guide methodologique - Centre Hospitalier

Transcription

GUIDE METHODOLOGIQUE
AIDE A LA MISE EN PLACE
D’UNE POLITIQUE « QUALITE ET RISQUES »
EN ETABLISSEMENT DE SANTE
Février 2006
Direction des Activités Médicales et de la Qualité – Cellule Qualité, Risques et Vigilances
Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel – 12 027 RODEZ Cedex 9 – . 05 65 75 12 12 – . 05 65 75 19 80
Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques
PREAMBULE
Ce guide a été élaboré par la cellule qualité risques et vigilances du Centre Hospitalier de
Rodez, à la suite de la construction de sa propre politique Qualité et Risques.
Ce document, issu des travaux de la cellule, réalisé en collaboration avec la Générale
d’Innovation et le soutien de l’Agence Régionale d’Hospitalisation, résume la méthodologie
adoptée pendant l’année de structuration de la démarche de Rodez.
Il vise à proposer à d’autres établissements le cadre méthodologique utilisé, afin de les aider
à structurer et coordonner leurs démarches qualité et risques.
C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la Qualité / Cellule Qualité Risques et Vigilances – Février 2006
-2-
SOMMAIRE
PAGE
3
3
4
INTRODUCTION
A- La réforme hospitalière
B- Environnement sécuritaire et développement de la certification et de l’évaluation
des pratiques
C- Un cadre législatif général cohérent
D- Finalité du guide méthodologique
5
6
1ère partie :
OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE QUALITE ET
RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
7
A- L’hôpital, une structure complexe…
B- Développant des activités à risques…
C- Justifiant le développement d’une politique claire et partagée…
2ème partie :
METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES
A- Les bases de la méthodologie proposée
B- Le principe général de la méthodologie à développer
Etape 1 : Faire un état des lieux en matière de qualité et gestion des risques
Etape 2 : Construire l’architecture des processus
Etape 3 : Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus
Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de
l’établissement
Etape 5 : Piloter la démarche
8
8
9
10
11
12
13
14
16
16
17
3ème partie :
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
18
BIBLIOGRAPHIE
20
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :
ANNEXE 4 :
ANNEXES
GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES
DE CARTOGRAPHIES
22
23
24
25
-3-
INTRODUCTION
Aujourd’hui, le système de santé se caractérise par trois évolutions majeures en cours
touchant :
-
La réforme hospitalière
-
L'environnement sécuritaire
-
Le développement de la certification et de l’évaluation des pratiques
Le dispositif conduisant cette évolution repose sur des textes législatifs successifs
complémentaires fixant ainsi un cadre général cohérent.
Le présent guide se veut être un outil à la disposition des établissements de santé, afin de
construire une politique qualité et risques adaptée à ce contexte.
A- La réforme hospitalière.
La réforme hospitalière ( ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime
juridique des établissements de santé) donne une place majeure à la démarche
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le management, et ce à plusieurs
niveaux :
-
sur un plan institutionnel, avec le rôle du conseil d’administration et de la
commission médicale d’établissement (par le biais de la sous commission
spécialisée) en charge de l’élaboration de la politique qualité et risque (article L61431
– article L61441)
-
au niveau des secteurs d'activité
L’organisation
des
établissements
par
pôles
d’activités
(contractualisation,
délégation de gestion, projet de pôle…) oblige la prise en compte de la qualité et de
l’évaluation, comme outil de management interne. Les projets de pôles
devront
obligatoirement comporter un volet relatif à la qualité et à l’évaluation
des soins et
des objectifs d’évaluation des pratiques professionnelles.
-4-
B- L’environnement sécuritaire et le développement de la certification et de
l’évaluation des pratiques.
La démarche de certification de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), insiste sur l’aspect
politique et de mise en œuvre des démarches qualité et de gestion des risques coordonnées
et structurées.
Elle met l'accent sur :
1. le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (directeurs,
président de CME, chefs de pôles..) ; l’importance d’impliquer les responsables
notamment médicaux dans le développement et le suivi des démarches d’évaluation
et d’amélioration de la qualité.
2. l' approche systémique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : :
-
de la qualité et la gestion des risques liées aux soins,
-
des ressources humaines, logistiques, hôtelières et du système
d’information.
