FICHE D`ADHÉSION AU CCKI SAISON 2016

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FICHE D’ADHÉSION AU CCKI
SAISON 20 - 20
InformaƟons personnelles
Responsable légal 1 :
Nom :
Adresse :
Ville :
Tél. domicile :
E-mail :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Photo
InformaƟons et autorisaƟons parentales pour les
enfants mineurs (rayez si vous n’êtes pas d’accord)
à:
Nationalité :
Prénom :
Code postal :
Mobile :
Responsable légal 2 :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Nom :
Adresse :
Ville :
Tél. domicile :
E-mail :
Tél. domicile :
Mobile :
E-mail :
Prénom :
Code postal :
Mobile :
Informations complémentaires que vous souhaitez nous communiquer :
AutorisaƟons générales (rayez si vous n’êtes pas d’accord)
- J’autorise le CCKI à publier (site Internet, bulletins, presse,...), à des fins
associatives, des photos prises dans le cadre des différentes activités de
l’association sur lesquelles j’apparaîtrai*.
- J’autorise la publication de mes coordonnées* dans l’annuaire interne des
membres.
* ainsi que celles de ma fille ou de mon fils adhérents
DéclaraƟons (rayez si vous n’êtes pas d’accord)
- Je déclare savoir nager au moins 25 mètres avec immersion.
- J’ai pris connaissance du règlement intérieur sur le site internet du club :
www.ccki.fr
Assurances (rayez si vous n’êtes pas d’accord)
- J’ai pris connaissance sur le site internet du club des garanties dont je
bénéficie avec ma licence FFCK et des garanties individuelles
complémentaires comprises dans l’option IA sport.
- Je reconnais être informé que l’assurance «individuelle complémentaire»,
pour cette activité, relève de ma volonté.
Souscription IA Sport Plus ( +10,65€)
Oui
Non
J’autorise ma fille, mon fils :
- À prendre part aux activités organisées par le CCKI.
- À quitter le club (la Cigalette) par ses propres moyens après la fin des
activités hebdomadaires.
- À quitter le club (la Cigalette) accompagné(e) par les personnes
désignées ci-dessous après la fin des activités hebdomadaires :
Nom :
Tél. :
Nom :
Tél. :
J’autorise les responsables du club à faire pratiquer les interventions
médicales d’urgence ou chirurgicales nécéssaires.
J’atteste que ma fille, mon fils sait nager 25 mètres avec immersion.
Fait à :
Signature :
CerƟficat médical (*) annuel préalable à la praƟque
du canoë kayak et de ses disciplines associées (**)
Fiche sanitaire et de prise en charge individuelle
Nom :
Prénom :
Je, soussigné Docteur .............................................................................................................,
Né(e) le :
Groupe sanguin :
demeurant ..................................................................................................................................,
Date du dernier rappel DT POLIO :
certifie avoir examiné M(me) ...............................................................................................,
Alergies :
demeurant ..................................................................................................................................,
Traitements :
adhérent(e) de l’association sportive Club de Canoë Kayak Islois et n’avoir pas
constaté, à la date de ce jour, de signes apparents contre-indiquant la pratique
(rayer la mention inutile) :
Tél :
Informations que vous jugez utile de nous communiquer :
- du canoë kayak et de ses disciplines associées (ou autre activité
physique et sportive / APS) en loisirs
- du canoë kayak et de ses disciplines associées en compétition et dans
sa catégorie d’âge (préciser) :
A:
Le :
Signature du médecin
Et cachet
FormaƟons (à remplir à l’inscripƟon)
Juge (régional - national - international) juge arbitre
Initiateur - Moniteur - Brevet d’état ou BP
Pagaie couleur
N.B. - Lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude du consultant, il ne délivrera pas
de certificat.
* Ce modèle de certificat a été établi en référence au modèle officiel du contrôle
médico-sportif (CMS 79-1)
** en référence à la liste des activités pour lesquelles la fédération française de canoë kayak
a reçu délégation du ministère de la jeunesse des sports et de la vie associative.
Eau calme
blanche - jaune - verte - bleue
Eau vive
blanche - jaune - verte - bleue