Vol.1 N°2 - Eurosurveillance

Vol. 1 N°2
AOÛT / AUGUST 1996
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DGV OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DGV DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
RAPPORT D’INVESTIGATION
OUTBREAK REPORT
Epidémie d’infections à Salmonella dublin
en France, novembre-décembre 1995
Outbreak of Salmonella dublin infection
in France, November-December 1995
V. Vaillant 1, S. Haeghebaert 1, J.C. Desenclos 1, P. Bouvet 2, F. Grimont 3, P.A. Grimont 2 3, A.P. Burnens 4
1
Réseau National de Santé Publique, Saint-Maurice, France
2
Centre National de Référence des salmonella-shigella, Institut Pasteur, Paris, France
3
Centre National de Référence de typage Moléculaire Entérique, Institut Pasteur, Paris, France
4
Centre National des Bactéries Entéropathogènes, Berne, Suisse
V. Vaillant 1, S. Haeghebaert 1, J.C. Desenclos 1, P. Bouvet 2, F. Grimont 3, P.A. Grimont 2 3, A.P. Burnens 4
1
National Network of Public Health, Saint-Maurice, France
2
National Reference Centre of Salmonella and Shigella, Institut Pasteur, France
3
National Reference Centre of Enteric Molecular Typing, Institut Pasteur, Paris, France
4
National Reference Laboratory for Foodborne Diseases, Berne, Switzerland
Introduction
Introduction
Le 20 décembre 1995, le Réseau National de Santé Publique (RNSP) était alerté par
le Centre National de Référence (CNR) des salmonelles et des shigelles d’une augmentation
du nombre des isolements humains de Salmonella dublin en novembre et décembre 1995.
Le 11 décembre, le RNSP avait été informé, via le réseau européen de surveillance,
Salm-Net, d’une épidémie d’infections à S. dublin survenue en Suisse, en novembre. Cette
épidémie avait été attribuée à la consommation d’un fromage de vache au lait cru fabriqué
en France dans le Doubs. La mise en parallèle de ces informations suggérait le rôle
possible de ce fromage dans l’épidémie française.
Le 21 décembre 1995, le RNSP a initié une enquête épidémiologique dans le but de
confirmer la nature épidémique du problème en France, d’en mesurer l’importance,
d’identifier le véhicule et la source de l’épidémie et de proposer les mesures de contrôle
adaptées à la situation épidémiologique.
On 20 December 1995, the National Network of Public Health (Réseau National
de Santé Publique - RNSP) was notified by the Salmonella and Shigella National
Reference Centre (Centre National de Référence - CNR) that a greater than expected
number of human isolates of Salmonella dublin had been made in November and
December 1995. The RNSP had already learnt through the European surveillance
network, Salm-Net, of an outbreak of S. dublin infection that occurred in Switzerland
in November. This epidemic had been attributed to the consumption of cheese
made from raw cow’s milk in the Doubs region of France. The correlation of these
two pieces of information suggested that this cheese might be associated with the
French outbreak.
On 21 December 1995, the RNSP began an investigation to confirm the extent
and impact of the outbreak in France, identify the source and vehicle of transmission,
and propose appropriate control measures.
Méthodes
Un cas a été défini comme un malade résidant en France, chez lequel une souche de
S. dublin a été isolée entre le 1er novembre et le 31 décembre 1995, à l’occasion d’un
épisode infectieux aigu (gastro-entérite ou septicémie). Les cas ont été détectés par le CNR.
Une enquête alimentaire exploratoire réalisée sur quelques cas les 21 et 22 décembre
retrouvait une consommation du fromage de la même marque que celle impliquée dans
l’épidémie suisse chez plusieurs cas, ce qui donnait du crédit à l’hypothèse initiale. Une
enquête cas-témoin a été réalisée les 28 et 29 décembre pour tester cette hypothèse.
Deux témoins par cas, appariés sur l’âge (, 5 ans, $ 5 ans) et le lieu de résidence ont
été recherchés par la méthode du tirage au sort de numéros de téléphone. Les cas et
les témoins, ont été interrogés téléphoniquement sur leur consommation de viande de
bœuf, de produits laitiers et de fromages pendant les 3 jours précédant l’apparition des
symptômes.
Les lysotypes des souches humaines françaises et des souches isolées du fromage
à l’origine de l’épidémie suisse ont été déterminés et comparés par le CNR du typage
entérique moléculaire.
Methods
Résultats
Results
Vingt-cinq cas symptomatiques ont été détectés par le CNR pour les mois de novembre
et décembre 1995. Douze patients (48%) ont été hospitalisés, 5 (20%) avec une pathologie chronique sous jacente sont décédés. L’aspect de la courbe épidémique suggèrait
une source commune et ponctuelle de contamination (figure 1). ➤
Twenty-five symptomatic cases were detected by the CNR in November and
December 1995. Twelve patients were admitted to hospital, five (20%) who had
coexisting chronic illness died. The epidemic curve suggested a point source of
contamination (figure 1). ➤
S
Rapports d’investigation /
Outbreak reports
O
M
M
A
I
R
E
/
C
O
A case was defined as a person living in France from whom a strain of S. dublin
was isolated between 1 November and 31 December 1995 during an acute illness
(gastroenteritis or septicaemia). Cases were identified by the CNR.
In a preliminary survey on 21 and 22 December, several cases were found to
have eaten cheese of the same brand as that implicated in the Swiss outbreak.
The null hypothesis that cases and controls did not differ in exposure to the cheese
was tested in a case control study carried out on 28 and 29 December. Two controls
matched to each case by age (± 5 years) and place of residence were sought by
random digit dialling. Cases and controls were interviewed on the telephone about
their consumption of beef, dairy products, and cheese in the three days before the
onset of symptoms.
The lysotypes of French human strains and strains isolated from the cheese at
the origin of the Swiss outbreak were determined and compared by the CNR for
molecular enteric typing.
N
T
E
N
T
S
• Epidémie d’infections à Salmonella dublin en France, novembre - décembre 1995 /
Outbreak of Salmonella dublin infection in France, November - December 1995
• Une épidémie de cryptosporidiose aux Pays-Bas / An outbreak of cryptosporidiosis in the Netherlands.
• Réponse à un cas suspect de diphtérie à Dordrecht, Pays-Bas / Response to a suspected case of diphtheria in Dordrecht, The Netherlands.
• Retour de la diphtérie en Europe / Diphtheria’s European come back.
Eurosynthèse /
Euroroundup
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
Contacts / Contacts
“Ni la Commission Européenne,
ni aucune personne agissant
en son nom n’est responsable
de l’usage qui pourrait être fait
des informations ci-après.”
“Neither the European Commission
nor any person acting on behalf
of the Commission is responsible
for the use which might be made
of the following information.”
Figure 2
Salmonella dublin. Taux d’attaque par département.
France, novembre-décembre 1995
Salmonella dublin. Attack rate by department.
France, November-December 1995
Figure 1
Salmonella dublin. Nombre de cas selon la semaine
d’isolement et le lysotype. France, novembre-décembre 1995
Salmonella dublin. Number of cases by week of isolation
and lysotype. France, November-December 1995
Nombre de cas / Number of cases
Taux d’attaque
Attack rates /
1 000 000
0
0-2
2-4
4-6
6-8
>8
Mesures de contrôle
Control measures
12
10
Lysotype
8
D25
D47
D43
6
4
2
0
43
44
45
46
novembre
november
➤ Les taux d’incidence les plus élevés
étaient observés en Franche-Comté, région
de production du fromage incriminé dans
l’épidémie suisse, et région frontalière de
la Suisse (figure 2)
L’enquête cas-témoin réalisée sur 11
cas et 22 témoins montrait que le risque
d’infection à S. dublin était significativement
plus élevé chez les consommateurs de la
marque de fromage concernée que chez
les non consommateurs (odds ratio = `,
intervalle de confiance à 95% : 1,5 - `,
p = 0,009). Aucun autre facteur de risque
n’a été incriminé.
La souche de S. dublin isolée du fromage
responsable de l’épidémie suisse, appartenait au même lysotype D43 que les
souches isolées chez 21 (84%) des malades
français (figure 1).
Des mesures de contrôle avaient été
mises en place, par les services vétérinaires
du Doubs dans l’établissement producteur
du fromage fin novembre 1995, à la suite
d’un auto-contrôle positif pour le S. dublin.
Le nombre de souches de S. dublin reçues
au CNR est revenu rapidement à son niveau
antérieur après cette date (figure 1).
47
48
49
décembre
december
50
51
52
semaines d’isolation
weeks of isolation
consommation du même fromage provenant d’un producteur unique.
