استمارة طلب التأشيرة

ROYAUME D'ARABIE SAOUDITE
‫اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ‬
MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERS
‫وزارة اﻟﺨﺎرﺟﻴﺔ‬
‫ﺳﻔﺎرة اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﺑﺎﻟﺠﺰاﺋﺮ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﻘﻨﺼﻠﻲ‬
AMBASSADE DU ROYAUME D'ARABIE SAOUDITE A ALGER
SECTION CONSULAIRE
‫א‬
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
Prénom : ............................................................................. :‫ اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬Prénom du père: ........................................................................
Nom de Famille : ....................................................................... :‫ اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬Date et lieu de naissance: ............................................
:‫اﺳﻢ اﻷب‬
:‫ﺗﺎرﻳﺦ وﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬
Nationalité : ................................................................................. :‫ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬Religion: ......................................................................................
No. De passeport : ...................................................................... :‫ رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز‬Lieu de délivrance: ......................................................
Date de délivrance : ................................................................ :‫ ﺗﺎرﻳﺦ إﺻﺪار اﻟﺠﻮاز‬Date d'expiration: .................................
Profession : .................................................................................................................. :‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬
‫ﺻﻮرة ﺷﻤﺴﻴﺔ‬
Photographie
:‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬
:‫ﻣﻜﺎن إﺻﺪار اﻟﺠﻮاز‬
:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻧﺘﻬﺎء ﺻﻼﺣﻴﺔ اﻟﺠﻮاز‬
Motif du voyage : ........................................................................
:‫اﻟﻐﺮض ﻣﻦ اﻟﺰﻳﺎرة‬
Adresse permanente: ............................................................................................................................................................................................................................
Date et port d'entrée en Arabie Saoudite : ................................................................................................... :‫ﺗﺎرﻳﺦ وﻣﻴﻨﺎء اﻟﻮﺻﻮل‬
:‫ﻋﻨﻮان اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Durée de séjour: ..................................
:‫ﻣﺪة اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Compagnie aérienne: .............................................................................................................................. :‫ ﺷﺮآﺔ اﻟﻄﻴﺮان اﻟﻨﺎﻗﻠﺔ‬Numéro de vol: ......................................... :‫اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
Adresse et contacts en Arabie Saoudite: ...................................................................................................................................................................
‫رﻗﻢ‬
:‫اﻟﻌﻨﻮان ﺑﺎﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ‬
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Références en Algérie : .................................................................................................................................................................................................................
:‫اﻟﻤﺮﺟﻊ ﻓﻲ اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
‫ آﻤﺎ أﻧﻨﻲ ﻋﻠﻰ‬،‫" أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ اﺳﻤﻲ أدﻧﺎﻩ ﺑﺄن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪوﻧﺔ ﻓﻲ هﺬﻩ اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺻﺤﻴﺤﺔ وﺑﺄﻧﻲ ﺳﻮف أﻟﺘﺰم ﺧﻼل إﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﺑﻜﺎﻓﺔ ﻗﻮاﻧﻴﻨﻬﺎ وأﻧﻈﻤﺘﻬﺎ‬
‫ﻋﻠﻢ ﺗﺎم ﺑﺄن اﻟﻤﻮاد اﻟﻤﺴﻜﺮة واﻟﻌﻘﺎﻗﻴﺮ اﻟﻤﺨﺪرة واﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺎت اﻟﻤﺨﻠﺔ ﺑﺎﻷدب اﻟﻌﺎﻣﺔ وﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺎت اﻟﺪﻳﻨﻴﺔ واﻟﺴﻴﺎﺳﻴﺔ ﻣﻤﻨﻮﻋﺔ ﻣﻨﻌﺎ ﺑﺘﺎ ﻣﻦ دﺧﻮل اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﺳﻮاء‬
. " ‫ وأن ﻣﺨﺎﻟﻔﺘﻲ ﻟﺬﻟﻚ وﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ وأﻧﻈﻤﺔ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﺳﺘﻌﺮﺿﻨﻲ ﻟﻠﺠﺰاء‬،‫آﺎﻧﺖ ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺸﺨﺼﻲ أو ﺧﻼﻓﻪ‬
(‫א‬
‫א א‬
‫א‬
)
.
‫א‬
‫א‬
‫א‬
‫א‬
‫א‬
................. / .............. / ........... :‫ اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬................................................................. :‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫א‬
‫א‬
‫א‬
‫א‬
................................................................................... :‫اﺳﻢ‬
" Je soussigné, certifie exactes les informations données ci-dessus. Je reconnais la validité des statuts et les lois du Royaume d'Arabie
Saoudite, ceci durant toute la période pendant laquelle je séjournerai dans ce pays. Je suis informé qu'il est strictement interdit de transporter de
l'alcool, des stupéfiants, des publications religieuses ou tracts politique de quelque nature que ce soit, que ce soit pour mon usage personnel ou
autre. En cas de violation de ces lois, je serai soumis aux sanctions prévues et en vigueur au Royaume d'Arabie Saoudite.
Et m'engage a me soumettre a la prise de l'empreinte de la main et de l'œil, et aux lois du Royaume.
( LE TRAFIC DE DROGUE EST PASSIBLE DE LA PEINE DE MORT )
Nom ……………………………………………………………….. Signature : ……………………………………………… Date : ……… / …….. / ……………..
POUR USAGE OFFICIEL :
: ‫ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻓﻘﻂ‬
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Remis le : ………………………….
Réf. No : …………………………..
No. Visa : ………………………….
Date : ……………………………...
Catégorie : ………………………...
Validité : ……………………...…...
Charges : ………………………….