
largement débattue aujourd’hui. Le nombre de patients
qui relèvent d’un traitement est beaucoup plus faible :
il est estimé à 1 pour 10 000 habitants.
La prévalence réelle de la maladie est difficile à déterminer tant sur le plan biologique – certains déficits modérés n’étant pas associés à des anomalies du gène du
VWF – que sur le plan clinique – la plupart des symptômes hémorragiques n’étant pas spécifiques de la
maladie et pouvant être retrouvés dans une population
saine. Le diagnostic de maladie de Willebrand est donc
vraisemblablement souvent surestimé, particulièrement
quand le déficit est quantitatif et modéré.
• il intervient dans l’hémostase primaire. Il permet
l’adhérence des plaquettes à la paroi vasculaire lésée
grâce à des sites de liaison pour la GPIb plaquettaire
et le collagène. Il facilite également l’agrégation des
plaquettes entre elles grâce à son interaction avec la
GPIIbIIIa. Ce rôle est primordial dans la microcirculation ;
• il intervient dans la coagulation plasmatique. Il assure
le transport du facteur VIII (FVIII : protéine déficitaire dans l’hémophilie A) dans la circulation et le
protège d’une dégradation enzymatique. La demi-vie
du facteur VIII passe ainsi de 2 heures (en l’absence
de VWF) à 12–20 heures (en présence de VWF).
Du gène à la protéine
Taux de VWF plasmatiques
Le gène du VWF, situé sur le bras court du chromosome 12, comprend 178 kb d’ADN et compte 52 exons.
Il est exclusivement exprimé dans les cellules endothéliales et les mégacaryocytes.
On admet généralement que les taux plasmatiques normaux de VWF varient de 50 à 200 %. Ces valeurs sont
données à titre indicatif, car on sait que différents facteurs influencent le taux de VWF :
Le produit primaire du gène est un précurseur de
2 813 AA appelé le pré-pro-VWF. Après clivage du peptide signal, les molécules de pro-VWF forment des
dimères dans le réticulum endoplasmique, puis sont
assemblées en multimères dans l’appareil de Golgi. La
taille des multimères varie du dimère à des multimères
de PM supérieur à 10 millions de daltons. Après clivage
du propeptide, les multimères de VWF sont sécrétés
immédiatement ou stockés dans les cellules endothéliales ou les plaquettes. Les stocks peuvent être libérés en réponse à des stimuli physiologiques ou
pharmacologiques. Dans le sang circulant, les multimères de VWF sont soumis à une protéolyse par une
métalloprotéase spécifique, ADAMTS 13, qui prévient
• les groupes sanguins : le groupe Lewis et surtout le
groupe ABO. Chez les sujets de groupe O, les taux de
VWF sont de 25 à 35 % inférieurs à ceux des sujets
de groupe non O (tableau 2). Ainsi, on considère que
la limite inférieure de la normale se situe à environ
35 % pour les sujets de groupe O ;
• la race : les taux de VWF sont plus élevés d’environ
15 % dans la race noire (tableau 3) ;
• l’âge : les taux de VWF s’élèvent avec l’âge, d’environ
10 %.
Ainsi, la dispersion des taux de VWF étant très grande
dans la population générale, les taux des patients présentant un déficit quantitatif modéré peuvent chevau-
Tableau 3. Taux de VWF et FVIII en fonction de la race
(n = 123 femmes normales)
Race/groupe
VWF:Ag
VWF:Rco
FVIII
sanguin
(moyenne en %) (moyenne en %) (moyenne en %)
Blanc/O
84
80
90
Noir/O
Blanc/non O
104
113
80
110
100
109
Noir/non O
140
112
132
D’après : Miller CH, et al. – Measurement of von Willebrand factor activity.
– J Thromb Haemost 2003 ; 1 : p. 2193.
cher ceux d’une population normale, notamment pour
des taux situés entre 30 et 50 %.