3. l’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient ; l’implication de
l’ensemble des professionnels des secteurs d’activité ; la mise en oeuvre de la
politique qualité au sein de ces secteurs.
4. l'obligation de développer une politique institutionnelle d'évaluation des pratiques et
d'instaurer une démarche qualité recouvrant l'ensemble des activités (par type de
prise en charge, par ressources transversales – ressources humaines, logistique…)
-5-
C- Un cadre législatif général cohérent
Les enjeux de qualité et de sécurité des soins, et l'évolution des mentalités ont amené le
législateur à intervenir de manière volontariste en ces domaines, construisant ainsi un cadre
législatif réglementaire et cohérent :
loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de soins.
Elle consacre 5 titres : à la solidarité envers les personnes âgées, à la démocratie
sanitaire qui développe les droits du patient, à la qualité du système de santé, à la
réparation des risques sanitaires et aux dispositions relatives à l’outre mer.
loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
Elle définit la politique de santé selon des objectifs pluriannuels (tous les 5 ans),
elle complète la loi du 4 mars 2002. Elle définit sous plusieurs angles la
prévention, l’éducation, la qualité des soins et la sécurité mais aussi la dimension
d’organisation du système de santé.
loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
Elle détermine l’organisation de l’offre de soins et la maîtrise des dépenses de
santé : coordination et continuité des soins ( dossier médical personnalisé),
qualité des soins (création de la haute autorité de santé), création de nouveaux
instituts.
décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques
professionnelles.
Elle précise les modalités d’organisation de l’évaluation par la H.A.S.
Ces quatre lois s'adossent à la démarche d'accréditation (1996) et de certification (2004).
-6-
Certification V2
Loi du 4 mars 2002
Droits du malade et
qualité du système de
soins
Chapitres
2-3
PATIENT
Loi du 9 août 2004 et loi
du 13 août 2004
Politique de santé publique
et assurance maladie
Ordonnance 2 mai 2005
Nouvelle gouvernance
Chapitres
1-4
Décret du 14 avril 2005
Evaluation des pratiques
professionnelles
Schéma 1 : interactions entre les divers textes réglementaires
Ce contexte fait apparaître la nécessité de structurer la démarche de gestion qualité
et risques des établissements de santé.
D- Finalité du guide méthodologique.
Ce guide méthodologique a pour objectif :
-
d’apporter
des
outils
permettant
de
s’adapter
aux
nouvelles
dispositions
réglementaires et de certification version 2
-
de clarifier le rôle et les missions :
•
de chaque structure "gestion qualité et risques" en place ou à créer dans les
établissements
•
-
des différents acteurs
de coordonner les activités qualité, risques et vigilances
La mise en œuvre de cette démarche repose sur l’appropriation par chaque acteur de sa
contribution au système qualité et risques.
-7-
1
ère
PARTIE
OBJECTIF DE LA DEMARCHE
MISE EN PLACE D'
UNE POLITIQUE QUALITE ET
RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
-8-
Garantir la qualité des soins et de la prise en charge est un impératif.
A- L'hôpital, une structure complexe…
La complexité des processus, en particulier de soins, la diversité de l’offre de soins, la
variabilité des pratiques, la nécessité de maîtriser les risques et enfin la dimension
économique des soins rendent indispensable une démarche structurée d’évaluation et
d’amélioration de la qualité.
B- Développant des activités à risques…
Les missions principales d’un établissement de santé, à savoir fournir à des patients en toute
sécurité des soins de haute qualité, sont renforcées par une approche globale de la gestion
des risques qui s’étend à toutes les activités de l’établissement.
Les différents domaines de risques pour les établissements de santé sont :
1. les activités : risques liés au cœur même de l’activité de l’hôpital, incluant les
risques associés aux pratiques médicales et autres sites de dispensation de soins
2. les ressources humaines : document unique sur les risques professionnels, mais
aussi les risques associés tels que les compétences, l’absentéisme,
3. la stratégie : risques liés à la croissance d’un établissement (SROSS, COM…),
4. les finances : risques financiers notamment l’impact de la tarification à l’activité
(T2A),
5. le
domaine
juridique
et
réglementaire :
l’influence
des
normes,
textes
réglementaires, certification sur les établissements
6. la technologie : risques liés aux nouvelles technologies et à leur maintenance.
