Formulaire de Demande Pour les Repas Gratuits et à Prix Réduit

Formulaire de Demande Pour les Repas Gratuits et à Prix Réduit 2016–2017 Pour les Familles
FOR DFNS OFFICE USE ONLY
Division of Food & Nutrition Services • MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS • Gaithersburg, Maryland 20879
www.montgomeryschoolsmd.org/departments/foodserv/farms/default.aspx?id=385158—(Traductions disponibles)
# _____________________
ELIG __________________
L'éligibilité pour l’allocation des repas de l'année scolaire dernière restera en vigueur seulement jusqu’en septembre 2016 OU jusqu'à ce que le formulaire de demande de 2016-2017 soit traité.
•
Veuillez compléter en utilisant un bic à encre noir/bleu (pas de crayon). • Si vous NE voulez PAS faire de demande pour les repas gratuits ou à prix réduit, veuillez ignorer ce formulaire.
•
Si vous FAITES une demande pour les repas gratuits ou à prix réduit, le prénom, le nom et le deuxième prénom sont exigés. Veuillez indiquer le numéro d’identification de l’élève, sa date de naissance et son école pour accélérer le traitement du dossier.
•
Utilisez UN SEUL formulaire de demande pour TOUS les élèves qui vivent dans votre famille depuis la Pré-maternelle, la maternelle, et tout enfant placé dans votre famille même s'ils fréquentent une autre école.
INITIALES _____________
DATE _________________
Nom de Famille
Prénom
Numéro
d'Identification
de l'Élève#
Date de
Naissance
Grade
VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT
Deuxième
Prénom
A. INFORMATIONS DE L’ÉLÈVE. Veuillez énumérer TOUS les enfants que vous avez inscrits à Montgomery County Public Schools. Veuillez utiliser une autre feuille si vous en avez besoin. Si TOUS les enfants sont indiqués comme étant placés dans
une famille d'accueil, des sans-abri, des migrants, des fugitifs ou des enfants en Pre-K passez à la partie D (les informations sur le revenu n’est pas nécessaire). Veuillez énumérer le revenu actuel de l'élève en dollars avant les dépenses et les déductions
d’impôts, etc., et écrire combien de fois il/elle est payé(e): hebdomadaire (wk), toutes les deux semaines (bi-wk), deux fois par mois (twice) ou mensuellement (mo). Si vous avez marqué ‘0’ ou laissé les champs vides, vous certifiez de bonne foi qu'il n'y
a pas de revenu à signaler. Si vous faites la demande pour n'importe quel enfant sans abri, migrant ou fugitif, appelez l'école ou votre Homeless Liasion (Bureau de Liaison des Sans Abri) au (301) 279-3322.
École
Vérifiez si l'élève est
Revenu de l'Élève
ENFANT DANS
Combien UNE FAMILLE
de fois? D’ACCUEIL
SANS
ABRI
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Montant
MIGRANT
FUGITIF
HEAD
START
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B. NUMÉRO DU DOSSIER. Écrivez le NUMÉRO DU DOSSIER si la famille est éligible pour le programme FSP, ou TCA. Les numéros de la Sécurité Sociale,
Medicaid et les numéros du EBT ne sont pas acceptés. Doit être un numéro à neuf chiffres. Si un NUMÉRO DU DOSSIER est fourni, passez à la Partie D.
VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT
Nom de Famille
Prénom
Deuxième
Prénom
C. L E NOM DE TOUS LES AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE Veuillez énumérer le nom de toutes les autres personnes qui vivent dans la maison, NE PAS INCLURE LES ÉLÈVES ÉNUMÉRÉS DANS LA PARTIE A . Votre famille inclut tous
ceux qui vivent dans votre foyer en tant qu'une unité économique–vous y compris et n‘importe qui vivant avec vous, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de lien de parenté avec vous; y compris tous les enfants vivant dans la famille d’accueil qui ne
sont pas énumérés dans la section A. Énumérez tous les revenus en dollars avant les revenus actuels de la famille et les dépenses et déduction fiscales, etc., et le mode de paiement, soit: par semaine (wk), toutes les deux semaines (bi-wk),
deux fois par mois (twice), ou mensuellement (mo). Si votre revenu varie, écrivez le montant que vous gagnez d'habitude. Si vous avez marqué ‘0’ ou laissé les champs vides que vous certifiez de bonne foi qu'il n'y a pas de revenu à signaler.
