fiche d`inscription course a pied 2015-2016

FÉDÉRATION SPORTIVE ET CULTURELLE DE FRANCE - FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BILLARD
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FICHE D'INSCRIPTION
COURSE A PIED 2015-2016
Dossier à adresser à
: La Vaillante Course à Pied -Corinne Le Bescond
avant le 07/09/2015
6, Rue de Louisiane 44120 VERTOU
COTISATION
*
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
/
Nom prénom au
dos
+ photo
numérique
1 adhérent 2 adhérents 3 adhérents
75 €
73 €
68 €
*Cotisation dégressive en fonction du nombre
d’inscriptions au sein d’un même foyer fiscal à 1 ou
plusieurs disciplines de la Vaillante.
/
Adresse :
CP
:
( Fixe :
VILLE
-
-
-
:
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E.mail :
(Portable :
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-
@
DECLARATION D'ASSURANCE
AUTORISATION PHOTOS ET FILMS
Option « MINI » : comprise dans la
cotisation
Madame, Monsieur,.
autorise la prise de photos ou de films dans le cadre des manifestations et
des galas organisés par la Vaillante, la FSCF, ou la FFB, fédérations
auxquelles notre club est affilié, et de l'éventuelle utilisation des images pour
réaliser des expositions, des présentations, dans un but festif, publicitaire,
non commercial (panneaux, brochures, presse...)
Option « MIDI » : 1,85 € (en sus de la
cotisation)
Option « MAXI » : 3,60 € (en sus de la
cotisation)
Signature :
Détails des options page suivante
Je souhaite un justificatif de paiement et d'inscription
Pour la saison 2015-2016, s'engage à respecter le règlement intérieur affiché au siège de la Vaillante
Fait à
Le ...
/
/
Signature :....................................
Cadre Réservé à la Vaillante :
CONSTITUTION DU DOSSIER
• 1 CERTIFICAT MÉDICAL( original + 1 copie)
postérieur au 1er Juillet 2015 autorisant
la pratique de la course à pied en compétition.
Conserver une copie pour vous
• 1 Photo d’identité (même si réinscription )
• le règlement à l'ordre de la Vaillante Course à
pied par chèque bancaire ou postal, ou par
chèque (ANCV)
• la déclaration d'assurance signée
L’INSCRIPTION NE SERA EFFECTUEE
QU’AVEC UN DOSSIER COMPLET
Montant en euros
Cotisation
assurance
Chèque
Chèque ANCV
espèces
Total
Certificat Médical
Photo d 'identité
12 rue du Général de Gaulle - 44120 Vertou
Association Loi 1901 – Agrément Jeunesse et Sports 15356 – Siret 317 626 836 00017
www.vaillantevertou.net
FÉDÉRATION SPORTIVE ET CULTURELLE DE FRANCE - FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BILLARD
CONTRAT D'ASSURANCE SOUSCRIT PAR LA VAILLANTE DE VERTOU
Pour la saison 2015-2016
Votre club " La Vaillante " a souscrit auprès de la société AXA, pour chacun de ses membres
licenciés FSCF et bénévoles, une assurance individuelle, option MINI. Soit :
INDEMNITES CONTRACTUELLES
SUITE A UN ACCIDENT CORPOREL
SUIVANT OPTION CHOISIE
1 "mini"
2 "midi"
3 "maxi"
Franchises
1) DECES
13000
19000
39000
Néant
2) INCAPACITE PERMANENTE (de 5% à 100%)
25000
37000
77000
Seuil 5%
3) INDEMNITES JOURNALIERES
(par suite d'arrêt de travail)
Néant
12
23
4 jours
4) FRAIS de TRANSPORT, de RECHERCHE et/ou de
SAUVETAGE
1500
2300
3100
Néant
5) FRAIS d 'OPTIQUE (par bris)
250
350
500
Néant
6) FRAIS de 1ère PROTHESE DENTAIRE (par dent)
250
350
500
Néant
7) FRAIS de TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
200% des remboursements des
régimes sociaux selon règlement
8) FORFAIT HOSPITALIER
9) LOCATION de PROTHESES OU
APPAREILLAGES
160
160
160
Néant
Néant
Néant
"-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DECLARATION DE L'ADHERENT saison 2015-2016
(Bulletin à découper et à remettre à La Vaillante après l'avoir complété et signé)
Je soussigné, Nom et Prénom :
adhérent à La Vaillante de Vertou déclare :
(Veuillez cochez la case appropriée)
Avoir par défaut l'option "MINI" souscrite par La Vaillante
Avoir choisi de souscrire personnellement l'option "MIDI" moyennant un supplément de 1,85 € de
cotisation
Avoir choisi de souscrire personnellement l'option "MAXI" moyennant un supplément de 3,60 € de
cotisation.
Estimer que les montants de garanties contractuelles proposés sont insuffisants au regard des
conséquences d'un éventuel sinistre.*
Fait à
Le ...
/
/
.
Signature :....................................
* Il est recommandé dans cette hypothèse, de vous adresser à votre Agent Général d'Assurances, seul capable
de vous proposer un Contrat Individuel Accident étudié pour répondre à vos besoins personnels.
12 rue du Général de Gaulle - 44120 Vertou
Association Loi 1901 – Agrément Jeunesse et Sports 15356 – Siret 317 626 836 00017
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INFORMATIONS DIVERSES
Le fonctionnement de " La Vaillante "est assuré uniquement par des bénévoles qui
donnent de leur temps pour s’occuper de vos activités ou celles de vos enfants.
Merci à ceux qui acceptent de nous aider pour certaines tâches et notamment
pour l’organisation des Foulées Vertaviennes qui auront lieu le 1er Novembre
2015.
Madame/ Monsieur.
accepte(nt) de nous aider à :
Madame
Samedi 29/10/15 Après Midi
Préparation parcours
Préparation lots
Dimanche 01/11/15 matin
Montage stands – Arches
Fin préparation parcours
Dimanche 01/11/15 après-midi
Commissaire de course
Stand Pâtisserie / Confiserie
Bar
Dimanche 01/11/15 Fin d’après midi
Démontage – Rangements
Monsieur
TENUE VESTIMENTAIRE :
Des maillots de course et coupe-vents aux couleurs du club sont disponibles à la vente !
Se renseigner auprès des membres du bureau .
Les membres de la Vaillante Vertou vous souhaitent
une excellente saison sportive 2015 2016 !
12 rue du Général de Gaulle - 44120 Vertou
Association Loi 1901 – Agrément Jeunesse et Sports 15356 – Siret 317 626 836 00017
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