Par ailleurs, différentes situations physiopathologiques
sont susceptibles d’augmenter les taux de VWF :
• stress et exercice physique ;
• estroprogestatifs ;
• grossesse : le taux de VWF augmente tout au long de
la grossesse pour atteindre, à terme, un taux multiplié
par trois par rapport au taux de base ;
• maladies infectieuses ;
• maladies inflammatoires ;
• affections malignes.
Ces variations expliquent notamment la fluctuation des
taux observés chez un même individu.
Compte tenu de ces grandes variations physiopathologiques, les taux de VWF doivent donc être interprétés
en fonction du contexte clinique (qui peut masquer une
diminution modérée des taux de VWF) et nécessitent
parfois d’être répétés deux ou trois fois, en tenant
compte de l’âge, du groupe sanguin ABO et de la race.
En cas de doute, chez la femme, le prélèvement doit être
réalisé en début de cycle ; chez un nouveau-né, il faut
renouveler les tests après l’âge de 6 mois.
Tableau clinique
Il repose sur l’existence d’une histoire personnelle et
objective de symptomatologie hémorragique cutanéomuqueuse : épistaxis récidivantes, gingivorragies, saignements prolongés lors de plaies superficielles,
ecchymoses et hématomes superficiels. Il est fréquent de
retrouver chez ces patients des antécédents de saignements excessifs et prolongés après un acte vulnérant
(adénoïdectomie, extraction dentaire). Chez les
femmes, la seule manifestation hémorragique peut se
traduire par des ménorragies fonctionnelles. Les hématomes et les hémarthroses (symptomatologie fréquente
dans l’hémophilie) sont rares, sauf dans la forme sévère
(type 3) où les taux de VWF sont inférieurs à 10 %.
Diagnostic biologique
Différents tests sont nécessaires afin d’affirmer le diagnostic et de préciser l’anomalie (quantitative ou qualitative) du VWF.
— Dépistage de routine
Les tests utilisés en routine sont nécessaires mais insuffisants :
• le temps de saignement (TS), ni sensible, ni spécifique,
ne doit pas être utilisé en dépistage ;
• la mesure du temps d’occlusion (TO) sur l’analyseur
PFA-100, très sensible aux anomalies du VWF, en fait
un bon test de dépistage. Il n’est cependant pas spécifique ;
• la numération plaquettaire, normale sauf dans le
type 2B qui présente souvent une thrombopénie fluctuante, pouvant s’exacerber au cours de la grossesse
ou d’un syndrome inflammatoire ;
• le TCA, sensible uniquement au déficit en
facteur VIII, qui est inconstant dans cette pathologie.
Il est toujours allongé dans le type 3 et le type 2N
(anomalie d’interaction du VWF avec le FVIII). Il est
souvent normal dans les autres types.
— Tests spécifiques
Il s’agit du dosage immunologique et fonctionnel du
VWF et du dosage du facteur VIII. C’est la nomenclature recommandée par l’ISTH (International Society on
Thrombosis and Haemostasis) qui est utilisée pour désigner ces tests spécifiques. L’analyse des rapports entre
taux fonctionnels et taux d’antigène permet théoriquement de distinguer les déficits quantitatifs et qualitatifs
(tableau 2). Compte tenu des grandes variations
physiopathologiques des taux de VWF, ces dosages
doivent être interprétés en fonction du contexte clinique :
• dosage de l’antigène du VWF (VWF:Ag) : la méthode
de référence est l’ELISA. Il doit toujours être couplé
à un test fonctionnel ;
• dosage de l’activité « cofacteur de la ristocétine » du
VWF (VWF:RCo) : il mesure la capacité du VWF à
se lier aux plaquettes en présence de ristocétine. Cette
liaison requiert la présence de multimères de haut PM
et un site de liaison à la GPIb intact. Ce test est réalisé
en agrégométrie avec des plaquettes lyophilisées et
présente l’inconvénient d’une mauvaise reproductibilité interlaboratoires. Il ne détecte pas les anomalies
de liaison au collagène (extrêmement rares). Il reste
le test fonctionnel de première intention ;
• mesure de la capacité du VWF à se lier au collagène
(VWF:CB) : ce test, réalisé en technique ELISA,
souffre encore d’un manque de standardisation. Cette
liaison requiert la présence de multimères de haut PM
et un site de liaison au collagène intact. Il est plus
sensible que le VWF:Rco à la perte de multimères de
haut PM. Il est donc complémentaire du VWF:Rco,
mais n’est pratiqué que rarement en première
intention ;
• dosage du FVIII (FVIII:C), généralement mesuré par
technique chronométrique. Dans tous les types de
maladie de Willebrand, le taux de FVIII est au moins
aussi élevé que le taux de VWF:Ag, excepté dans le
type 2N où il y a une anomalie d’interaction du VWF
avec le FVIII ;
• étude
des
rapports
VWF:Rco/VWF:Ag
et
FVIII/VWF:Ag : on dispose parfois également du rapport VWF:CB/VWF:Ag. Elle permet normalement de
distinguer une anomalie qualitative d’une anomalie
quantitative. Les seuils discriminatifs (0,6 ou 0,7)
sont encore discutés.