SALAIRE de votre EMPLOI SALAIRE de votre EMPLOI
avant déductions
Emploi 1
Montant
AUTRE REVENU
avant déductions
Emploi 2
Combien
de fois?
Montant
AUTRE REVENU
Allocation Pour les Enfants,
Pension Alimentaire
Combien
de fois?
Montant
Pensions, Retraite
Combien
de fois?
Montant
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Combien
de fois?
D. SIGNATURE ET DERNIERS QUATRE CHIFFRES DU NUMÉRO DE LA SÉCURITÉ SOCIALE. Je certifie que les informations sur cette demande sont vraies et que tous les revenus ont été déclarés. Je comprends que l'école recevra des fonds du gouvernement fédéral, selon les informations que je donne. Je comprends que les
responsables de l'école peuvent vérifier les informations. Je comprends que si je donne délibérément de fausses informations, mes enfants peuvent perdre les prestations de repas, et je suis passible de poursuites judiciaires. Je comprends que le statut d’éligibilité de mon enfant peut-être être partagé, comme autorisé par la loi.
Signature d’un Adulte de la Famille (exigé) __________________________________________________________________
*N’est PAS requis si le numéro du dossier est inscrit dans la partie B
Sécurité Sociale — Fournir les 4 derniers
ou si les enfants proviennent d’une famille d’accueil, sont des sanschiffres de la personne principal recevant
un revenu ou autres membres de la famille. abri, des migrants, des fugitifs ou des enfants dans le programme
de préparation préscolaire.
□ Je n’ai pas de
Numéro de
Securité Sociale
Nom en Majuscules ______________________________________________________________________________________ Téléphone du Domicile ___________________________________ Téléphone du Travail__________________________________
Adresse (si disponible) ____________________________________________________________________________________ Ville_____________________________________________________ Code Postal _____________ Date______________________
Richard B. Russell National School Lunch Act (Loi Nationale Concernant le Déjeuner Scolaire de Richard B. Russell) exige les informations sur ce formulaire de demande. Vous n’êtes nullement tenus de fournir toutes les informations demandées; si vous ne le faites pas, vous ne pourrez pas recevoir les bénéfices des repas gratuits ou à prix réduit. Vous devez inclure les quatre derniers
numéros de la sécurité sociale du membre adulte de votre famille qui signe la demande. Les quatre derniers numéros de la sécurité sociale ne sont pas exigés quand vous faites une demande de la part d’enfants qui vivent dans votre famille d’accueil, ou lorsque vous énumérez un Food Supplement Program (Programme d’Assistance Nutritionnelle Complémentaire) ou Temporary Cash
Assistance (l’Aide Financière Temporaire), ou quand vous indiquez que le membre adulte de votre famille signant la demande n’a pas de Numéro de sécurité sociale. Nous utiliserons votre information pour déterminer si votre enfant est éligible à recevoir les repas gratuits ou à prix réduit, et pour l’administration et l’application des programmes du déjeuner et du petit déjeuner. IL EST
POSSIBLE que les informations concernant votre éligibilité soient communiquées aux programmes d’éducation, de santé, et de nutrition afin de les aider à évaluer, financer, ou déterminer vos droits à leurs programmes, à des auditeurs pour examiner ces programmes, et à des agents du maintien de l’ordre pour s’assurer qu’il n’y ait pas de violations des règles de ces programmes.
