Le Cahier du CCM - Centre Cardio

Le Cahier du CCM
n°57 - Mars 2014
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
Présentation du mois : Jeudi, 20 mars 2014
Actualités en antiagrégant plaquettaire
F. PAGANELLI (Marseille)
SOMMAIRE
p1à2
Récidive d’événement ischémique après stenting : une
double étiologie
p2à3
Bilan d’une communication intra-atriale à l’IRM
p3à4
Recurrent aortic valve infective endocarditis: a new
surgical option
Prochainement
Jeudi, 17 avril 2014 :
Nouveautés dans la cartographie intra cardiaque
N. SAOUDI (Monaco)
Récidive d’événement ischémique après
stenting : une double étiologie
Il s’agit d’un jeune patient de 50 ans pris en charge à la phase
aigue (H 4) d’un infarctus du myocarde en juin 2013 en rapport avec une thrombose de l’IVA début du secteur II. Cet
événement a été traité par une désobstruction au guide, puis
par une thrombo-aspiration (figure 1), et enfin par la mise en
place d’un stent actif avec un bon résultat angiographique.
L’IRM pratiquée avant la sortie avait retrouvé une séquelle de
nécrose antéro-septo-apicale non transmurale sur un ventricule gauche de fonction systolique conservée (FEVG à 69%,
volumes indexés à 81 et 26 ml/m2).
Le patient a ensuite été suivi régulièrement par son cardiologue avec notamment une bonne observance du traitement
médicamenteux.
Figure 1.
En février 2014, alors que le patient
était toujours sous bithérapie, survient un syndrome coronarien aigue
sans sus-décalage du segment ST,
mais avec augmentation de la troponine pour lequel le patient est de
nouveau hospitalisé. Une coronarographie de contrôle (figure 2) est
pratiquée objectivant l’absence de
néo lésion, le stent apparaissant
perméable avec persistance d’une
sténose intermédiaire à la sortie du
stent. Devant cette augmentation de
troponine non expliquée, une nouvelle IRM (figure 3) a été organisée.
Cet examen a permis de mettre en évidence séquelle de nécrose récente non transmurale septale moyenne. A la lumière de ces nouvelles données, le film de coronarographie a été revu, et l’attention a été attirée par de discrètes images d’addition au
niveau du stent.
L’indication d’une étude OCT du stent a été retenue. Cette dernière a permis de démasquer des plages de mal apposition au niveau des parties proximales et moyennes
du stent dans des zones probablement de remodelage positif de l’artère. Ces mal-appositions ont été traitées dans la foulée par une redilatation au ballon avec au contrôle
OCT une meilleure apposition du stent (figure 4).
Parallèlement, une étude de l’anti-agrégation plaquettaire a été réalisée démontrant
une non efficacité de l’Efient chez ce patient. La thérapeutique a donc été modifiée
avec changement de l’Efient pour le Brilique.
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Figure 2.
1.
Ce jeune patient avait donc deux raisons de faire un nouvel événement ischémique malgré un traitement médical bien conduit.
Un suivi régulier est organisé.
Mal apposition de stent IVA
Dr François BOURLON,
Dr Nicolas HUGUES, Dr Laura IACUZIO.
Gadolinium
T2
Oedeme
MVO
Contrôle après
angioplastie
Figure 3.
Figure 4.
Bilan d’une communication intra-atriale à l’irm
Il s’agit d’un jeune patient de 40 ans dont la sœur a été opérée d’un myxome de l’oreillette gauche et chez lequel une
communication inter-atriale a été suspectée devant des cavités cardiaques droites dilatées.
Figure 1.
4 Chambres
L’IRM cardiaque pratiquée a permis de confirmer le diagnostic et de faire une étude précise de cette malformation tant
sur le plan anatomique que sur le plan fonctionnel.
La communication inter-atriale était de type ostium secundum, calibrée aux alentours de 16x14mm.Les rebords ont pu
être correctement mesurés dans l’optique d’une fermeture per-cutanée (10 mm pour le rebord postérieur, 13 mm pour le
rebord inférieur, 17 mm pour le rebord supérieur, 6 mm pour le rebord antéro-supérieur et 13 mm pour le rebord antéroinférieur, le septum inter atrial étant calibré à 34 mm en antéro-postérieur). Il n’a pas été mis en évidence d’anomalie du
retour veineux pulmonaire.
Cette communication est responsable d’un shunt gauche-droite qui a pu être quantifié avec un Qp/Qs estimé à 2.2, avec
un flux dont la vitesse est de l’ordre de 1.5 m/s au niveau de la communication.
Le retentissement hémodynamique a également été appréhendé, le ventricule droit étant dilaté de fonction systolique
conservée (FE estimée à 64 %, EDVI et ESVI à 146 et 53 ml/m²). Une accélération non significative a été enregistrée au
niveau de la valve pulmonaire correspondant à l’hyperdébit engendré.
L’IRM a donc rendu possible une étude précise anatomique et fonctionnelle de la cardiopathie de ce patient. Une indication de fermeture per-cutanée a été retenue.