-9-
C- Justifiant le développement d'une politique claire et partagée…
Cela nécessite de placer dès maintenant la gestion de la qualité – risques et évaluation au
cœur des pratiques managériales des responsables. Ces exigences nous conduisent à :
dépasser la dimension organisationnelle de la qualité (structures qualité) et impliquer
l’ensemble des composantes organisationnelles de l’établissement (secteurs
d’activité, directions fonctionnelles, secteurs d’activité)
positionner l’évaluation comme mission au même titre que la coordination des
démarches qualité et de gestion des risques
Dans ce contexte, la construction du présent outil a été motivée par la volonté de :
rendre lisible par tous la politique qualité – risques et évaluation, et permettre ainsi à
chacun de se positionner de façon pertinente comme acteur des processus qualité –
risques,
structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualité - risques et de
l’évaluation,
mieux organiser les interfaces entre les démarches qualité et gestion des risques.
L’objectif final est l’appropriation par chaque responsable de sa contribution au
système qualité – risques et évaluation
- 10 -
2ème PARTIE
METHODOLOGIE DE
STRUCTURATION DE LA POLITIQUE
QUALITE ET RISQUES
CONSTRUCTION DE L'
OUTIL
- 11 -
A- Les bases de la méthodologie proposée.
La politique qualité et risques concerne trois domaines :
1. la démarche d’amélioration continue de la qualité,
2. la gestion des risques,
3. et les vigilances sanitaires.
qui se décomposent en activités transversales, interactives entre elles, appelées
« processus ».
Ces processus, au nombre de sept, et couvrant l’ensemble des secteurs d’activités, sont à
priori adaptables quelle que soit la situation organisationnelle et opérationnelle de
l’établissement et nécessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de terrain).
Amélioration
continue de la
qualité
Il s’appuie sur le plan d’amélioration de la qualité
(PAQ) issu souvent de la première accréditation. Il
exprime la politique globale de la qualité au sein de
l’établissement
Gestion des
démarches qualité
sectorielles
Il détermine l’organisation générale des démarches
qualité spécifiques (services techniques,
restauration, blanchisserie, stérilisation,
laboratoires…).
3
Gestion des risques
Il définit le système de gestion des événements
indésirables (à posteriori) et la prévention des
risques (à priori). Elle peut inclure le document
unique sur les risques professionnels
Processus
Gestion des
vigilances sanitaires
Il s’appuie sur le système de déclaration et de la
coordination des vigilances
Processus
Evaluation des
pratiques
Elément incontournable de toute démarche qualité, il
recouvre l’ensemble des secteurs d’activité. Il
alimente les démarches d’amélioration continue de la
qualité.
Evaluation
satisfaction des
patients
Il est important d’évaluer la perception par le patient
de la qualité des prestations dispensées et du
respect de ses droits.
Gestion de crise
Il décrit les conditions d’organisation de la gestion
des crises en dehors des plans réglementaires (plan
blanc, plan bleu, plan rouge…).
Processus
1
Processus
2
Processus
4
5
Processus
6
Processus
7
- 12 -
B- Le principe général de la méthodologie à développer.
Le schéma ci-dessous présente la démarche globale de structuration de la politique.
Elle reprend les 4 phases du principe de l’amélioration continue :
-
PLAN = PLANIFIER : phase d’analyse du fonctionnement actuel de l’hôpital,
des exigences réglementaires, et de croisement de
toutes ces informations.
-
DO = FAIRE : Définition des organisations à mettre en place et mise en œuvre
de plans d’actions
-
CHECK = EVALUER : Evaluer l’efficacité des actions mises en place
-
ACT = REAJUSTER : Améliorer en fonction des résultats obtenus
EXIGENCES
REGLEMENTAIRES
Organisations actuelles
Définition de processus
1- Amélioration continue de la qualité
2- Gestion des démarches qualité
sectorielles
3- Gestion des risques
4- Gestion des vigilances sanitaires
5- Evaluation des pratiques
6- Evaluation satisfaction des patients
7- Gestion de crise
Identification de 3 domaines
-
QUALITE
-
RISQUES
-
VIGILANCES
Organisations futures
SECTEURS D’ACTIVITE :
besoins, démarches
d’amélioration
cartographies
Fiches
processus
Schéma 2 : Méthodologie de structuration de la politique qualité et risques et évaluation
- 13 -
Il s’agit, à partir de la structuration proposée (3 domaines et 7 processus) :
de réaliser un état des lieux :
Bilan sur le fonctionnement de ces trois domaines dans
Etape
l’établissement,
identification des points forts et les points à améliorer
détermination d’objectifs
propositions d’amélioration et des bénéfices attendus
et ce pour chaque processus
Etape
de formaliser les organisations envisagées futures au travers de
cartographies et de fiches processus
Etape
Etape
Etape
de définir un plan d’actions
de procéder à une validation et une communication institutionnelle
de piloter la démarche et d’évaluer son fonctionnement et son efficacité
L’annexe 3 présente un logigramme de synthèse de cette méthodologie.