MCPS Form 240-30 • August 2016 (Formulaire 240-30 de MCPS • Août 2016)
VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE À N’IMPORTE QUELLE ÉCOLE DE MCPS
Meal Benefit Application Form—2016-2017—French
Les élèves suivants peuvent être qualifiés pour recevoir les repas gratuits:
• Les enfants placés dans une famille d'accueil
• Les élèves certifiés comme sans-abri ou en fuite
• Les élèves inscrits dans le programme Migrant Education
(Éducation des Migrants)
• Les élèves inscrits dans le programme Head Start
• Les élèves des familles bénéficiant du Food Supplement Program
(Programme d’Assistance Nutritionnelle Complémentaire) (FSP) ou
Temporary Cash Assistance (l'Aide Financière Temporaire) (TCA)
$
7,696
ANNUEL
$ 21,978
29,637
37,296
44,955
52,614
60,273
67,951
75,647
642
148
REVENU
MENSUEL HEBDOMADAIRE
1,832
423
2,470
570
3,108
718
3,747
865
4,385
1,012
5,023
1,160
5,663
1,307
6,304
1,455
REVENUS À DÉCLARER
Argent sur le Compte
d’Épargne
Paiements aux veterans
Allocations d’handicap
Intérêts, Dividendes
Revenus des Successions
et Fiducies
Revenus d’Investissement
Le revenu de quelqu'un qui
ne vit pas dans la maison
Redevance, Rente Viagère
TOUTE autre source de revenue
Meal Benefit Application Form—2016–2017— French
Marla R. Caplon, Director
Division of Food and Nutrition Services
MCPS Form 240-30 • August 2016 (Formulaire 240-30 de MCPS • Août 2016)
Programme WIC.
□ Oui, je veux que les informations de la Demande des Repas Gratuits et à Prix Réduit soient partagées avec le
Programme FSP.
□ Oui, je veux que les informations de la Demande des Repas Gratuits et à Prix Réduit soient partagées avec le
Pour partager vos informations avec ces programmes, nous devons avoir votre permission. Votre décision ne changera
pas si vos enfants reçoivent les repas gratuits ou à prix réduit. Si vous voulez que vos informations soient partagées avec FSP
ou WIC cochez la case OUI ci-dessous. On peut vous contacter concernant la soumission d'une demande pour le FSP ou WIC.
Partager des Informations Avec d'Autres Programmes
Le statut d'éligibilité de vos enfants peut être aussi utilisé pour d'autres buts autorisés, partagé avec les fonctionnaires
locaux du "Title 1" et utilisé pour l'Évaluation Nationale d'Analyses des Progrès Éducatives. Votre famille peut également
être qualifiée à recevoir des prestations d'aide alimentaire conformément au Programme d’Assistance Nutritionnelle
Complémentaire (Food Supplement Program) (FSP), ou le Programme de Nutrition Supplémentaire pour les Femmes,
Nouveau-nés, et Enfants (Women, Infants, and Children) (WIC).
Choisissez une origine ethnique: □Hispanique/Latino □Non Hispanique/Latino
Choisissez un ou plusieurs (quel que soit l'origine ethnique):
□Asiatique□Blanc □Noir ou Noir Américain
□ Amérindiens Ou Origine de l'Alaska□Originaire d'Hawaii ou d’Autres Îles du Pacifique
(Facultatif) Identités Ethniques et Raciales Pour les Enfants
Vous n'êtes pas tenu de répondre à cette question pour obtenir des prestations de repas. Cette information aidera à veiller
à ce que tout le monde soit traité équitablement.
Maryland State Department of Education ne pratique aucune discrimination basée sur la race, la couleur, le sexe, l’âge, l’origine
nationale, la religion, l’handicap, ou l’orientation sexuelle pour tout ce qui concerne les relations professionnelles, l’accès à des activités
et programmes et fournit un accès équitable aux Boy Scouts et autres groupes de jeunesse désignés. Pour des renseignements liés à la
politique du Département veuillez contacter: Agency Equity Officer, Equity Assurance and Compliance Office, Office of the Deputy State
Superintendent for Finance and Administration, Maryland State Department of Education, 200 W. Baltimore Street - 6th Floor, Baltimore,
Maryland 21201-2595, (410) 767-0433 – voice, (410) 767-0431 – fax, (410) 333-6442 - TTY/TDD.