— Tests discriminatifs et spécialisés
Ils permettent la classification du type et du sous-type
de maladie de Willebrand et sont pratiqués dans les
laboratoires de référence :
• RIPA (ristocetin induced platelet agregation) : il s’agit
d’agrégation plaquettaire en présence de différentes
concentrations de ristocétine. L’intérêt majeur de ce
test est de mettre en évidence une augmentation
d’affinité du VWF pour la GpIb dans le type 2B ;
• étude de la répartition des multimères du VWF dans
le plasma et les plaquettes : elle fait appel à une
technique complexe et difficile à standardiser ;
• étude de la capacité du facteur Willebrand à se lier
au facteur VIII (VWF:FVIIIB) : elle mesure l’affinité
du VWF pour le FVIII. Ce test doit être systématiquement réalisé lorsque le rapport FVIII/VWF:Ag est
inférieur à 0,5 pour différencier une maladie de
Willebrand de type 2N (VWF:FVIIIB abaissé) d’une
hémophilie A (VWF:FVIIIB normal) ;
• tests de liaison du VWF à la GPIb plaquettaire : ces
tests sont utilisés pour distinguer les variants avec
diminution de l’affinité pour la GPIb (type 2A et 2M)
de ceux avec augmentation de l’affinité (type 2B). Ils
sont également utilisés pour distinguer le type 2N de
la pseudo-maladie de Willebrand (thrombopathie
avec augmentation de l’affinité de la GPIb pour le
VWF) ;
• dosage du propeptide (ELISA) : il est le reflet du taux
de synthèse de VWF. Des taux bas sont retrouvés
dans les formes constitutionnelles, contrastant avec
un taux normal ou élevé dans le syndrome de
Willebrand acquis ;
• anticorps anti-facteur Willebrand : ils sont détectés
chez 7 à 10 % des patients ayant un déficit total
(type 3) traités par des concentrés de facteurs de
VWF. Ces anticorps sont polyclonaux et inhibent la
liaison du VWF aux plaquettes ;
• analyse moléculaire du gène du VWF : les anomalies
moléculaires responsables du type 3 ou de certains
types 2 ont été bien documentées ces dernières
années. Les anomalies moléculaires responsables du
type 1 sont toujours en cours d’analyse dans deux
grandes études multicentriques en Europe et au
Canada. La classification des variants moléculaires
reste débattue et il s’avère que la distinction entre certains variants de type 2, un type 1 est difficile. Les
mutations et polymorphismes du gène du VWF sont
répertoriés au niveau d’une base de données accessible sur Internet : http://www.sheffield-ac.uk/vwf.
Classification
Celle qui est actuellement en vigueur a été publiée par
le « sous-comité VWF » de l’ISTH en 1994. Elle est en
cours de révision. Cette classification est clinique et a
pour but de faciliter la prise en charge thérapeutique.