L’investigation de cette épidémie a permis d’évaluer l’impact de la contamination,
l’impact rapide des mesures prises et
montre l’intérêt des réseaux internationaux
de surveillance pour l’investigation des
épidémies (1).
Elle pose aussi le problème de la
consommation de fromages au lait cru (2,3).
Pour des raisons culturelles, sociales et
économiques, il n’est pas envisagé de proposer, en France, une pasteurisation des
fromages au lait cru (2). Il est donc particulièrement important de rappeler les
mesures de prévention des infections liées
à la consommation de ces produits ; au
niveau collectif, en exerçant une prévention
au niveau de l’élevage, de la production et
de la distribution et au niveau individuel en
déconseillant la consommation de ces
produits aux sujets les plus sensibles aux
infections. ■
➤ The highest incidence was observed
in the Franche-Comté region, which
borders with Switzerland, and where the
cheese implicated in the Swiss outbreak
was produced (figure 2).
Analysis of the case control study of
11 cases and 22 controls showed that
the risk of S. dublin infection was significantly greater in people who had eaten
the cheese than in those who had not
(odds ratio = `, 95% confidence interval
1.5 - `, p = 0.009). No other risk factor
was implicated.
S. dublin lysotype D43 was isolated
from the cheese responsible for the
Swiss outbreak and from the 21 French
patients (figure 1).
Control measures had been set up
in the cheese producer’s plant by the
veterinary services of the Doubs region
at the end of November 1995, following
a positive test for S. dublin carried out
by the producer. The number of S. dublin
strains received at the CNR quickly fell
to their previous level after this date
(figure 1).
Conclusion
Conclusion
Les résultats des investigations épidémiologiques et microbiologiques et la
diminution du nombre de cas observés
consécutivement aux mesures de contrôle
prises dans l’établissement producteur du
fromage suggèraient que les épidémies
française et suisse étaient attribuables à la
The results of the epidemiological
and microbiological investigations and
the decline in the number of cases after
control measures were taken in the
cheese producing plant suggested that
the French and Swiss epidemics were
attributable to the consumption of the
same cheese from the same producer.
This outbreak investigation clearly
illustrates the impact both of contamination and of the measures taken. It
also showed the value of international
surveillance networks in outbreak investigations (1).
The outbreak raises the question
of the safety of eating cheese made
from raw milk (2,3). It is not planned to
propose pasteurisation of raw milk
cheese in France for cultural, social, and
economic reasons (2). It is therefore
important to reiterate the measures to
prevent infections associated with the
consumption of these products: to strive
collectively for healthy, uncontaminated
products through cattle breeding,
production and distribution, and, at an
individual level, to discourage the people
most vulnerable to infection from
consuming such products. ■
References
1. Hastings L, Burnens A, de Jong B, Ward L,
Fisher I, Stuart J, et al. Salm-Net facilitates collaborative investigation of an outbreak of Salmonella
tosamanga infection in Europe. Commun Dis Rep
CDR Rev 1996; 6: R100-2
2. Desenclos JC, Bouvet P, Benz-Lemoine E, Grimont
F, Desqueyroux H, Rebière I et al. Large outbreak
of Salmonella enterica serotype paratyphi B
infection caused by goat’s milk cheese, France,
1993: a case finding and epidemiological study.
BMJ 1995 ; 312: 91-4
3. Maguire H, Cowden J, Jacob M, Rowe B, Roberts
D, Bruce J, et al. An outbreak of Salmonella dublin
infection in England and Wales associated with a
soft unpasteurised cow’s milk cheese. Epidemiol
Infect 1992 ; 109: 389-16
RAPPORT D’INVESTIGATION
OUTBREAK REPORT
Une épidémie de cryptosporidiose aux Pays-Bas
1
2
1
3
1
4
5
6
I.A. van Asperen , T. Mank , G.J. Medema , C. Stijnen , A.S. de Boer , J.F. Groot , P. Ten Ham , J.F. Sluiters , M.W. Borgdorff
1
Institut National de Santé Publique et d’Environnement, Pays-Bas
2
Laboratoire des médecins généralistes, Haarlem, Pays-Bas
3
Hôpital Ruwaard van Putten, Spijkenisse, Pays-Bas
4
Service Régional de la Santé, Spijkenisse, Pays-Bas
5
Service Régional de la Santé, Haarlem, Pays-Bas
6
Hôpital Universitaire, Rotterdam, Pays-Bas
L’épidémie
Le 16 août 1995, un microbiologiste de
l’hôpital de Spijkenisse, au sud ouest des
Pays-Bas, qui avait récemment suivi un
cours de parasitologie, identifiait des
oocystes de cryptosporidium dans les selles
d’un patient souffrant de diarrhée. Le
ré-examen de 89 échantillons de selles
reçus depuis le 10 août et dans lesquels
aucun agent bactérien pathogène n’avait
été identifié, révélait 15 cas de cryptosporidiose, tous confirmés au laboratoire
de parasitologie de l’Université de Leiden
(Dr A.M. Polderman). La plupart des cas
étaient des enfants de 0-5 ans et des femmes
de 25-35 ans. Aucun ne présentait de signe
de déficit immunitaire.
Aux Pays-Bas, les selles ne sont testées
en routine pour les oocystes de cryptosporidium que dans les services de parasitologie et les données de base sur la
prévalence de la cryptosporidiose aux
Pays-Bas sont rares. Deux études sur des
patients présentant une gastro-entérite
suggèrent une proportion de cryptosporidioses de 1% à 2%, avec un pic de 3% à
4% en juin et août (1, et communication
personnelle de LM Kortbeek, Institut National),
proportions bien inférieures aux 17% à
Spijkenisse en août 1995. Le 31 août,
l’Inspection Médicale Hollandaise était
chargée par l’Institut National d’enquêter
sur la source de l’épidémie.
Enquête sur l’alimentation
en eau
L’alimentation publique en eau de
Spijkenisse était une source possible de
l’épidémie, aussi, le 29 août, des échantillons d’eau de 1500 litres ont été prélevés
et analysés dans deux sites (2). Des données
sur les procédés de traitement de l’eau,
ainsi que les procédures de maintenance
ou de réparations dans le système de
distribution, ont été examinées pour déceler
toute anomalie ou panne. De plus, le 11
septembre, la présence d’oocystes a été
recherchée dans un filtre de 3 µm d’une installation de déminéralisation du laboratoire
de l’hôpital de Spijkenisse, mis en place en
juin 1995. Les informations sur les installations de traitement n’ont pas permis de
mettre en évidence d’anomalies ou de contamination après traitement, et on n’a décelé
de cryptosporidium ni dans les échantillons
d’eau de robinet, ni dans le filtre. Aucune
mesure préventive ni changements n’ont
été appliqués dans l’installation de traitement ou dans la fourniture d’eau aux
consommateurs. Le public a été informé
que l’eau publique était saine.
An outbreak of cryptosporidiosis in the Netherlands
1
Etude de prévalence
de la cryptosporidiose
Une étude de prévalence de la cryptosporidiose a été menée dans cinq laboratoires dans le sud ouest et le nord ouest du
pays. Sur 1495 échantillons de selles de
patients présentant une gastro-entérite,
reçus et examinés de septembre à octobre
1995, les oocystes de cryptosporidium ont
été détectés dans 147 échantillons (10%,
variations de 5-14%). L’incidence a décliné
vers la fin septembre. L’étude montrait que
la proportion de prélèvements de selles de
patients présentant une gastro-entérite dans
lesquels on avait décelé des oocystes de
cryptosporidium avait augmenté dans les
5 régions du pays. Les régions enquêtées
recevaient leur eau de différentes sources
d’approvisionnement publiques.
Etude cas-témoins
Une étude cas-témoins a été menée
dans les circonscriptions des laboratoires
de Spijkenisse et de Haarlem. Les données
de surveillance des laboratoires ont été
utilisées pour trouver les cas. La définition
retenue était un patient dont la diarrhée était
survenue après le 15 juillet 1995, avec
détection d’oocystes de cryptosporidium
dans ses selles entre le 4 et 26 septembre.
Les résultats positifs ont été confirmés par
les services de parasitologie de l’Institut
National et de l’Hôpital Universitaire de
Rotterdam. Dix témoins pour chaque cas,
appariés par sexe et par année de naissance, ont été tirés au sort dans la population locale. Deux d’entre eux, choisis au
hasard parmi les dix, devaient faire l’objet
d’un entretien pour chaque cas. Dans quatre
cas, un seul témoin a pu être questionné.
Un questionnaire standardisé a été réalisé
par téléphone afin d’obtenir des informations sur l’âge, le sexe, les détails sur la
maladie (dont la date de survenue et la
durée), les prédispositions à d’éventuelles
maladies, et l’exposition à un facteur de
risque reconnu dans les deux ou quatre
semaines précédant la survenue de la diarrhée. Les informations provenant des
témoins appariés étaient collectées sur la
même période de temps que pour les cas.