- 14 -
1- Réaliser un Etat des lieux
2-
Formaliser les organisations futures
3- Définir un plan d’actions
4- Validation et communication institutionnelle
5- Piloter et évaluer
ETAPE
Faire l'état des lieux en matière de qualité,
gestion des risques et vigilances dans l’établissement.
Ce travail nécessite la constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire et opérationnel ; il
peut s’appuyer sur des structures déjà existantes comme une cellule qualité par exemple.
Le groupe devra :
Dans un premier temps analyser l’existant, en répertoriant notamment :
1.
l’organisation générale de l’établissement en matière de management ,
orientations stratégiques, politique qualité - risques,
2.
l’organisation spécifique de l’établissement : présence des commissions
réglementaires et leurs fonctionnements, structures qualité - risques en
place et leur pilotage interne, présence d’une coordination des vigilances,
3.
le niveau de formation à la qualité, gestion des risques et vigilances de
l’établissement
4.
le degré de culture de sécurité dans l’établissement,
5.
le degré de culture de l’évaluation dans l’établissement,
6.
le degré du système de communication et d’information propre à
l’établissement
7.
les comptes rendus d’accréditation, fiches sécurité de l’HAS (gestion des
risques liée à l’environnement)
8.
les outils qualité - risques que l’établissement disposent (système organisé
et maîtrisé de gestion de la documentation interne, logiciels, documents..),
9.
les documents propres à chaque établissement (contrats d’objectifs, projets
institutionnels, plan d’amélioration de la qualité…)
10.
les retours des différentes enquêtes de satisfaction ou résultats d’évaluation
11.
les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS…) et
tutelles
Dans un deuxième temps rapprocher et constater l'écart entre la situation de
l'établissement et les exigences réglementaires et de certification (cf. introduction)
Cet état des lieux est à recadrer dans le découpage du système : par processus.
- 15 -
2- Formaliser les organisations futures
3-
Définir un plan d’actions
5- Piloter et évaluer
ETAPE
Construire l'architecture des processus
(élaboration des cartographies et fiches processus)
A- Décrire le fonctionnement optimal pour chaque processus, rédiger la
cartographie.
Chaque processus, au regard de l’existant, doit faire l’objet d’une réflexion sur
l’organisation souhaitable pour un fonctionnement optimal.
Chaque organisation est alors formalisée au travers de cartographies.
voir annexes 2 et 4« exemple de cartographie »
« guide de lecture d'une cartographie »
10
Les cartographies sont construites selon la logique de construction de la certification V2 (les
quatre chapitres du référentiel) :
1.
Politique et qualité du management
2.
Ressources transversales
3.
Prise en charge du patient
4.
Evaluation et dynamique d’amélioration
La cartographie d’un processus :
-
décrit l’enchaînement des étapes de l’activité transversale de l’établissement
-
Identifie les responsables (acteurs ou structures)
-
Identifie les éléments d’entrée qui déclenchent le déroulé du processus
- 16 -
B- Identifier les actions d’amélioration à mettre en place pour chaque
processus
Un parallèle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient d’être décrit et le
fonctionnement actuel.
Chaque action ou étape du processus décrit fait l’objet d’une analyse avec constat des
écarts.
Les écarts font l’objet de propositions d’amélioration concrètes et précises.
C- Rédiger la synthèse (fiche processus).
Tous les éléments analysés sont repris à l’intérieur des sept rubriques de la « fiche
processus ».
voir annexe 1 « guide de lecture d'une fiche processus ».