Pour déposer une plainte de discrimination, veuillez compléter le formulaire USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD3027) trouvé en ligne à: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust .html et à n’importe quel bureau du USDA, ou écrivez
une lettre adressée au USDA et fournissez dans la lettre toutes les informations demandées dans le formulaire. Pour demander
une copie du formulaire de plainte, appelez le (866) 632-9992. Soumettez votre formulaire rempli ou lettre au U.S. Department
of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410,
par fax au (202) 690-7442 ou envoyez un email à [email protected]. Cette institution est un fournisseur et employeur
souscrivant au principe d’égalité d’accès à l’emploi.
Des personnes ayant des handicaps qui exigent des moyens alternatifs de communication pour des informations sur des
programme (par exemple le Braille,les caractères en gros, la cassette audio, le Langage des Signes Américain, etc), devraient
contacter l’Agence (au niveau de l’État ou au niveau local) où ils ont présenté une demande de prestations. Les personnes sourdes,
malentendantes ou ayant des troubles de la parole peuvent contacter l’USDA par la voie du Service de Relais Téléphonique
du Gouvernement Fédéral au (800) 877-8339. De plus, des informations concernant ces programmes peuvent être rendues
disponibles dans des langues autre que l’anglais.
Déclaration de Non-discrimination: Conformément à la loi des droits civils Fédéraux et au U.S. Department of Agriculture
(USDA) le (Ministère de l’Agriculture américain) aux règlements de droits civils et aux politiques, l’USDA, ses Agences, bureaux ses
salariés ainsi que des institutions participant dans ou administrant des programmes de l’USDA sont interdits de distinguer sur la
base de la race, la couleur, l’origine nationale, le sexe, l’handicap, l’âge, ou de discriminer sur la base de représailles ou vengeance
pour des activité de droits civils antérieures dans n’importe quel programme ou activité conduite ou financée par l’USDA.
Si vous faites partie du Military Housing Privatization Initiative (l'Initiative
de Privatization pour Le Logement des Militaires), n'incluez pas votre
allocation de logement comme revenu. N'incluez pas les paiements versés
aux combattants
Salaires, Pourboires
Avantages en cas de grève
Indemnité de chômage
Indemnités de travail
Revenus d’une exploitation agricole ou
d’une affaire
Pension Alimentaire et Allocations aux Enfants
Pensions et Revenu de Retraite
Tous les revenus versés par la Sécurité Sociale
(Social Security Income), y compris les
Supplemental Social Security (Revenus
Supplémentaires de l’Aide Sociale)
Déclarez tous les revenus en dollars avant le prélèvement des impôts, de
l'assurance, et toutes autres dépenses qui soient déduites ou retranchées.
Si vos enfants sont qualifiés pour recevoir les repas gratuits ou à prix réduit ils peuvent pouvoir également obtenir
l'assurance maladie gratuite ou à prix abordable par Medicaid ou MD Children’s Health Insurance Program (MCHIP) (Programme d'Assurance Maladie de MD pour les Enfants). La loi nous permet d'informer Medicaid et MCHIP que vos enfants
ont droit à des repas gratuits ou à prix réduits, à moins que vous ne disiez Non. Votre décision ne changera pas si vos
enfants doivent recevoir des repas gratuits ou à prix réduit. Si vous ne voulez pas que les informations soient partagées
avec Medicaid ou le Programme d'Assurance maladie de MD des Enfants (MCHIP), cochez la case □Non.
Sincèrement,
Tous les repas servis doivent respecter les normes de nutrition établies par l’U.S. Department of Agriculture.
S’il est déterminé par un docteur qu’un enfant a un handicap qui lui interdise de manger un repas regulier à
la cantine de l’école, l’école fera les substitutions prescrites par le docteur sans aucune charge de plus pour le
repas. Si vous croyez que votre enfant a besoin de substitutions à cause d'un handicap, veuillez nous contacter
pour de plus amples informations.