Soixante et onze cas âgés de 0 à 65 ans
(âge moyen : 5 ans) ont été inclus dans
l’étude et appariés à 138 témoins. Tous les
cas présentaient une diarrhée, 51 présentaient des crampes d’estomac et une perte
de poids. Une source commune de l’épidémie n’a pas été identifiée. La régression
logistique conditionnelle montrait que
les contacts avec des personnes ayant
une diarrhée dans un même foyer et les
baignades dans des piscines municipales ➤
I.A. van Asperen 1, T. Mank 2, G.J. Medema 1, C. Stijnen 3, A.S. de Boer 1, J.F. Groot 4, P. Ten Ham 5, J.F. Sluiters 6, M.W. Borgdorff 1
1
National Institute of Public Health and the Environment, The Netherlands
2
General Practitioners Laboratory, Haarlem, The Netherlands
3
Ruwaard van Putten Hospital, Spijkenisse, The Netherlands
4
Regional Health Department, Spijkenisse, The Netherlands
5
Regional Health Department, Haarlem, The Netherlands
6
University Hospital, Rotterdam, The Netherlands
The outbreak
A hospital microbiologist in Spijkenisse,
in the south west of the Netherlands who had recently attended a parasitology course - identified cryptosporidial
oocysts in stools from a patient with
diarrhoea on 16 August 1995. Re-examination of 89 stool specimens received
since 10 August in which no bacterial
pathogen had been identified revealed
15 cases of cryptosporidiosis, which
were confirmed at the parasitology
laboratory of the University of Leiden
(Dr A.M. Polderman). Most cases were
children aged # 5 years and women
aged 25-35 years, none of whom had
evidence of impaired immunity.
Only parasitology departments in the
Netherlands routinely examine stools
for cryptosporidial oocysts and baseline
data on the prevalence of cryptosporidiosis are sparse. Two surveys of patients
with gastroenteritis suggest that 1% to
2% have cryptosporidiosis, with a peak
of 3% to 4% in June and August (1, and
personal communication L.M. Kortbeek,
National Institute), much smaller proportions than the 17% in Spijkenisse in
August 1995. On 31 August, the Dutch
Medical Inspectorate commissioned the
National Institute to investigate the
source of the outbreak.
Investigation of the water
supply
The public water supply of Spijkenisse
was a potential source of the outbreak
so the water supply was sampled and
analysed (2) at two sites on 29 August
(1500 litres at each site). Data on the water
treatment processes and maintenance
or repair procedures in the water
distribution system were investigated
for any disruptions/failures. A 3 µm filter
of the demineralised water installation
of the Spijkenisse hospital laboratory,
which had been in place since June
1995, was also examined for cryptosporidial oocysts on 11 September. Data
from the treatment plant provided no
evidence of treatment failures or
contamination after treatment, and
samples from tap water and the filter
were negative for cryptosporidium. No
preventive or corrective measures were
taken either at the treatment plant or to the
consumer supply. The public was informed
that the public water supply was safe.
Cryptosporidiosis incidence study
A study of the incidence of cryptosporidiosis was carried out in five laboratories in the south west and north west
parts of the country. Cryptosporidial
oocysts were detected in 147 of 1495
successive stool specimens from
patients with gastroenteritis examined
in September and October 1995 (10%,
range 5-14%). The incidence declined
by the end of September. The survey
showed that the proportion of stool
specimens from patients with gastroenteritis in which cryptosporidial oocysts
were found had risen in all five regions
of the country. The areas investigated
received their water from different public
water supplies.
Case control study
A case control study was carried out
in the catchment areas of the Spijkenisse
and Haarlem laboratories. Data from
laboratory surveillance was used to find
cases. A case of cryptosporidiosis was
defined as a person who became ill with
diarrhoea after 15 July 1995 and in
whose stools cryptosporidial oocysts were
detected between 4 and 26 September.
Positive results were confirmed at the
parasitology departments of the National
Institute and the University Hospital of
Rotterdam. Ten controls of the same
sex and year of birth as each case were
selected at random from local populations.
It was planned that two controls, selected
at random from the ten identified, should
be interviewed for each case but in four
cases only one control could be interviewed. Interviews were carried out by
telephone using a standardised questionnaire, to obtain age, sex, details of illness
including onset and duration, predisposing
diseases, and exposure to recognised
risk factors in the two to four weeks
before the onset of diarrhoea. Information
from matched controls was collected
for the same calendar period as for the
cases. Seventy-one cases, aged 0-65
years (median 5 years) included in the
study were matched to 138 controls. All
cases reported diarrhoea, 51 reported
stomach cramps and weight loss. A
common source for the outbreak was
not identified. Using conditional logistic
regression, household contact with
people with diarrhoea and swimming in
municipal pools (no particular pool
implicated) were significantly associated
with illness (odds ratios (OR) 5.4; 95%
confidence interval (CI) 2.0-14.7 and OR
3.9; 95% CI 1.5-10.2, respectively). An
apparent association with visiting day
care centres in Haarlem did not reach
statistical significance (OR 2.01; 95%
CI 0.01-9.9). The median duration ➤
➤ (odds ratio (OR) 5,4; intervalle de
confiance (IC) à 95% : 2,0-14,7 et OR 3,9 ;
95% IC : 1,5-10,2 respectivement) étaient
significativement associés à la maladie. Il
apparaissait également une association
avec les visites dans des crèches/garderies à Haarlem mais de façon non statistiquement significative (OR 2,01 ; 95% IC :
0,01-9,9). La durée moyenne de la maladie
était de 25 jours, 40% des patients ont du
rester alités pendant 7 jours en moyenne
et, pour la moitié des cas, des arrêts de
travail ou des absences scolaires de 4 jours
en moyenne ont été signalés.
Discussion
C’est la première fois qu’une épidémie
de cryptosporidiose est détectée aux PaysBas. Dans ce pays, l’analyse en routine des
échantillons de fèces ne comprend pas la
recherche de cryptosporidium, et des augmentations antérieures de l’incidence des
cryptosporidioses ont pu passer inaperçues. Depuis janvier 1993, des échantillons
de selles diarrhéiques sont testés spécifiquement pour le cryptosporidium dans le
laboratoire de Haarlem et on observe que
l’incidence augmente chaque l’été dans la
région de Haarlem. Le pic de 1995 était
toutefois plus important que les années précédentes. Notre étude sur l’incidence suggère que la cryptosporidiose pourrait avoir
une distribution saisonnière sur l’ensemble
du pays. Les baignades en piscine ou en
eaux de surface peuvent contribuer à la distribution saisonnière observée. Les oocystes
de cryptosporidium sont fortement résis-
tants aux désinfectants chimiques les plus
courants, dont le chlore, pouvant persister
dans l’eau si le bassin n’est pas bien entretenu et accroître le risque de transmission.
Plusieurs épidémies ont été liées aux piscines (3,4). Les eaux de surface ont déjà
été identifiées comme une cause de cryptosporidiose (5). La transmission de la cryptosporidiose par les bassins ou l’eau de
surface est facilitée par la faible dose infectante du cryptosporidium (6). Bien que nous
ayons examiné deux lacs et de l’eau de mer
dans les deux régions et trouvé des oocystes
de cryptosporidium dans quelques échantillons, l’étude cas-témoins n’a pas montré
un risque accru associé à la baignade dans
les eaux de surface.
Nous recommandons le renforcement
de la surveillance du cryptosporidium par
l’examen en routine des selles des patients
présentant une gastro-entérite dans des
laboratoires sélectionnés, afin de rechercher
les variations saisonnières de la cryptosporidiose et de faciliter une détection plus
rapide des épidémies. De plus, des études
supplémentaires sur le rôle des piscines et
des eaux de surface dans la transmission de
la cryptosporidiose sont nécessaires (7). ■
RAPPORT D’INVESTIGATION
J.E. van Steenbergen1, A. Leentvaar-Kuijpers1,
J.H.C.T. van den Kerkhof 2
Centre National de Coordination pour la gestion des
Epidémies (LCI), Rijswijk, Pays-Bas
2
Service Régional de Santé Publique (GGD), Dordrecht,
Pays-Bas
Contexte épidémiologique
De 25 000 à 50 000 réfugiés cherchent
asile aux Pays-Bas chaque année. Après
vérification juridique immédiate, 85% à 90%
d’entre eux sont transférés dans l’un des
14 centres dits d’accueil où ils sont testés
pour la tuberculose, et les enfants et les
personnes âgées sont examinés par un
médecin. Le statut vaccinal des enfants de
moins de 18 ans est évalué puis complété
selon le standard hollandais (diphtériecoqueluche-tétanos, vaccin inactivé contre
la polio, rougeole-oreillons-rubéole (ROR) et,
pour les réfugiés, vaccin BCG). Environ
quatre mois plus tard, les réfugiés sont
transférés dans un des 14 centres ou hôtels
pour réfugiés, où ils séjournent pendant un
ou deux ans jusqu’à l’obtention d’un statut
Discussion
This is the first outbreak of cryptosporidiosis detected in the Netherlands.
