Dossier Inscription Licencié FFF saison 2016 2017

BULLETIN D’ INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017
Documents à fournir en cas de renouvellement ou de nouvelle inscription :
1- Photo d’identité à coller (sans casquette, ni lunette sur fond clair)
2- Deux enveloppes timbrées à l’adresse du joueur ou du représentant légal (format 16x23)
3- Demande de licence Ligue dument complétée et signée par le médecin
4- Photocopie Carte d’Identité ou Livret de Famille (pour les nouveaux joueurs ou changement de club)
Merci de remplir ce formulaire puis de le remettre accompagné des pièces justificatives et du règlement.
ATTENTION : tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte
COLLER UNE
PHOTO
Catégorie :……………………………………
Sans casquette, ni lunette et sur
fond clair
Nom* : _________________________Prénom* : ______________________ Né (e) le : ________________
Lieu de naissance : ___________________________ Nationalité : Française
UE
Etrangère
Adresse : ______________________________________________________________________________
Code Postal : _______________ Ville : __________________________Tél : __________________________
Mail : __________________________ Profession : __________________________ *Ecrire en
majuscule
RENSEIGNEMENT SUR LES PARENTS RESPONSABLES DU JOUEUR MINEUR
Nom et
Prénom de la Mère :…………………………………………….
Profession :………………………………………………………….
Tél. domicile :………………………………………………………
Tél. portable :………………………………………………………
Mail :……………………………………………........................
Nom et
Prénom du Père :………………………………………………….
Profession :…………………………………………………………..
Tél. domicile :……………………………………………………….
Tél. portable :……………………………………………………….
Mail :…………………………………………….........................
Je soussigné(e) Mme et M. ______________________________________
Atteste avoir pris connaissance du non remboursement de la cotisation en cas d’exclusion ou d’abandon de l’activité.
Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’US TRETS.
Le ……………./………..…/ …………….. à …………………………
Signature :…………………………………….
En cas de blessure au cours d’un match, ou d’un entraînement une déclaration d'accident est à retirer au Club
Le mercredi après-midi de 14h à 17h et à retourner sous 5 jours. (Certificat médical descriptif)
STADE LA GARDI
Site Internet : http://www.ustretsoise.fr
MÉTROPOLE
AIX-MARSEILLE
PROVENCE
B.P 76
13 530 TRETS 06.98.84.19.12
Messagerie : [email protected]
Facebook : ustrets
COTISATION :
Pour la saison 2016/2017, le prix de la licence sera de 150 euros
pour toutes les catégories, 50 euros pour les dirigeants, éducateurs et membres du bureau.
Date dépôt du dossier :………………………………
MODE DE PAIEMENT
CHEQUE (S)
ESPECES :……………………………………….€
Banque :…………………………………………………………………………….
Titulaire du chéque :……………………………………………………..
Chéque n°1 : numéro…………………………………………………….
Montant :…………………………………€
Date d’encaissement : ……………………………………………….
Les chèques seront encaissés le 1er ou le 30 de chaque mois
Chéque n°2 : numéro…………………………………………………….
Montant :…………………………………€
Date d’encaissement : ……………………………………………….
Pass Loisirs mairie de Trets :…………………………..€
Chéque de caution n°: ………………………………………………………….
Titulaire du chéque :…………………………………………………………….
Chéque de caution du montant de l’aide, si le justificatif n’est pas retourné au
secrétariat avant le 14 décembre 2016, celui-ci sera encaissé.
Attitude 13 Conseil départemental :………………………€
Chéque de caution n°: ………………………………………………………….
Titulaire du chéque :…………………………………………………………….
Chéque de caution du montant de l’aide, si le justificatif n’est pas retourné au
secrétariat avant le 14 décembre 2016, celui-ci sera encaissé.
Les chèques seront encaissés le 1er ou le 30 de chaque mois
Chéque n°3 : numéro…………………………………………………….
Montant :…………………………………€
Date d’encaissement : ……………………………………………….
Les chèques seront encaissés le 1er ou le 30 de chaque mois
Chéque n°4 : numéro…………………………………………………….
Montant :…………………………………€
Date d’encaissement : ……………………………………………….
Chéques Vacances ANCV :……………………………………€
Coupons Sports ANCV :……………………………………€
Voulez-vous un justifictaif de paiement
Oui
Non
Les chèques seront encaissés le 1er ou le 30 de chaque mois
Réservé UST :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
La cotisation comprend, la licence, un survêtement, une doudoune sans manche et une paire de chaussette.
Lors de l’inscription, merci de bien vouloir essayer vos équipements afin que nous puissions les commander.
Seul les équipements commandés seront attribués.
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