Elle repose sur le phénotype du patient et reste parfois
difficile. Trois types sont définis (tableau 4).
Traitement
Dans la majorité des cas, la symptomatologie est modérée et le traitement ne sera nécessaire que lors d’un traumatisme important ou d’un geste chirurgical. Les
différents types de la maladie ne répondent pas de
manière identique aux deux grandes thérapeutiques
spécifiques disponibles : la desmopressine (1-déamino8-D-arginine vasopressine ou dDAVP [Minirin®]) ou
les concentrés de VWF.
— Desmopressine
Elle entraîne une augmentation rapide et transitoire des
taux de VWF et FVIII qui sont libérés des compartiments cellulaires de stockage. Les différents types de la
maladie ne répondent pas de manière identique
(tableau 5).
Elle est généralement contre-indiquée chez l’enfant de
moins de 2 ans. Il est indispensable de tester son efficacité par la réalisation d’un test thérapeutique. Les paramètres biologiques dont l’étude est recommandée par
l’ISTH (juin 2004) sont résumés dans le tableau 6. Ils
permettent d’évaluer l’efficacité et la demi-vie du VWF
libéré. Dès la deuxième administration, on observe une
diminution de la réponse de 30 % et un épuisement de
la réponse en quelques jours (phénomène de tachyphylaxie).
Tableau 4. Classification du VWF
Type Soustype
Description
1
Déficit quantitatif
partiel en VWF
2
Déficit qualitatif en
VWF
Commentaires
Dominante, à
pénétrance variable :
phénotype influencé par
de nombreux gènes
• La grande difficulté réside dans la distinction entre
une forme très modérée et une population normale
• Critères de diagnostic associant :
– une symptomatologie hémorragique
significative ;
– des antécédents familiaux compatibles avec le
diagnostic de maladie de Willebrand de type 1
chez un apparenté ;
– des taux de VWF:Ag et VWF:Rco parallèles et
inférieurs à la normale à partir d’au moins deux
déterminations
• Sur le plan physiopathologique, le type 1 peut
être lié à une sécrétion anormale du VWF ou à
une clairance accélérée du VWF dans la
circulation (mis en évidence lors du test à la
desmopressine)
Fréquence
70 à 80 % des patients
(prévalence débattue
actuellement)
• 20 à 25 % des patients
• Depuis l’avènement de la
biologie moléculaire, le
type 2 s’avère plus voire
aussi fréquent que le type 1
• Quatre grands soustypes ont été
individualisés avec une
fréquence relative
identique
2A
Défaut de fonction
du VWF lié à
l’absence des
multimères de haut
PM
2B
Augmentation de
Dominante
l’affinité du VWF pour
la GPIb plaquettaire
Il a été mis en évidence par le RIPA
On peut noter une thrombopénie variable,
exacerbée par le stress, la grossesse ou la
desmopressine
2M
Défaut de fonction
du VWF non lié à une
anomalie des
multimères de haut
PM
Diminution
importante de
l’affinité du VWF pour
le facteur VIII
Presque toujours
dominante
Les mutations responsables touchent la liaison
du VWF aux plaquettes (rapport VWF:Rco/VWF:Ag
abaissé) ou, plus rarement, au sous-endothélium
(rapport VWF:CB/VWF:Ag abaissé)
Récessive : patients
homozygotes ou
hétérozygotes
composites
(type 2N/type 1)
Déficit quasi total en
VWF
Récessive
Ce type se présente comme une hémophilie A
atténuée ou modérée
Les patients sont dépistés par un rapport
FVIIIC/VWF:Ag < 0,5
Seule l’étude de la capacité du facteur Willebrand
à se lier au facteur VIII (VWF:FVIIIB) permet de
différencier une maladie de Willebrand de
type 2N d’une hémophilie A
• Patients présentant des hémorragies
Moins de 5 % des
cutanéo-muqueuses et, comme les hémophiles,
patients
des hémarthroses et des hématomes profonds
• Anomalies moléculaires localisées sur tout le
gène ; certains patients peuvent fabriquer des
anticorps anti-VWF après traitement par
concentrés de VWF
2N
3
Transmission génétique
Généralement
dominante
Ces anomalies résultent soit d’un défaut
d’assemblage des multimères, soit d’une
sensibilité accrue à ADAMTS 13
Le type 2A est très hétérogène sur le plan
moléculaire, mais l’intérêt clinique de la
distinction des différents mécanismes n’est pas
démontré
— Concentrés de VWF
En France, il existe deux types de médicaments contenant du facteur Willebrand humain d’origine plasmatique, préparés par le LFB (Laboratoire Français
du fractionnement et des Biotechnologies) : le
Wilfactin® (VWF dépourvu de FVIII) et le Wilstart®
(VWF contenant du FVIII avec un rapport FVIII/VWF
voisin de 0,5). Ils sont réservés aux cas ne pouvant
bénéficier du traitement par la desmopressine. Il est
recommandé d’utiliser du Wilstart® pour la première
injection puis du Wilfactin® pour les injections suivantes.