As routine investigation of faecal specimens in the Netherlands does not include
cryptosporidium, previous increases in
the incidence of cryptosporidiosis may
not have been recognised. Loose stool
specimens have been examined specifically for cryptosporidium in the Haarlem
laboratory since January 1993, and an
increased incidence has been observed
in the Haarlem area every summer. The
peak in 1995, however, was higher than
in previous years. Our incidence study
suggests that cryptosporidiosis may
have a seasonal distribution nationwide.
Bathing in swimming pools or surface
waters may contribute to the observed
seasonal distribution. Cryptosporidial
oocysts are highly resistant to most
common chemical disinfectants, including
chlorine, and may persist in pool water
for some time, if the pool is not well
maintained, increasing the risk of transmission. Several outbreaks have been
linked to swimming pools (3,4). Surface
waters have been identified previously
as a cause of cryptosporidiosis (5).
Transmission of cryptosporidiosis through
pool or surface water is facilitated by the
low infective dose of cryptosporidium (6).
We investigated two fresh water lakes
and sea water in both areas and found
cryptosporidial oocysts in some samples,
but the case control study showed no
increased risk associated with bathing
in surface waters.
We recommend strengthening cryptosporidium surveillance through the routine
examination of stools of patients with gastroenteritis in selected laboratories, to investigate seasonality in cryptosporidiosis
and to facilitate prompt recognition of
widespread outbreaks. Further studies on
the role of swimming pools and surface
waters in the transmission of cryptosporidiosis are needed (7). ■
References
1. Bänffer JRJ, Duifhuis JCC. Cryptosporidiose:
prevalentie in de regio Rotterdam en vergelijking
van twee kleuringstechnieken. Ned Tijdschr
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2. Le Chavallier, MW, Norton WD, Siegel JE,
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cysts and Cryptosporidium oocysts in water. Appl
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3. McAnully JM, Fleming DW, Gonzalez AH. A
community-wide outbreak of cryptosporidiosis
associated with swimming at a wave pool. JAMA
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4.Sorvillo FJ, Fujioka K, Nahlen B, Tormey MP,
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cryptosporidiosis. Am J Publ Health 1992; 82:
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5. Gallaher MM, Herndon JL, Nims LJ, Sterling CR,
Grabowski DJ, Hull HF. Cryptosporidiosis and water.
Am J Publ Health 1989; 79: 39-42.
6. DuPont HL, Chappell CL, Sterling CR, Okhuysen
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Cryptosporidium parvum in healthy volunteers.
N Engl J Med 1995; 332: 855-9.
7. Cryptosporidium in water supplies. UK Departments
of Environment and Health. Report of a Group of
Experts. Chaired by Sir John Badenoch. London:
HMSO, 1990.
OUTBREAK REPORT
Réponse à un cas suspect de diphtérie
à Dordrecht, Pays-Bas
1
➤ of illness was 25 days, 40% of cases
rested in bed for a median of seven
days, and half of the cases reported
having taken a median of four days off
work or school.
officiel de réfugié. Par la suite, on les aide
à trouver un logement approprié.
Un des centres de réfugiés est un
bateau-hôtel amarré dans un des ports de
Dordrecht. Il accueille 500 réfugiés dont
100 ont moins de 18 ans et ont donc été
vaccinés complètement depuis leur arrivée.
Le statut vaccinal des adultes reste inconnu.
Environ 50 des réfugiés à Dordrecht
viennent des Nouveaux Etats Indépendants
(NEI) de l’ex-URSS, où la diphtérie est répandue (1). Des cas sont apparus dans l’Europe
de l’ouest à la suite de contacts avec des cas
des NEI (2). Malgré de nombreux échanges
avec les NEI, aucun cas de diphtérie lié
aux NEI n’a été observé aux Pays-Bas. La
couverture vaccinale aux Pays-Bas est de
95% (3). Un problème demeure pour les
personnes nées avant que la vaccination
généralisée ait été introduite (1952-53) et
qui n’ont pas été touchées par l’épidémie
de 1943-44. Moins de 40% des personnes
nées avant 1945 ont des titres d’anticorps
de 0,1 IU/ml ou plus (4).
Response to a suspected case of diphtheria
in Dordrecht, The Netherlands
J.E. van Steenbergen 1, A. Leentvaar-Kuijpers 1,
J.H.C.T. van den Kerkhof 2
1
National Co-ordinating Centre for Outbreak
Management (LCI), Rijswijk, the Netherlands
2
District Public Health Service (GGD), Dordrecht,
the Netherlands
Epidemiological background
About 25 000-50 000 refugees seek
asylum in the Netherlands each year.
After an immediate juridical assessment
85% to 90% of them are transferred to
one of 14 so called reception centres
where they are checked for tuberculosis
and children and elderly people see
a doctor. The vaccination status of
children under 18 years is evaluated
and brought up to the Dutch standard
(diphtheria-pertussis-tetanus, inactivated
polio vaccine, measles-mumps-rubella
(MMR) and, for refugees, Bacille-Calmette
Guérin (BCG). After about four months,
refugees are transferred to one of 14
refugee centres or hostels, where they
may remain for one to two years until
granted official refugee status. Thereafter,
they are assisted in seeking appropriate
accommodation.
One of the refugee centres is a
hostel ship moored in one of Dordrecht’s
harbours. It houses 500 refugees, of
whom 100 are aged under 18 years and
will have been fully vaccinated since
arriving in the Netherlands. The vaccination status of adult refugees remains
unknown.
About 50 of the refugees in Dordrecht
are from the Newly Independent
States (NIS) of the former USSR, where
diphtheria is rife (1). Cases have arisen
in western Europe through contact with
cases from the NIS (2). No NIS-related
cases of diphtheria have been seen in
the Netherlands despite considerable
traffic to and from the NIS. Vaccination
coverage in the Netherlands is 95% (3).
There is some concern about people
who were born before universal vaccination was introduced (1952-53) and
Un cas suspect
Un réfugié angolais âgé de 27 ans était
arrivé aux Pays-Bas en décembre 1994. Il
avait été transféré dans le bateau-hôtel à
Dordrecht en avril 1995 et avait consulté
le médecin du centre pour des maux de
dos, de tête et des douleurs à l’estomac.
Une radiographie des poumons faite en
juillet était normale. En novembre, il était
traité pour des furoncles. On avait signalé
qu’il avait des contacts fréquents à Rotterdam
avec des réfugiés nouvellement arrivés et
en situation illégale. Il séjournait régulièrement à une adresse inconnue avec une amie
angolaise officiellement expulsée.
Le 2 décembre, il avait de la fièvre, une
toux, des maux de tête et un mal de gorge.
Le 6 décembre, le médecin du centre
l’examinait et lui prescrivait un traitement
symptomatique. Le soir même, toutefois, ses
symptômes s’aggravèrent et le médecin de
famille diagnostiqua une amygdalite sévère
et une pharyngite (fièvre à 40°, polypnée,
membrane blanche touchant une amygdale
et s’étendant jusqu’à l’oropharynx postérieur). Le médecin prescrivit un antibiotique
qui devait être pris le lendemain matin. Deux
heures plus tard, l’homme mourut et ne put
être réanimé par le médecin de famille ou
les infirmiers ambulanciers. L’intubation était
gênée par une hémorragie dans la gorge.
Les proches, choqués par cette mort
soudaine, devinrent agressifs envers le
personnel de santé et l’équipe du centre.
La police locale fut sollicitée pour intervenir
et consulta le service de santé publique du
district (DPHS-GGD) pour évaluer la possibilité d’une mort non naturelle.
Les proches ne permirent au médecin
légiste du GGD qu’un examen superficiel du
corps. Dans la narine gauche, on voyait du
mucus hémorrhagique spumeux mais pas
de membranes. Le médecin légiste ne fut
pas autorisé à examiner la gorge. Du sang
clair et du mucus spumeux furent expulsés
par le nez en retournant le corps.
Le lendemain matin, le 7 décembre, le
cas était présenté au GGD. Le médecin
chargé du contrôle des maladies infectieuses considéra que la diphtérie était une
explication possible et recommenda vivement une investigation microbiologique.
