09:49 PDF - SMIE Société Mutualiste Inter
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PIECES à JOINDRE OBLIGATOIREMENT Photocopie du livret de famille (ou carte d’identité, ou extrait d’acte de naissance) Photocopie de l’attestation de carte vitale pour chaque bénéficiaire inscrit sous son propre N° d’INSEE Un Relevé d’identité bancaire ou postal Le Mandat de prélèvement SEPA OFFRE DE PARRAINAGE : Nom du parrain : ………………………………. Adresse : ………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………. Téléphone : ……. / …… / …… / …… / …… (à retourner signé) LE SOUSCRIPTEUR ADHESION à compter du I_____I_____I_________I CHOIX du CONTRAT : SMIE 1 / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C SMIE 4 (Retraités Organismes Sociaux) (à cocher) Nom : _______________________________ Prénom: _____________________________ Adresse : ________________________________________________________________________ _____________________________ N° tél. domicile : N° Portable : I___ I___I___I___I___I I___ I___I___I___I___I Adresse messagerie : _______________________________________________________________ Situation familiale : Rayer les mentions inutiles Célibataire - Marié(e) - Veuf (ve) - Divorcé(e) - Autre : Date de naissance: I___I___I______I Lieu de naissance : N° Sécurité Sociale: I__I___I___I___I____I____I___I Avez-vous travaillé dans un Organisme de Sécurité Sociale : OUI _________________ ___________________________ - NON Si oui lequel : CPAM – CAF –URSSAF – UIOSS – CIE - CRAM CHOIX du CONTRAT : SMIE 1 / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C CONJOINT Nom : __________________________________ Situation familiale : Rayer les mentions inutiles Date de naissance : N° Sécurité Sociale: Marié(e) - Autre : I___I___I______I Prénom : ____________________________________ _________________ Lieu de naissance : ___________________________ I__I___I___I___I____I____I___I Adhésion d’enfants – voir page 2 67 rue Anita Conta – PA Laroiseau – 56000 VANNES Bulletin Adhésion SMIE 01.04.2013 .doc - 04/04/2014 Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87 N° d’identification : 56 001464 email : [email protected] N°RCS : 407 879 709 67 rue Anita Conta – PA Laroiseau – 56000 VANNES Bulletin Adhésion SMIE 01.04.2013 .doc - 04/04/2014 Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87 N° d’identification : 56 001464 email : [email protected] N°RCS : 407 879 709 CHOIX du CONTRAT : SMIE 1 / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C ENFANT Nom : __________________________________ Date de naissance : Prénom : I___I___I______I ____________________________________ Lieu de naissance : _______________________ Informations ci-dessous à compléter uniquement si différentes de celles du souscripteur : Adresse : N° tél. : ______________________________________________________________________ I___I___I___I___I___I CHOIX du CONTRAT : SMIE 1 / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C ENFANT Nom : N° Sécurité Sociale : I__I___I___I___I____I____I___I __________________________________ Date de naissance : Prénom : I___I___I______I ____________________________________ Lieu de naissance : _______________________ Informations ci-dessous à compléter uniquement si différentes de celles du souscripteur : Adresse : N° tél. : ______________________________________________________________________ I___I___I___I___I___I CHOIX du CONTRAT : SMIE 1 / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C ENFANT Nom : N° Sécurité sociale : I__I___I___I___I____I____I___I __________________________________ Date de naissance : Prénom : I___I___I______I ____________________________________ Lieu de naissance : _______________________ Informations ci-dessous à compléter uniquement si différentes de celles du souscripteur : Adresse : N° tél. : ______________________________________________________________________ I___I___I___I___I___I N° Sécurité Sociale : I__I___I___I___I____I____I___I Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste et m’engage à signaler toute modification de cette situation à la mutuelle. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus. Visa SMIE Nom et signature de l’administrateur SMIE Fait à _________________________ Le I___I___I______I SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR 67 rue Anita Conta – PA Laroiseau – 56000 VANNES Bulletin Adhésion SMIE 01.04.2013 .doc - 04/04/2014 Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87 N° d’identification : 56 001464 email : [email protected] N°RCS : 407 879 709 DISPOSITIONS GENERALES L’institution « Société Mutualiste Inter-Entreprises » est une mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. L’institution « Société Mutualiste Inter-Entreprises » est agréée et enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le N° 407 879 709. L’Assemblée Générale de la Société Mutualiste Inter Entreprise, dans le respect des statuts est souveraine pour décider chaque année des modifications de cotisations et prestations commandées pour l’équilibre général de la Mutuelle et le confort des bénéficiaires. A ce titre, les décisions de l’Assemblée Générale valent de plein droit, avenant au contrat mutualiste. DROITS ET DEVOIRS DE L’ADHERENT L’adhérent, membre de la SMIE et ses ayants droits dont il se « porte fort », prend acte de ce qui suit : L’adhérent a la liberté de son adhésion qui ne saurait être soumise à des critères d’âge, de santé et de solvabilité. L’adhérent individuel, hormis les classes définies en Assemblée Générale, ne peut se voir imposer par la Mutuelle une hausse particulière en raison de son vieillissement ou de sa consommation médicale. L’adhérent s’engage à verser les cotisations en fonction de la composition familiale, lesdites cotisations restant acquises à la SMIE quel que soit le motif de la perte de la qualité d’adhérent. L’adhérent prend note que le droit aux prestations est acquis aux bénéficiaires à l’issue des délais de Sociétariat prévus dans le règlement intérieur mutualiste, ou le premier jour du mois qui suit son adhésion. La perte du droit aux prestations est effective à la date de démission ou de radiation. L’adhérent prend acte que toute démission totale ou partielle doit être signalée par lettre recommandée ou dépôt contre récépissé. Il s’engage à restituer sa carte de membre, à l’appui de sa lettre recommandée ou à la demande de la Mutuelle à la suite de sa radiation pour non paiement des cotisations. Toute utilisation indue et frauduleuse de la carte de membre expose l’adhérent à des poursuites judiciaires à l’initiative de la SMIE. L’adhérent peut solliciter l’intervention du Fonds de Solidarité abondé par la Mutuelle. L’adhérent reconnaît tous pouvoirs à la Commission d’arbitrage pour examiner et trancher tous litiges nés de l’application des statuts, du règlement intérieur mutualiste et du présent contrat. L’adhérent signataire du présent contrat reconnaît avoir pris connaissance au jour de la signature des conditions générales jointes à ce présent contrat et de la fiche descriptive des prestations auxquelles il peut prétendre. L’adhérent dispose d’un droit de rétractation comme il est dit à l’article 9 des statuts, dans les sept jours ouvrés qui suivent la signature du présent contrat et du bulletin d’adhésion. La mutuelle ne prend pas en charge la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l’article L322-2 du code de la Sécurité Sociale, ni la participation forfaitaire de 1€ SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR 67 rue Anita Conta – PA Laroiseau – 56000 VANNES Bulletin Adhésion SMIE 01.04.2013 .doc - 04/04/2014 Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87 N° d’identification : 56 001464 email : [email protected] N°RCS : 407 879 709