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COUPE DE FRANCE DISCIPLINES ARTISTIQUES
18-19 JUILLET 2015
Centre Ecole Parachutisme de Grenoble
FICHE D’INSCRIPTION EQUIPE
A renvoyer avant le 10/07/15 au CEPG, par courrier
CEPGrenoble - Portable : 06.47.74.13.68 - Email : [email protected]
Aéroport Grenoble Isère - 239 Route de Saint Hilaire - 38590 Saint Etienne de Saint Geoirs
Remarque : En cas de réservations d’hébergements et/ou repas, règlement obligatoire à envoyer par
courrier.
DISCIPLINES ARTISTIQUES
:
□ Free-Fly
□ Free-Style
(Cochez la case concernée, si double appartenance, remplissez deux fiches)
NOM DE L’EQUIPE : ……………………………………………
NOM
EQUIPIER 1
EQUIPIER 2
EQUIPIER 3
REMPLACANT
PRENOM
N° LICENCE
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (Une par personne)
Coupe de France Disciplines Artistiques
NOM DE L’EQUIPE : …………………………………….
Prénom : ………………………….
Nom : ………………………….
Date de naissance : ………/………/………
Lieu de Naissance : ………………………….
Sexe : □ Masculin
Nationalité : ………………………….
□ Féminin
Poids……
> Adresse
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………..
Ville : ………………………………………………….
Tel : ……………………………
e-mail : ………………………@.....................................
Personne à prévenir en cas d’accident :
Nom/Prénom : ………………………..…………………………….. Tel : …………………………...
> Situation familiale
□ Célibataire □ Vie commune □ Pacsé □ Marié □ Divorcé □ Séparé
Nombre d’enfants : …………
> Profession …………………
> Club …………………
License N°………………. Date de visite médicale : ………………… Médecin : …………………….
> Expérience
BREVET : ………………..
Année début : ………………..
Nombre de sauts total : …………
Nombre de saut année écoulée : ………………
> Matériel
Parachute personnel □
Sac harnais : ………………
Voile principale : ……………….
Voile secours : ……………….
Date de fin de validité pliage secours : ………………..
Date de fin de validité ouvreur : ……………….
Je m’engage à utiliser uniquement le matériel ci-dessus
VISA DU DT :
Signature :
HEBERGEMENT :
Sur place, le Centre dispose de 25 couchages.
Une zone de camping sera ouverte à proximité des bâtiments : tentes ou camions pourront s’y
installer. Les sanitaires sont ceux de l’hébergement.
Hôtels à proximité du Centre :
COMMUNE
Saint Etienne de Saint Geoirs
Saint Etienne de Saint Geoirs
Beaucroissant
Voiron
La Cote Saint André
La Cote Saint André
NOM
La Ferme de Thoudiere
Hôtel le Saint Geoirs
Le Pont des Champs
Kyriad
Hôtel de France
Hôtel de l’Europe
TELEPHONE
04 76 65 48 60
04 76 65 59 98
04 76 65 22 10
04 76 65 90 00
04 74 20 25 99
04 74 20 53 10
MOYENS AERIENS :
Pilatus.
AGENDA INDICATIF :
Samedi 18 Juillet 2015 :
7h30~8h : ouverture du secrétariat et vérification matériel
8h30 : briefing des juges
8h45 : briefing terrain
9h : début des sauts
Dimanche 19 Juillet 2015 :
9h : reprise des sauts
15h : podium et remise des récompenses
Note : Le centre sera ouvert le vendredi 17 juillet, permettant aux équipes qui le désirent de
s’entrainer.
INSCRIPTIONS :
Pour être complet, le dossier doit comprendre :
1 fiche d’inscription équipe
Les fiches de renseignements personnels (1 par personne de l’équipe)
1 fiche d’inscription repas et hébergement
1 chèque de règlement des repas et hébergements
1 chèque de règlement des sauts (facultatif à l’inscription – obligatoire avant de sauter)
Le dossier est à renvoyer par courrier au plus tard le 10 Juillet 2015 à :
CEP Grenoble - Aéroport Grenoble Isère – 239 Route de Saint Hilaire - 38590 Saint Etienne de Saint
Geoirs
FICHE D’INSCRIPTION
REPAS ET HEBERGEMENT SUR LE CENTRE
Nom EQUIPE : …………………………………..
Indiquer le nombre de repas :
Plateau repas le midi, repas le samedi soir.
RESTAURATION
MIDI
SOIR
Samedi 18 Juillet
…… X 9 €
…… X 15 €
Dimanche 19 Juillet
…… X 9 €
TOTAL (€)
TOTAL RESTAURATION :
Indiquer les souhaits d’hébergement (nombre de personnes par nuit) :
HEBERGEMENT
Vendredi 17 Juillet
(soir/nuit)
Samedi 18 Juillet
(soir/nuit)
Couchage en
camping ou camion
Couchage au Centre
…… X 5 €
…… X 10 €
…… X 5 €
…… X 10 €
TOTAL (€)
TOTAL HEBERGEMENT :
MOTANT TOTAL CHEQUE REPAS/HEBERGEMENT = ……………………………..€
Merci de le libeller à l’ordre du Centre Ecole de Parachutisme de Grenoble
Les places d’hébergement seront attribuées dans l’ordre d’arrivée des dossiers complets, sous
réserve des disponibilités. Pensez à prendre votre duvet, oreiller et/ou vos draps pour
l’hébergement en chambre.
Le chèque de réservation repas/hébergement doit être envoyé avec le dossier d’inscription
complet.
Aucune réservation de repas/hébergement ne sera faite sans réception du paiement associé.
ACCES AU CENTRE :