Douze heures après le décès, des écouvillonages pharyngés et nasopharyngés,
prélevés avec l’autorisation des proches,
furent mis en culture sur milieu sélectif au
tellurite. Le vendredi 8 décembre, des
colonies dont l’aspect était compatible avec
Corynebacterium diphtheriae avaient poussé
à partir des prélèvements nasopharyngés
(Dr H.M.E. Frénay, Laboratoire Régional
de Microbiologie Médicale). L’examen
microscopique montrait des bacilles pleiomorphes, immobiles avec des extrémités
incurvées et contenant des granules métachromatiques. Les caractères biochimiques
de ces bacilles excluaient le C. pseudo-
diphtheriticum. Les cultures pharyngées ne
mettaient en évidence que des staphyloccoques. Les milieux de culture spécifiques
contenant des colonies furent envoyées
immédiatement à l’Institut National de Santé
Publique et d’Environnement (RIVM) pour
une “polymerase chain reaction” (PCR)
récemment développée pour évaluer la
propriété toxinogénique de la souche. Un
résultat définitif ne pouvait être obtenu avant
24 ou 48 heures.
Décisions de santé publique
A ce stade, la toxinogénicité ne pouvait
être exclue. Est-ce qu’une intervention active
avec une prophylaxie par antibiotiques et
des doses de rappel d’anatoxines diphtériques était nécessaire pour prévenir la
diphtérie sur le bateau ? Si c’était le cas,
qui devait en bénéficier ?
Le samedi 9 décembre, le centre
national de coordination pour la gestion des
épidémies organisa une réunion de professionnels, suivie par une réunion des préfets
et autorités locales. Après une négociation
entre le GGD et la famille, celle-ci fut
d’accord pour une autopsie. Le pathologiste
nota une inflammation érosive sévère des
voies respiratoires supérieures sans œdème
et une bronchopneumonie hémorragique
œdèmateuse et purulente. Aucune anomalie
macroscopique ne fut décelée dans le
muscle cardiaque et la rate. On n’observait
pas de membranes dans les voies respiratoires.
Les professionnels firent le récapitulatif
suivant :
• Clinique : Le patient est mort après une
courte maladie avec fièvre, oppression
thoracique sévère et hémorragie abondante, compatible avec une pneumonie
avec œdème inflammatoire et réaction
septique ou toxique. La diphtérie ne
pouvait pas être exclue.
• Microbiologie : évocatrice de C. Diphtheria.
Production de toxine possible.
• Epidémiologie : Possibilité d’une introduction de diphtérie par des contacts non
identifiés avec des personnes venant
d’Angola. Il y avait un foyer permanent de
symptômes grippaux dans le bateau. Le
patient avait souffert de furoncles. Une
pneumonie bactérienne compliquant une
grippe était possible.
• Autopsie : Pneumonie bactérienne avec
choc septique après infection (virale) des
voies respiratoires supérieures. Pas de
signes de diphtérie membraneuse ; une
diphtérie toxique ne pouvait être exclue.
Les différents diagnostics admis étaient :
1) Pneumonie à staphylocoques postgrippale ; 2) Pneumonie à streptocoques
(S. pneumoniae ou streptocoques de Groupe
A) ; 3) Mort subite causée par une diphtérie
toxique.
A l’issue de la réunion, il avait été
conseillé aux autorités locales de ➤
escaped the epidemic of 1943-44. Less
than 40% of people born before 1945
have antibody titres of 0.1 IU/ml or
higher (4).
Case report
A 27 year old Angolan refugee arrived
in the Netherlands in December 1994.
He was transferred to the hostel ship in
Dordrecht in April 1995 and consulted
the centre’s physician for backache,
headache, and stomach pain. A chest
X-ray in July was normal. In November
he was treated for boils. The man was
said to have frequent contacts in
Rotterdam with newly arrived illegal
refugees. He stayed regularly at an
unknown address with his officially
expelled Angolan girlfriend.
On 2 December, he developed fever,
cough, headache, and a sore throat. He
was seen by the centre’s physician on
6 December, who prescribed symptomatic treatment. The same evening,
however, his symptoms became worse
and the family doctor diagnosed severe
tonsillitis and pharyngitis (fever 40°C,
tachypnoea, white membrane on one
tonsil, extending over the posterior oropharynx). The doctor prescribed an antibiotic to be dispensed the next morning.
Two hours later the man died and
resuscitation by the family doctor and
the ambulance staff was unsuccessful.
Haemorrhage from the throat hindered
intubation.
Relatives were stunned and became
aggressive towards health personnel
and centre staff. The local police were
asked for assistance and consulted the
district public health service (DPHS-GGD)
about the possibility of an unnatural
death.
Relatives allowed the forensic doctor
of the GGD to examine the corpse only
superficially. Foamy haemorrhagic
mucus, but no membrane was seen in
the left nostril. The forensic physician
was not allowed to examine the throat.
Clear blood and foamy mucus were
expelled through the nose when the body
was turned.
The next morning, 7 December, the
case was presented at the GGD. The
medical officer in charge of infectious
disease control considered that diphtheria was a possible explanation and
urged microbiological investigation.
Twelve hours after death, nose and
throat swabs were taken and cultured
on a selective tellurite plate, with
the relatives’ permission. On Friday
8 December, the nasopharyngeal
specimens grew colonies suggestive
of Corynebacterium diphtheriae (Dr.
H.M.E. Frénay, Regional Medical Microbiological Laboratory). Palisading nonmotile pleomorphic bacilli with clubbed
ends and metachromatic granules
were seen on microscopy. Biochemical
reactions excluded C. pseudodiphtheriticum. Only staphylococci were cultured
from the pharyngeal swab. The tellurite
plate with colonies was sent immediately
to the National Institute of Public Health
and the Environment (RIVM) for a newly
developed polymerase chain reaction
(PCR) to assess the strain’s toxigenicity.
A definite result could not be expected
for 24 to 48 hours.
Public health decisions
At this point toxigenicity could not be
excluded. Was active intervention with
prophylactic antibiotics and booster
doses of diphtheria toxoid needed to
prevent diphtheria on the boat ? If so,
to whom should they be given ?
The national coordinating centre for
outbreak management organised a
meeting of professionals on Saturday 9
December, followed by a meeting of
governors and administrators. After
negotiation with the GGD the relatives
agreed to necropsy. The pathologist
reported severe erosive inflammation of
the upper airways without œdema and
haemorrhagic purulent œdematous
bronchopneumonia. No macroscopic
abnormalities were seen in heart muscle
or spleen. No membranes were seen in
the airways.
The professionals made the following
summary:
• Clinical: The patient died after a short
illness with fever, tightness of the chest,
and massive bleeding, consistent with
pneumonia with inflammatory œdema
and a septic or toxic reaction. Diphtheria
could not be excluded.
• Microbiological: Suggestive of C. diphtheriae. Toxin production possible.
• Epidemiological: Introduction of diphtheria possible through unknown
contacts with people from Angola.
There was a continuing outbreak of
flu-like illness on the boat. The patient
had suffered boils. Secondary bacterial
pneumonia after influenza was possible.
• Morbid anatomy: Bacterial pneumonia
with sepsis after (viral) upper airway
infection. No signs of membranous
diphtheria; toxic diphtheria could not
be excluded.
The differential diagnosis agreed was:
1) post-influenza staphylococcal
pneumonia; 2) streptococcal pneumonia
(S. pneumoniae or Group A streptococci); and 3) sudden death from toxic
diphtheria.
The meeting advised the board of
governors that no immediate large
scale intervention was needed but that
surveillance should be enhanced and
that anyone from the refugee boat with
throat complaints, even without fever,
should be tested microbiologically. If
diphtheria was suspected clinically,
penicillin treatment should be ➤
➤ ne pas mettre en place une intervention
à large échelle mais qu’une surveillance
devait être renforcée et que toute personne
du bateau de réfugiés se plaignant de mal
de gorge, même sans fièvre, devait subir
un test microbiologique. Si une diphtérie
était suspectée cliniquement, un traitement
à la pénicilline devait être donné immédiatement. Il était recommandé au GGD de
faire des prélèvements de gorge à tous les
proches du défunt. Une communication
rapide des résultats du laboratoire de
référence (RIVM) au GGD était organisée.
Le comité des autorités locales était d’accord
avec les recommandations des professionnels mais avait préféré attendre que
la famille demandât le test pour éviter une
autre réaction émotionnelle.