Elle résume de façon concise :
-
la définition du processus,
-
les éléments déclenchants,
-
les exigences à satisfaire,
-
le fonctionnement actuel,
-
les bénéfices attendus
-
les objectifs d’amélioration proposés,
-
les moyens envisagés pour la mesure de l’efficacité du processus.
La fiche processus constitue une synthèse des activités transversales ou « processus »
décrits dans les cartographies et de l’analyse qui en a été faite.
!
Chaque cartographie et fiche est propre à chaque établissement.
Seules les rubriques "définition", "éléments déclenchants", "exigences à
satisfaire" sont communes à tous les établissements.
Le contenu des cartographies figurant dans ce guide est à titre d'
exemple.
- 17 -
4-
5-
Validation et communication institutionnelle
Piloter et évaluer
ETAPE
Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus
A partir des cartographies et fiches processus, l’analyse va permettre :
d’identifier des actions prioritaires d’ordre institutionnel ou de conduite opérationnelle
de définir les modalités d’implication des secteurs d’activités dans la démarche
qualité risques, c’est à dire la place de la qualité et risques dans le management des
pôles
de fournir et utiliser les outils nécessaires à la mise en place des nouveaux
fonctionnements des processus identifiées.
Les actions ou les plans d’actions sont issus, soit des objectifs d’amélioration proposés
dans les fiches processus à la rubrique « 6 », soit d’une synthèse de ces mêmes objectifs.
- 18 -
5-
Piloter et évaluer
ETAPE
Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l'établissement
Un document final résumant le positionnement de l’établissement, de ces objectifs, des
résultats fournis et des actions prioritaires, sera formalisé et présenté pour la validation
institutionnelle avant sa mise en oeuvre.
Il peut être construit selon le découpage suivant :
Contexte de la démarche
Objectif de la démarche : mise en place d’une politique claire et partagée au sein de
l’établissement
Méthodologie de structuration de la politique qualité-risques
Résultats de l’analyse ; fiches processus et cartographies
Conclusion : proposition d’un plan d’actions
- 19 -
5-
Piloter et évaluer
ETAPE
Piloter la démarche et l’évaluer
Avant sa mise en œuvre, cette démarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel :
Validation et appui de la direction
Présentation et discussion au conseil exécutif
Validation par les instances.
Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des décisions finales
(plan de communication) à l’ensemble de l’établissement afin d'engager une mobilisation
collective autour de la politique définie.
La mise en œuvre est ensuite intégrée dans les démarches de management sectoriel.
Une évaluation du fonctionnement devra être assurée afin de mesurer l’efficacité du
système.
- 20 -
3ème PARTIE
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET
AFFICHEE
- 21 -
La validation et la mise en place des actions prioritaires proposées au travers d’un document
final permettront de structurer la démarche qualité de façon cohérente :
-
Les besoins de l’établissement et les exigences réglementaires seront pris en
compte,
-
Les activités qualité et risques seront coordonnées,
conduisant à la mise en œuvre de l’ensemble des actions d’amélioration définies dans les
fiches processus.
Il restera ensuite à évaluer périodiquement ce fonctionnement et faire évoluer le système en
conséquence.
SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES
Eléments
d'
entrée
Réglementation,
manuel
d'accréditation,
audits, projets
indicateurs
Réglemantation,
manuel
d'accréditation,
declaration
d'événments
indésirables,
vigilance
Chapitre 1: Politique et
qualité du management
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques
d'
amélioration
Eléments de
sortie
Axes de la
Politique
Qualité e
Risques
PR1: Amélioration continue de
la qualité
PR2: Gestion des
démarches qualité
sectorielles
Organisation de
la politique
Qualité Risques
PR3: Gestion des risques
PR4: Gestion des
PR7: Gestion de crise
Réglemantation,
manuel
d'accréditation,
declaration
d'événments
indésirables,
vigilance
PR2: Gestion des
démarches qualité
sectorielles
Mise en œuvre
de la politique
Qualité Risques
PR3: Gestion des risques
PR4: Gestion des
PR7: Gestion de crise
PR5:Evaluation des
pratiques
Manuel
d'accréditation,
decret EPP,
exigence norme,
besoins patients
services
PR6: Evaluation de la
sastisfaction des patients
Evaluation de la
politique
Qualité Risques
Schéma 3 : synthèse de structuration de la politique qualité et risques
- 22 -
BIBLIOGRAPHIE
Haute autorité de santé. Manuel d’accréditation des établissements de
santé. Deuxième procédure d’accréditation, Septembre 2004.