Syndrome de Willebrand acquis
Le syndrome de Willebrand acquis est rare et survient
généralement après 50 ans chez un sujet sans antécédents personnels ou familiaux. L’expression hémorragique spontanée est généralement modérée, mais les
saignements postopératoires peuvent être majeurs. La
présentation biologique est de type 1 ou 2A. Il est surtout observé dans des contextes cliniques particuliers
tels que les syndromes lympho- ou myéloprolifératifs,
les gammapathies monoclonales, les néoplasies, les
Tableau 5. Réponse des types de VWF à la desmopressine
Type
1
Efficacité de la desmopressine
Habituellement efficace
2A
Variable
2B
Traditionnellement contre-indiquée dans le type 2B car,
malgré son efficacité, elle peut exacerber la
thrombopénie
2M
2N
Variable
Brève
3
Inefficace
Tableau 6. Paramètres biologiques recommandés par l’ISTH
Tests biologiques
permettant
d’évaluer la
réponse
• Numération plaquettaire
• TS ou TO
• Taux FVIII, VWF:Ag et VWF:Rco
• Mesures à T0, T1 h, T2 h et T4 h
Analyse des
critères à T2 h :
mesure de
l’efficacité
• Taux de base de FVIII et VWF :
– Ag au moins multiplié par 3 ;
– taux de VWF:Rco augmenté de 30 % ;
– TS ≤ 12 min ou normalisation TO
Analyse des
critères à T4 h :
estimation de la
demi-vie du VWF
Permet de distinguer, chez les types 1, ceux
qui ont un défaut de synthèse du VWF (demivie normale) de ceux qui ont une augmentation
de la clairance du VWF (demi-vie raccourcie)
maladies autoimmunes. Les autoanticorps anti-VWF,
détectés par ELISA, induisent généralement une clairance rapide des complexes immuns VWF-anti-VWF.
Les trois arguments principaux pour retenir le diagnostic sont l’absence d’antécédents personnels ou familiaux, la connaissance ou découverte d’une pathologie
pouvant y être associée et la disparition du symptôme
après traitement de cette affection. Les complications
hémorragiques pouvant être graves et difficiles à maîtriser, elles nécessitent une prise en charge multidisciplinaire en milieu spécialisé.
☞
(
Facteur VIII, Hémophilie, Hémostase (exploration de l’)
Fressinaud E, Meyer D.
La maladie de Willebrand : du diagnostic au traitement.
Rev Prat 2005 ; 55 : 2209-2218.
GREHCO (Groupe de Recherche et d’Étude de l’Hémophilie du Centre et
de l’Ouest).
La maladie de Willebrand et son traitement.
Paris : Flammarion, 2004 ; 66 p.
Kasper C.
Von Willebrand disease. An introductory discussion for young physicians,
October, 2005.
Disponible sur : http://www.med.unc.edu/isth/publications/publications.
html