Conclusion
Le jour où les professionels présentaient
leurs conclusions (9 décembre), le RIVM
rapportait une PCR négative. Une souche
toxinogène de C. diphteriae était donc
improbable. Le Staphylococcus aureus avait
été cultivé à partir de prélèvements de
gorge, de poumon et de rate. Aucun virus
n’avait pu être isolé à partir des prélèvements
de l’autopsie. Le RIVM (Dr F. Reubsaet,
RIVM/LIS) identifia l’agent bactérien isolé
initialement, comme un corynebacterium
CDC groupe 12 qui n’est pas pathogène et
qui ressemble au C. diphteriae (5).
Ni le renforcement de la surveillance ni
le dépistage ne mirent en évidence une
infection ou le portage de C. diphteriae. Le
diagnostic final était une pneumonie à
staphylocoques avec choc septique. ■
Le GGD coordonna le dépistage et renforça
la surveillance dans la région à l’aide des
médecins de famille et des pédiatres.
EUROSYNTHÈSE
➤ given immediately. The GGD was
advised to take throat swabs from
all relatives of the deceased. Rapid
communication of results from reference
laboratory (RIVM) to GGD was arranged.
The board of administrators agreed with
the professional advice but preferred to
wait for relatives to ask for screening in
order to avoid further unrest. The GGD
coordinated the screening and enhanced
surveillance in the area with the help of
family doctors and paediatricians.
Conclusion
The same day as the board of
professionals made their statement
(9 December) RIVM reported a negative
PCR. A toxigenic strain of C. diphtheriae
was therefore most unlikely. Staphylococcus
aureus was cultured from throat, lung,
and spleen specimens. No virus could
be isolated from necropsy material. RIVM
(Dr F. Reubsaet, RIVM/LIS) identified
the bacterium initially isolated as
corynebacterium CDC group I2, a nonpathogenic corynebacterium resembling
C. diphtheriae (5).
Neither the enhanced surveillance
nor the screening produced evidence
of C. diphtheriae infection or carriage.
The final diagnosis was staphylococcal
pneumonia with sepsis. ■
References
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of the former Soviet Union, 1990-1994. MMWR
Morb Mort Wkly Rep 1995; 44: 177-81.
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1991: 284
EUROROUNDUP
Retour de la diphtérie en Europe
Diphtheria’s European come back
M. Rey 1, O. Patey 2, F. Vincent-Ballereau 3
1
Ligue française pour la prévention des maladies infectieuses, Paris, France, 2 Hôpital de Villeneuve Saint-Georges,
France, 3 Ecole de Pharmacie, Nantes, France
M. Rey 1, O. Patey 2, F. Vincent-Ballereau 3
1
French league for the prevention of infectious diseases, Paris, France, 2 Villeneuve Saint-Georges Hospital,
France, 3 School of pharmacy, Nantes, France
D
epuis la généralisation de la vaccination infantile, la diphtérie a été éliminée dans
la plupart des pays européens et la survenue récente d’une épidémie importante
dans les Nouveaux États Indépendants (NEI) de l’ex-URSS était inattendue. La réémergence de la diphtérie dans les NEI soulève les questions suivantes : cette épidémie va-t-elle
se répandre ? Comment la contrôler ? Menace-t-elle les autres pays européens ? Ces pays
sont-ils suffisamment protégés contre une réapparition de la diphtérie ?
Jusqu’à la seconde guerre mondiale, durant laquelle on observa une recrudescence
de la morbidité, la diphtérie était endémique dans la plupart des pays, y compris les pays
européens. Elle touchait surtout les enfants, particulièrement ceux d’âge préscolaire (1).
Au moins 5% de la population ont souffert un jour de diphtérie clinique et, parmi eux, 5 à
10% décèdaient alors que le reste de la population était immunisé naturellement par
infection asymptomatique. Les pays industrialisés ont généralisé la vaccination infantile
par le vaccin anti-diphtérique à la fin des années 1940 ou le début des années 1950. Par
conséquent, l’incidence de la diphtérie a diminué progressivement et a même disparu
pendant les années 1970 et 1980. Des épidémies peu fréquentes et limitées sont tout
de même survenues, comme en Suède en 1984-86.
Alors que la circulation de souches toxinogéniques du Corynebacterium diphtheriae
semblait être éliminée par l’antitoxine, des souches non-toxinogéniques circulaient
toujours, causant des cas sporadiques de septicémie, d’endocardite, d’arthrite, en
particulier chez les adultes vivant dans des conditions socio-économiques défavorisées
(2). Avec le développement de la vaccination, un changement radical de l’immunité est
apparu dans la population générale de différents pays industrialisés. Des études sérologiques ont montré une diminution partielle et progressive de l’immunité chez l’adulte avec
l’âge, ce qui pourrait être expliqué par l’absence de vaccination de rappel et de contacts
naturels avec le C. diphtheriae toxinogénique (1,3,4). Les femmes sont souvent plus
susceptibles que les hommes, probablement parce que ceux-ci sont revaccinés pendant
leur service militaire. Alors que la plupart des enfants sont à présent totalement immunisés,
sous réserve d’une vaccination correctement réalisée, environ 50% de la population
européenne adulte est à l’heure actuelle partiellement ou totalement susceptible à la
diphtérie.
En URSS, l’incidence de la diphtérie a considérablement diminué suite à la vaccination
chez les enfants mais n’a pas totalement disparu et s’est maintenue à un niveau bas
pendant les années 1970 (5). Son incidence a légèrement augmenté dans les années
1980 et s’est brusquement accrue depuis 1990, atteignant 19 462 cas en 1993; elle a
S
ince children have been vaccinated routinely, diphtheria has been eliminated in most European states and the recent occurrence of a large epidemic
in the Newly Independent States (NIS) of the former USSR was unexpected. The
resurgence of diphtheria in the NIS raises the following questions. Will the epidemic
expand ? How can it be controlled ? Does it threaten other European countries ?
Are European countries sufficiently protected against a return of diphtheria ?
Until the second world war, during which an upsurge of morbidity was observed,
diphtheria was endemic in most countries, including countries in Europe. Children,
particularly of preschool age, were the most commonly affected (1). At least 5%
of people suffered any day from clinical diphtheria and among them 5% to 10%
died, while the rest of the population was naturally immunised by asymptomatic
infection. Industrialised countries introduced generalised vaccination of young
children with diphtheria toxoid in the late 1940s or 1950s. Subsequently the
incidence of diphtheria declined progressively, and even disappeared during the
1970s or 1980s. Infrequent and small outbreaks still occurred, as in Sweden in
1984-86. While the circulation of toxigenic strains of Corynebacterium diphtheriae
seemed to have been eliminated by the antitoxin, non-toxigenic strains continued
to circulate, causing sporadic cases of septicaemia, endocarditis, arthritis, mainly
in adults living in poor socioeconomic conditions (2). With widespread vaccination,
a dramatic change was seen in the immunity of the general population in different
industrialised countries. Serosurveys, however, showed a partial and progressive
decline in adult immunity with age, attributable to the absence of recommended
vaccine boosters and the lack of natural contacts with toxigenic C. diphtheriae
(1,3,4). Women were generally found to be more susceptible than men, probably
because men had been revaccinated during military service. Most children are now
fully protected, provided that the majority of them are properly vaccinated, but about
50% of the European adult population is partly or totally susceptible to diphtheria.
In the USSR, the incidence of diphtheria declined dramatically after general
vaccination of children was introduced but did not totally disappear, and was
controlled at a low level in the 1970s (5). Its incidence began to increase slightly
in the 1980s and has risen sharply since 1990, reaching 19 462 cases in 1993,
and culminating in 1994 and 1995 with 47 808 and 50 412 cases, respectively.
Case fatality rates have ranged from between 2% and 3% (Russia, Ukraine) to more
than 20% (Georgia, Azerbaijan, Turkmenistan). Starting in Russia, mainly in Moscow
and St Petersburg (where the attack rate exceeded 50 per 100 000 in 1993), the
culminé en 1994 et 1995 avec respectivement 47 808 et 50 412 cas. Les taux de létalité
allaient de 2 à 3% (Russie, Ukraine) à plus de 20% (Géorgie, Azerbaïdjan, Turkménistan).
L’épidémie qui a commencé en Russie, surtout à Moscou et à Saint-Petersbourg (où le
taux d’attaque dépassait 50 pour 100 000 en 1993) s’est ensuite étendue à la Fédération
de Russie, l’Ukraine, la Biélorussie, aux Républiques Baltes, à la Moldavie, au Caucase et
aux NEI asiatiques. En 1995, l’épidémie semblait se stabiliser dans la partie européenne
de la Russie et des NEI, suite à la mise en place d’un programme de contrôle renforcé
comprenant la vaccination, mais elle continuait en Ukraine et dans certaines républiques
asiatiques. L’épidémie était caractérisée principalement par le glissement de la distribution
par âge des cas, des enfants vers les adultes : 60 à 80% des patients russes ou ukrainiens avaient plus de 15 ans. Inversement, les enfants sont les plus touchés dans les
républiques asiatiques. Le biotype gravis était prédominant. Plusieurs ribotypes ont été
identifiés, mais les ribotypes 1-2 étaient les plus fréquents dans la partie européenne de
l’ex-URSS.