Haute autorité de santé. Guide d’aide à la cotation. Deuxième procédure
de certification des établissements de santé (V2), Novembre 2005.
Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
Loi n°2004-810 du 13 août relative à l’assurance maladie.
Décision du 13 avril 2005 relative à la procédure de certification des
établissements de santé.
Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des
établissements de santé.
Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques
professionnelles
Loi n°2002- 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la
qualité des soins
Ministère de la santé, de la famille, des personnes handicapés. DHOS.
Recommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme
de gestion des risques dans les établissements de santé.
Haute autorité de santé. Principes méthodologiques pour la gestion des
risques en établissements de santé, Janvier 2003.
Haute autorité de santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans
le cadre de l’accréditation des établissements de santé, Juin 2005.
- 23 -
ANNEXES
SOMMAIRE DES ANNEXES
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA
METHODOLOGIE
ANNEXE 4 :
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET
EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES
- 24 -
ANNEXE 1
FICHE PROCESSUS
RUBRIQUE
CONTENU DE LA RUBRIQUE
Définition
Périmètre de l'activité - processus
Eléments
déclenchants
Reprise des éléments d’entrée de la cartographie, qui
alimentent l’activité, et pouvant être d’origine diverses
(réglementation, indicateurs, résultats d’audits, projets
institutionnels…)
Exigences à
satisfaire
résultats attendus du processus,
réglementaires et de la certification.
Bénéfices attendus
Résultats attendus de la mise en place et du fonctionnement
optimal du processus.
Fonctionnement
actuel
Décline les points forts et points à améliorer du
fonctionnement actuel
Objectifs
d’amélioration
proposés
Proposition d’amélioration à valider par les structures ou
responsables concernés
Mesure de
l’efficacité du
processus
Eléments permettant de juger de la pertinence des actions
d’amélioration mises en place.
issus
d’obligations
- 25 -
ANNEXE 2
Les cartographies décrivent :
les éléments déclenchant l’activité décrite.
l’enchaînement des différentes étapes de l’activité
les acteurs en charge de la réalisation de chacune des actions
-
Cette présentation permet à chaque responsable et à chaque composante de l’organisation
de :
comprendre globalement le processus
mieux se situer en terme de positionnement et de contributions attendues
Eléments déclenchant
l’activité
Découpage selon le manuel de
certification V2
Acteur,
responsable de
chaque action
Action, étape
de l’activité
enchaînement
des actions
Schéma : Méthode de lecture d’une cartographie
- 26 -
ANNEXE 3
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
QUI?
QUOI ?
COMMENT?
PRE-REQUIS
ETAPE
1- Constitution d'un groupe de travail
1- Méthodologie de gestion
de projet
2- Analyse de l'existant
2- analyse des
organisations, état des lieux,
rencontre personnes
ressources
3- Etablir un parallèle avec les
exigences réglementaires
Groupe de travail
multidisciplinaire avec
l'apport d'une
structure qualité
PHASE D'ANALYSE
DES PROCESSUS
ETAPE
4- Formaliser un fonctionnement
optimal adapté à l'établissement
CARTOGRAPHIES
5- Cibler les points à améliorer et
définir des actions d'amélioration
6- Formaliser le tout dans les FICHES
PROCESSUS
Groupe de travail et
personnes
compétentes en
fonction du processus
7- Analyse de l'ensemble des actions
d'amélioration
PHASE
D'
AMELIORATION
DES PROCESSUS
8- Construire un plan d'actions
ETAPE
PHASE
D'EVALUATION DU
FONCTIONNEMENT
DES PROCESSUS
ETAPE
4- Décrire toutes les étapes
du fonctionnement optimal
des 7 processus pour
l'établissement
5- Définir les axes
d'amélioration au regard de
chaque étape des processus
6- Rédiger 7 fiches
processus à partir de
l'ensemble des éléments cidessus
7- Cibler les actions
prioritaires parmi toutes
celles identifiées
9- Mettre en place le plan d'actions
10- Evaluer l'efficacité des mesures
mises en place et réajuster si
nécessaire
- 27 -
ANNEXE 4
FICHES PROCESSUS ET
CARTOGRAPHIES
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS
EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES
Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifiés sont présentées dans les
pages suivantes à titre d'exemples.