Dr Nicolas HUGUES, Dr Laura IACUZIO.
2.
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Figure 2. Septum interauriculaire
RECURRENT AORTIC VALVE INFECTIVE ENDOCARDITIS: A NEW SURGICAL OPTION
A 42 year old male was admitted in the presence of an important aortic insufficiency due to a para prosthetic leak, and
some false aneurysms and fistulas both above and below the aortic valve.
His native aortic valve was bicuspid.
In 2007 he underwent a bioprosthetic aortic valve replacement for aortic insufficiency and vegetations for Staphylococcus Aureus endocarditis.
No entry site was found (dental panoramic, coloscopy, PET: all were negative).
In May 2013, following a febrile episode, the patient was reoperated for prosthetic detachment and presence of peri
annular abscesses.
He underwent an “extra anatomical” Bentall procedure : the
aortic valve was implanted just
below the infected anatomical
annulus.
*
*
*
Periprosthetic
hematoma
Patient was controlled with
serial CT scans during the
months after aortic valve replacement.
*
*
The first control scanner
showed the appearance of two
small false aneurysms in the
arterial ventricular junction,
while the last one ( August
Figure 1. * False aneurysms
2013), showed an increase in
numbers of fistulas and also in the diameters of these ones ( Fig. 1). They
were growing from the left ventricular outflow tract, their diameters were
: 3,5x 2,5 cm - 3,5x 2 cm and 1,5x 1 cm ( Fig. 2-3). There was also an
Figure 2. * False aneurysms and Periprosthetic
important peri prosthetic hematoma (Fig. 4).
In September 2013, the patient was referral to us for an important aortic hematoma
valve insufficiency , associated symptoms included general malaise, anorexia and a loss of body weight.
The TEE performed in our centre, showed an important aortic peri prosthetic leak which caused a severe aortic regurgitation and the detachment of prosthetic implant for about one third of its circumference.
The trans aortic gradient was 19 mmHg. There was also a false aneurysm all around the tube, communicating with left
ventricular cavity; there was no communication with the right cavities.
Ejection Fraction was 60%, diastolic LV volume was 75 and systolic LV volume was 26.
SURGICAL TECHNIQUES
Surgical approach was through standard redo median sternotomy. Cannulation took place through the femoral artery
and femoral vein.
The flow was achieved and cooling at 30 degrees was obtained.
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3.
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Periprosthetic
hematoma
Figure 3. Periprosthetic hematoma
Periprosthetic
hematoma:
two different
signals
Figure 4. Periprosthetic hematoma: two
different signals.
Adhesions were tight and difficult to free.
The aorta was X clamped just before the brachiocephalic trunk .
Cold crystalloid cardioplegia was delivered into the aortic root ( 1 liter )enhanced by
Figure 4. Postop
continuous topical cooling cold saline.
After having transected the aorta completely, the aorta and then the Dacron graft
were dissected free from the pulmonary artery, the left and the right atrium. Both coronary artery ostia were individualized
and separated from the Dacron graft. The aortic valve was separated from the aortic annulus.
During the debridement 2 abscess cavities were found, debrided and left wide opened.
Once the valve removed 3 abscess cavities were identified, there were deep especially one, going forwards the left
atrium, but fortunately not perforated. The cavities were debrided, left opened, the annulus was also debrided, it was
completely destroyed.
Moreover the cavities would not have allowed any new prosthetic valve implantation.
The aorto mitral curtain was elongated downwards into the left ventricle as often it happens in such infectious process.
The first step was to suture a Dacron graft measured at the size of the outflow tract. It was 30 mm diameter sutured for
one half of its circumference to the inter ventricular septum, 2 cm below the aortic annulus with a running 4/0 prolene
suture.
The other half was sutured to the aorto mitral curtain.
Second step was then to have an end to end anastomosis with a mechanical Carbomedics 27 with a Dacron graft 30
mm, named Cardioseal. The suture between the first graft implanted into the outflow tract and the mechanical valve was
achieved also with a running 4/0 prolene sutures.
Then the mobilized ostia were anastomized in an end to side fashion with 5/0 prolene suture posteriorly for the left main
and anteriorly for the right coronary.
Finally, the distal anastomosis between the Dacron graft and the distal aorta was performed in an end to end fashion
with 4/0 running prolene sutures.
The patient was discharged on the 12 post operative day. He was in sinus rythm. One month after the operation, he stopped the antibiotic therapy. In these 6 months after surgery, the patient hasn’t had febrile episode. The echo and control
scanner showed a normal prosthetic valve function and no sign of recurrence of infective endocarditis.
Actually, he is asymptomatic, in sinus rythm, healthy and he leads a normal lifestyle.
Pr. Gilles DREYFUS, Dr Cecilia MARCACCI.
Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM.
Comité de rédaction du numéro : François BOURLON, Gilles DREYFUS, Laura IACUZIO, Nicolas HUGUES, Cecilia MARCACCI.
Pour recevoir le Cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco, 11 bis avenue d’Ostende, BP223, MC98004 MONACO Cedex
Tél. +377 92 16 80 00
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