La résurgence de la diphtérie dans les NEI peut être expliquée par (5, 6) :
(a) une diminution de la couverture vaccinale chez les jeunes enfants qui est tombée
à 50% ou moins dans certaines zones urbaines de Russie et d’Ukraine. Cela a été
attribué à une perte de confiance dans les vaccins, amplifiée par une propagande
négative dans les média, à un nombre excessif de contre-indications, à des approvisionnements irréguliers en vaccins, et à un manque de rappels vaccinaux pour les
enfants d’âge scolaire et les adultes. En conséquence, le taux de protection est très
faible chez les adultes (moins de 40% chez les plus de 15 ans à Moscou, d’après des
enquêtes sérologiques menées en 1994),
(b) la désorganisation des services de santé liée aux bouleversements politiques a
entraîné une insuffisance de ressources pour le diagnostic et le traitement des cas,
et la prévention des cas secondaires et le contrôle de l’extension de l’épidémie par la
vaccination.
(c) les mouvements importants de population civile et les déplacements des militaires
présentant, de plus, une forte morbidité, facilitent l’extension de l’infection à travers les
NEI. Néanmoins, l’efficacité du vaccin n’était pas en cause puisque 3 doses vaccinales
avaient une efficacité protectrice de 82% à Kiev et 96% à Moscou.
Plusieurs cas ont été importés des NEI vers les pays européens voisins (Finlande,
Pologne, Allemagne, Bulgarie, Norvège) par des voyageurs. Deux cas étaient des citoyens
américains visitant ou séjournant en Russie et en Ukraine. En Turquie, l’incidence a considérablement augmenté en 1993-94 mais est redescendue depuis à un niveau quasi-nul.
La diphtérie peut-elle réapparaître dans les pays européens ayant une bonne couverture
vaccinale ? L’importation de souches toxinogéniques de C. diphtheriae par des voyageurs
des NEI ou de tout autre pays où l’infection est endémique a déjà eu lieu. Jusqu’à présent,
aucun cas secondaire n’a été observé autour des quelques cas importés dans les pays
européens. Un autre point rassurant est que ces pays disposent de structures sanitaires
et de moyens leur permettant d’affronter et de contrôler rapidement une menace
d’épidémie dans les groupes susceptibles et dans la population générale.
Les pays européens ayant déjà réussi à éliminer la diphtérie devraient améliorer
leur protection contre le risque de réintroduction de la diphtérie respiratoire et
renforcer les mesures de contrôle telles que (6, 7) :
(a) la surveillance clinique et biologique : les médecins et les biologistes n’ont, pour la
plupart, jamais rencontré de cas de diphtérie clinique ni isolé de C. diphtheriae. Il est
nécessaire de les informer et de les sensibiliser. Les examens de laboratoire des
angines, tout particulièrement en présence d’angines membraneuses devraient être
développés. Toutes les souches isolées de C. diphtheriae devraient être envoyées à
un laboratoire de référence national ou régional afin d’évaluer la production de toxine
et d’effectuer le typage. Le typage moléculaire, comme le ribotypage ou l’electrophorèse sur gel pulsé, est devenu essentiel pour identifier la provenance des souches
et suivre leurs mouvements à travers les pays (4,6) ;
(b) la restauration et le maintien de la protection immunitaire dans la population adulte.
Dans les pays où le risque est élevé, des campagnes de vaccination de masse destinées
particulièrement aux adultes devraient être envisagées, comme celle menée en Finlande
en 1993-94. Dans tous les pays, la vaccination en routine devrait être renforcée chez
les adultes. Afin d’atténuer le risque de réaction clinique après une revaccination,
une faible dose de vaccin anti-diphtérique hautement purifié, combinée à une dose
complète de vaccin anti-tétanique (Td), devrait être utilisée. La vaccination primaire
anti-diphtérique, ou un rappel, sont déjà conseillés pour les voyageurs se rendant dans
des pays à haute prévalence et pourrait être recommandée à certains groupes professionnels à risque, tels que les personnels de santé, les enseignants, les personnes
exerçant auprès de jeunes enfants. Sont concernés également les groupes très
exposés, comme les alcooliques ou les toxicomanes, mais ils peuvent être difficiles
à toucher. Un rappel de Td tous les 10 ans pourrait être recommandé pour la population générale, comme c’est le cas aux Etats-Unis ; cependant la faisabilité de ➤
epidemic then spread to the Russian Federation, Ukraine, Belarus, Baltic Republics,
Moldavia, Caucasian and Asiatic NIS. In 1995 the epidemic seemed to be stabilising
in the European part of Russia and in the European NIS, following the implementation
of a strengthened control programme, including vaccination, but continued to
expand in Ukraine and in some Asiatic Republics. The epidemic was initially
characterised by a shift in the age distribution of cases from children to adults:
60% to 80% of Russian or Ukrainian patients were over 15 years of age. On the
other hand, children remain most affected in Asiatic republics. The biotype gravis
has predominated. Several ribotypes were identified, but ribotypes 1-2 were
commonest in the European part of the former USSR.
The resurgence of diphtheria in the NIS may be explained by (5,6):
(a) a decrease of vaccine coverage in young children, which fell to around 50% or
less in some urban areas of Russia and in Ukraine. This was attributed to a loss
of confidence in vaccines, which suffered some negative propaganda in the
media, to an excessive number of contraindications and irregular supplies of
vaccine; and to a lack of boosters in school age children and adults, which resulted
in a very low protection rate in adults (less than 40% in individuals over 15 years
of age in Moscow, according to serosurveys carried in 1994) ;
(b) the disorganisation of health services associated with political upheaval, resulting
in a shortage of resources for the diagnosis and management of cases, and
the prevention of secondary cases ; and
(c) large movements of the civil population, facilitating the spread of infection
throughout the NIS, and high mobility of military personnel. On the other hand
the vaccine potency was not implicated, as three doses were associated with
a protective efficacy of 82% in Kiev and 96% in Moscow.
Several cases were imported from NIS into neighbouring European countries
(Finland, Poland, Germany, Bulgaria, Norway) by travellers. Two cases were United
States citizens staying or visiting Russia and Ukraine. In Turkey the incidence
markedly increased in 1993-94, but subsequently fell to nearly zero.
Can diphtheria be reintroduced to well vaccinated European countries ? Toxigenic
strains of C. diphtheriae can have been imported by travellers from countries where
infection is endemic. No secondary cases have yet been observed around the few
imported cases in European countries. Another reassuring argument is that the
health structures and resources of these countries should be able to face and rapidly
control a threatened outbreak in susceptible groups or in the general population.
European countries which have eliminated diphtheria should improve their
protection against the risk of reintroduction of respiratory diphtheria and
strengthen control measures such as (6, 7):
(a) surveillance, clinical and biological: most physicians and biologists have
never seen clinical diphtheria or isolated C. diphtheriae organism. They need
education and awareness. The laboratory investigation of sore throats,
particularly with a membranous appearance, should be emphasised. All isolated
strains of C. diphtheriae should be sent to a national or regional reference laboratory for evaluation of toxin production and typing. Molecular typing, like ribotyping or pulse gel electrophoresis, has become essential to identify the source
of the strains and to follow their movements throughout countries (4, 6) ;
(b) to restore and maintain the immune protection of adult population. In countries
where the risk is higher, mass vaccination campaigns aimed at adult populations
should be considered, as was carried out in Finland in 1993-94. In all countries,
routine immunisation should be reinforced in adults. In order to attenuate the
risk of clinical reactions after revaccination, a low dose of highly purified
diphtheria toxoid combined with a full dose of tetanus toxoid (Td), should be
used. Primary vaccination against diphtheria or a booster is already advised for
travellers going to endemo-epidemic countries and could be recommended for
some occupational groups at risk, including health care workers, teachers, and
personnel who work with young children. Groups at high risk, such as alcohol
and drug users, could also be targeted, but may be difficult to reach. A ten
yearly booster of Td could be recommended for the general population,
following the example of the United States; but the feasibility of this
recommendation is questionable, and it has been suggested that monovalent
tetanus toxoid should be replaced in general use by Td, whenever tetanus toxoid
is indicated - e.g., after a wound.