Un guide méthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et 2.
- 28 -
PROCESSUS 1
AMELIORATION CONTINUE DE LA
QUALITE
- 29 -
Cellule Qualité,
Risques, Vigilances
AMELIORATION
CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
Page 1/2
DEFINITION
La définition d’orientations stratégiques et d’une politique qualité claire et partagée par l’ensemble de
l’établissement constitue un préalable à la mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins.
Elle s’appuie sur le plan d’amélioration de la qualité (PAQ) et son développement au sein de chaque
secteur d’activité. Elle prend en compte les résultats des évaluations des activités. Elle nécessite un
engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans l’ensemble des
organisations de l’établissement.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Réglementation
Manuel d’accréditation version 2
Projets institutionnels, de services et de pôles
Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs
Incident, événements indésirables, déclaration de vigilances
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel d’accréditation version 2 : 15 références sur 53 références
. Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques
. Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité
. Référence 25 : Implication des services d’activité dans l’amélioration continue de la qualité
. Référence 50 : Evaluer le programme d’amélioration continue de la qualité et ses résultats
. Références associées : 1- 5-14-21-45-46-48-49-51-52-53
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
soins
. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé :
Article 23 (obligation de déclaration)
. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation régionale de la santé : Article 35 (
besoins de santé de la population)
. Titre III : Qualité du système de santé Chapitre 1 : Compétence professionnelle Article 49
( évaluation de la qualité de la prise en charge)
Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
. Titre III : Modernisation du système de veille, d’alerte et gestion des situations d’urgence
sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces
sanitaires graves et situations d’urgences)
- 30 -
Cellule Qualité,
Risques, Vigilances
AMELIORATION
CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
Page 2/2
Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de
santé
. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement :
Article 1 ( rôle de l’établissement dans la politique d’amélioration continue)
Article 1 (rôle du conseil exécutif dans l’évaluation)
Article 3 (rôle de la sous commission qualité )
Article 6 (rôle du pôle dans la politique qualité et de l’évaluation)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts
Points à améliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES
MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS
Audits : /
Indicateurs :
Suivi : Respect échéancier de mise en œuvre du PAQ
sortie
Résultats : Résultats satisfaction des patients dans les questionnaires de
Efficacité des actions d’amélioration
Interactions avec les autres processus : Processus évaluation (PR5)
- 31 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'
ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE
Eléments
d'entrée
* Règlement.
* Manuel d'
accréd.
* Auto-évaluation
* Audits
* Enquêtes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
Chapitre 3: Prise
en charge du
patient
transversales
dynamiques d'amilioration
Responsable
Synthèse exigences - besoins
Structure qualité
Définition des objectifs
institutionnels quantifiés
Direction Instances Conseil éxécutif
Diffusion des objectifs au
comité
Structure qualité Direction
Conception et proposition
d'un plan d'actions par
objectif
Structure qualité
Vérification - faisabilité
Structure qualité
Désignation pilotes pour chaque
actions
Structure qualité
Validation et priorisation AAEchéancier
Structure qualité pilotes
Formalisation du PAQ ou
réactualisation
Structure qualité pilotes
Conseil éxécutif Instances
Validation institutionnelle
Mise en œuvre du plan de
communication
Structure qualité
Mise en œuvre PAQ
Pilotes
Suivi mise en œuvre
PAQ
Structure qualité Pilotes
Vérification atteinte objectifs
et efficacité du processus
Structure qualité Pilotes
Concevoir et diffuser un
TDB par service
Structure qualité
Info. équipes sur avancée
PAQ
Encadrement Pilotes
Info patients sur la mise en
œuvre PAQs et des
résultats
Instances usagers
- 32 -
PROCESSUS 2
GESTION DES DEMARCHES QUALITE
SECTORIELLES
- 33 -
Cellule Qualité,
Risques, Vigilances
GESTION DES DEMARCHES
QUALITE SECTORIELLES
FICHE PROCESSUS 2
Page 1/1
DEFINITION
Plusieurs systèmes de reconnaissance externe de la qualité sont utilisés dans les centres hospitaliers.