POUR RECEVOIR LES REPAS GRATUITS OU À PRIX RÉDUIT POUR VOS ENFANTS, VOUS DEVEZ
REMPLIR UN NOUVEAU FORMULAIRE CHAQUE ANNÉE, À MOINS QUE VOUS AYEZ ÉTÉ INFORMÉ
QUE VOTRE ENFANT EST ÉLIGIBLE POUR LA NOUVELLE RENTRÉE SCOLAIRE.
Confidentialité—Le personnel de l’école utilise les informations sur le formulaire de demande pour
déterminer si vos enfants devraient recevoir les repas gratuits ou à pris réduit. Aussi, le nom et le statut
d'éligibilité de vos enfants peuvent être:
• Communiqués à des représentants locaux du Title 1 pour les buts d'évaluation et d'allocation.
• Utilisés pour des analyses de National Assessment of Educational Progress ou à d’autres fins autorisées.
• Communiqués à d’autres programmes du gouvernement Fédéral et aux programmes d'Éducation de
l’État ou Santé Publique de l’État.
Nous ne permettrons aucune autre utilisation de ces informations.
Faire la Demande Pour les Repas—Vous pouvez faire la demande pour les repas à tout moment durant
l'année scolaire. Si vous n'êtes pas qualifié maintenant, vous pouvez faire à nouveau la demande à tout
moment durant l'année scolaire. Si vous êtes au chômage, vous pouvez être qualifié pour recevoir les
bénéfices de repas durant le temps où vous êtes au chômage.
Vérification—À tout moment durant l’année scolaire, le personnel de l’école peut exiger que vous lui
fournissiez une preuve de votre revenu ou d'un Programme d’Assistance Nutritionnelle Complémentaire
(Food Supplement Program-FSP) (formellement Coupons Alimentaires) ou les bénéfices d'Aide Financière
Temporaire (TCA) à tout moment durant l'année scolaire. Si vous êtes incapable de fournir la preuve, vos
enfants ne pourront pas recevoir les repas gratuits ou à prix réduit.
Procès Équitable—Vous pouvez parler aux membres du personnel de l’école si vous n'approuvez pas la
décision qui a été prise pour avoir droit aux repas gratuits ou à prix réduit pour vos enfants ou si vous
n'approuvez pas les résultats de Vérification. Vous pouvez également demander un procès équitable en
appelant ou en écrivant au:
Director, Department of Materials Management
8401 Turkey Thicket Drive
Gaithersburg, MD 20879
Téléphone: (301) 284-4900
Veuillez contacter Montgomery County Public Schools pour les documents concernant de ces programmes
dans d'autres langues sur demande, ou si vous avez besoin d'assistance pour remplir la demande: (301) 2844900 (Vous pouvez appeler en PCV) ou par le numéro de Relais de Maryland: (800) 735-2258.
1 .................
2 ................
3 ................
4 ................
5 .................
6 ................
7 ................
8 ................
Pour chaque membre
de la famille, veuillez
ajouter . . . . . . . . . . . .
NOMBRE DE PERSONNES
DANS LA FAMILLE
TABLEAU DE REVENU
LA NATIONALITÉ AMÉRICAINE N'EST PAS EXIGÉE POUR ÊTRE QUALIFIÉ(E) POUR LES REPAS GRATUITS OU À PRIX RÉDUIT
Les élèves suivants peuvent être qualifiés pour recevoir les repas
gratuits:
• Les élèves de familles participant au programme WIC
Cher Parent ou Tuteur:
Les Écoles Publiques de Montgomery County servent le petit déjeuner et le déjeuner tous les jours à l'école. Si le revenu total de votre
famille est le même ou moins que les montants inscrits sur le Tableau de Revenus mentionné ci-dessous, il est possible que votre
enfant puisse recevoir des repas gratuits ou à prix réduit.
Division of Food & Nutrition Services
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
8401 Turkey Thicket Drive • Gaithersburg, Maryland 20879