The priority is to halt the current epidemic within the NIS. Concern extends
beyond the NIS to the continent, if not the world. For their own safety, European
countries have a vested interest to help NIS to control the epidemic. The WHO
Regional Office for Europe (Copenhagen) played an important part (6) in coordinating
international cooperation and planning control activities, such as (a) the large
vaccination of the population at risk by mass campaigns (b) the proper ➤
PA R T I C I PA N T S
La priorité est évidemment de stopper l’épidémie actuelle
dans les NEI. Cependant, le problème s’étend bien au delà des
NEI, à tout le continent voire au monde entier. Pour leur propre
sécurité, les pays européens ont tout intérêt à aider les NEI à
contrôler l’épidémie. Le bureau régional de l’OMS Europe
(Copenhague) a joué un rôle important (6) en coordonnant la
coopération internationale et en planifiant les mesures de
contrôle telles que, (a) la vaccination à grande échelle des populations à risque par des campagnes de masse, (b) la bonne
gestion des cas de diphtérie avec l’identification rapide et la
confirmation par des examens de laboratoire, le traitement
immédiat des cas par des antibiotiques et du sérum, (c)
l’identification, la chimio-prophylaxie et la surveillance des
personnes ayant été en contact proche avec des cas et, (d) le
renforcement de la surveillance épidémiologique. ■
D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X
Une sélection dans les derniers numéros parus
CAMPYLOBACTER
- Campylobacter. SCIEH Weekly
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CYCLOSPORA
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Communicable Disease
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DIPHTÉRIE /
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ESCHERICHIA COLI
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GALE / SCABIES
- Scabies in the Umond.
HÉPATITE / HEPATITIS
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haemodialysis centres in the
USA. Hepatitis C accumulating
in a dialysis centre in Thüringen.
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hepatitis infection in Germany -
Epidemiologisches Bulletin
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INFECTIONS NOSOCOMIALES /
NOSOCOMIAL INFECTIONS
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of 2 April 1996) Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire
1996; (22): 97-9.
[27 May. France]
➤ management of diphtheria cases, including prompt recognition
and confirmation by laboratory examination and their prompt
treatment with antibiotics and antitoxin, (c) identification, chemoprophylaxis and surveillance of close contacts, and (d) strengthened
epidemiological surveillance. ■
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RAGE / RABIES
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- Food poisoning: notifications,
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come from and what do they
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MEASLES AND RUBELLA
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GIARDIOSE / GIARDIASIS
- Giardiasis. SCIEH Weekly
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GRIPPE / INFLUENZA
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- Current measles. Saúde em
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SALMONELLOSE /
SALMONELLOSIS
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- Salm-Net facilitates collaborative
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- Current outbreak of Salmonella
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SIDA / AIDS
- AIDS and HIV-1 infection in the
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- HIV tests on foreigners in
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[11 June. Germany]
- Surveillance of AIDS in France
(situation at 31 March 1996).
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- Epidemiology of AIDS in Spain.
Situation at 31 December
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Semanal 1995; 3(21):
217-20. [4 March. Spain]
STREPTOCOCCUS
- Enhancing the surveillance
of invasive pneumococcal
infection in children.
Communicable Disease
Report 1996; 6(26): 223.
[28 June. England and Wales]
TUBERCULOSE /
TUBERCULOSIS
- Multi-drug resistant
Myobacterium tuberculosis.
SCIEH Weekly Report 1996;
30(24): 130.
[14 June. Scotland]
VACCINATION /
IMMUNISATION
- WHO recommendations on
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states of the former USSR.
Epidemiologisches Bulletin
1996; (25): 169-70.
[25 June. Germany]
- DT vaccination at the 5-year
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(25). [19 June. Denmark]
VIRUS COXSACKIE /
COXSACKIE VIRUS
- Coxsackievirus infections.
SCIEH Weekly Report 1996;
30(24): 130.
[14 June. Scotland]
VOYAGEURS / TRAVEL
- Current health recommend
ations for travellers. Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire
1996; (23): 101-5
[3 June. France]
- Gastro-intestinal illness in
holidaymakers. SCIEH Weekly
Report 1996; 30(24): 132.
[13 June. Scotland]
- Hepatitis A. SCIEH Weekly
Report 1996; 30(23): 125-6.
[7 June. Scotland]
BULLETINS NATIONAUX - CONTACTS / NATIONAL BULLETINS - CONTACTS
• Boletín Epidemiológico Semanal - Spain Tel : (34) 1 387 78 02 - Fax : (34) 1 387 78 15
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France Tel : (33) (1) 46 62 45 54 - Fax : (33) (1) 46 62 45 46 (http://www.b3e.jussieu.fr/rnsp/beh/index.html)
• Bulletin Infectieziekten - Netherlands Tel : (31) 30 274 3551 - Fax : (31) 30 274 44 09 (http://info.rivm.nl/Sector2/CIE/bulletin/jaargang.html)
• Bundesministerium für Gesundheit - Austria Tel : (43) 1 711 72 41 03 - Fax : (43) 1 713 86 14
• Communicable Disease Report - England and Wales Tel : (44) (0) 181 200 6868 - Fax : (44) (0) 181 200 7868 (http://www.open.gov.uk/cdsc/cdschome.htm)
• Communicable Diseases - Northern Ireland Tel : (44) (0) 1232 524 758
• Smittskydd - Sweden Tel. (46) (8) 735 1067 - Fax. (46) (8) 735 1177
• Epidemiologish Bulletin van de Gesondheidinspectie
van de Vlamse Gemeenschap - Belgium Tel : (32) 2 642 51 11- Fax : (32) 3 642 54 10
• Epidemiologisches Bulletin - Germany Tel : (49) 30 45 47 34 02 - Fax : (49) 30 45 47 35 66
• EPI - NYT - Denmark Tél : (45) 32 683 268 - Fax : (45) 32 683 874
• I. D. Bulletin - Ireland Tel : (353) (1) 679 07 00 - Fax : (353) (1) 671 06 06
• Kansanterveys - Finland Tél : (358) 0 474 4246 - Fax : (358) 0 474 4468 (http://www.ktl.fi)
• Ministry of Health, Welfare and Social Security - Greece Tel : (301) 522 23 93 - Fax : (301) 523 35 63
• Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità - Italy Tél : (39) 6 494 06 02 - Fax : (39) 6 446 83 80
• Saúde em Números - Portugal Tel : (351) 1 847 55 15 - Fax : (351) 1 847 66 39 (http://www.telepac.pt/dgsdeb/)
• SCIEH Weekly Report - Scotland Tel : (44) 141 946 71 20 - Fax : (44) 141 946 43 59
RESPONSABLES SCIENTIFIQUES /
SCIENTIFIC EDITORS
• J.C. Desenclos
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• J. Drucker
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• N. Gill
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - London United Kingdom
• S. Handysides
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - London United Kingdom
COMITÉ DE RÉDACTION /
EDITORIAL BOARD
• P. Christie
SCIEH Weekly Report - Scotland
• A. Dias
Saúde em Números - Portugal
• S. Handysides
Communicable Disease Report England and Wales
• M. Le Quellec-Nathan
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health, Welfare and
Social Security - Greece
• J.P. Klein
Bundesministerium für Gesundheit Austria
• A. Lindberg
Smittskydd - Sweden
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• H. Nohynek
Kansanterveys - Finland
• T. Rønne
EPI-NYT - Denmark
• D. Greco
Instituto Superiore di Sanità Italy
• M. Sprenger
Bulletin Infectieziekten Netherlands
• B. Schwartländer
Epidemiologisches Bulletin Germany
• L. Thornton
I.D. Bulletin - Ireland
• F. Van Loock
Epidemiologisch Bulletin van de
Gezondheidsinspectie van de
Vlaamse Gemeenschap Santé et communauté - Belgium
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION /
MANAGING EDITOR
• J. B. Brunet
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du Sida - Saint-Maurice - France
RÉDACTEURS ADJOINTS /
DEPUTY EDITORS
• C. Akehurst
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - 61 Colindale
Avenue London NW9 5EQ United Kingdom
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Fax. (44) (0) 181 200 7868
• F. Reboul-Salze
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du SIDA - 14 rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice - France Tel. (33) (1) 43 96 65 45
Fax.( 33) (1) 43 96 50 81
SECRÉTARIAT/ SECRETARY
• F. Mihoub
Saint-Maurice - France
EUROSURVEILLANCE
Hôpital National de Saint-Maurice
14, rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice
Tel. (33) (1) 43 96 65 45
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http://www.b3e.jussieu.fr/ceses
ISSN: 1025 - 496X
IMPRESSION : PRISME 2000
➤ cette recommandation étant douteuse, il a été suggéré
de remplacer le vaccin monovalent anti-tétanique par
l’utilisation générale du Td, à chaque fois que le vaccin antitétanique est indiqué, par exemple après une blessure.