Cette utilisation résulte de réponses de l’établissement à des besoins spécifiques ou à une stratégie
de développement de la qualité choisie. Elle se définit par un domaine et un champ spécifiques
d’application. Elle permet de mettre l’accent sur des thématiques sensibles et à risque, et au final de
valoriser la démarche au sein des secteurs d’activité.
Réglementation
Projets institutionnels et de services
Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs
Incidents, événements indésirables, déclarations de vigilances
Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques
Référence 7 : Optimiser les ressources
Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité
Référence 25 : Impliquer les secteurs d’activité dans le système de management de la qualité
Référence 50 : Evaluer l’efficacité du système de management de la qualité et ses résultats
Références associées : 1-14-21-46-52-53
Points forts
BENEFICES ATTENDUS
Audits : spécifiques à chaque démarche
Indicateurs :
Spécifiques à chaque démarche
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus
amélioration continue (PR1)-Processus évaluation (PR5)
- 34 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE:GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES
Eléments
d'entrée
* Règlement.
* Manuel d'accréd.
* Auto-évaluation
* Audits
* Enquêtes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
transversales
charge du patient
dynamiques d'amélioration
Responsable
Analyse demande - besoin
Directioninstances-Conseil
éxécutif
Définition objectifs de la
démarche
Directioninstances-Conseil
éxécutif
Recherche - choix du
référentiel le plus adapaté et
organisme
Stucture qualitéservices
Choix d'
un pilote ou RAQ
Structure qualité
Analyses des ressources
necessaires
Structure qualitépilote
Validation institutionnelle de la
démarche
Structure qualité
Communication aux secteurs
concernés
Mise à disposition des
ressources nécessaires
Directions
fonctionnelles
Définition méthodologie de
dév. de la démarche Q
Elaboration du plan de dév. de
la démarche
dév. de la démarche
Pilote / RAQ
Suivi de la mise en œuvre
du plan de dév. de la
démarche
Validation démarche par
organisme extérieur au service
Organisme
extérieur
Animation de la DQ
Suivi / évaluation de la DQ et des
processus
Communication et info.
Institutionnelle
- 35 -
PROCESSUS 3
GESTION DES RISQUES
- 36 -
GESTION DES RISQUES
Cellule Qualité,
Risques, Vigilances
FICHE PROCESSUS 3
Page 1/1
DEFINITION
La gestion des risques vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes et notamment des
patients. Elle combine une approche réactive qui s’intéresse à posteriori aux événements indésirables
avérés et une approche préventive qui identifie à priori les événements redoutés. Les objectifs de la
gestion des risques sont, de ne pas banaliser l’incident ou l’accident, de ne pas considérer la
survenue d’un incident comme le fruit de la fatalité, de penser qu’il aurait pu être évité. Elle repose sur
une double approche :
- managériale, visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité
- technique, visant à maîtriser les risques (système de déclaration et analyse des
risques,
plan d’actions correctif et préventif)
Réglementation
Veille sanitaire interne
Incident, événements indésirables, infection nosocomiale
. Référence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques
. Référence 45 : Evaluer le risque lié aux soins
. Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques
. Références associées : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53
soins
Points forts - Points à améliorer
BENEFICES ATTENDUS
Audits : respect des procédures
Indicateurs :
Suivi : Nombre et type d’événements indésirables déclarés
Résultats : Nombre d’événements indésirables analysés et traités.
Interactions avec les autres processus : Processus amélioration continue (PR1)-Processus gestion
des vigilances sanitaires (PR4)-Processus évaluation (PR5)
- 37 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES
Eléments
d'entrée
transversales
charge du patient
E.I. - préaccident ou
incident
vigilance
Déclaration E.I.
Tout professionnel
Rédaction fiche E.I.
Tout professionnel
Envoi fiche E.I.
Tout professionnel
Réception de la déclaration
Structure qualité
Vérification de la conformité de la
déclaration
PR4 ou PR7
Envoi accusé réception
Structure qualité
Structure qualité
Analyse E.I. / investigation
GESTION DES RISQUES A POSTERIORI
Structure qualité
et/ou service
compétent
Structure qualité
et/ou service
compétent
Mise en place action
corrective
Information du déclarant
Structure qualité
Structure qualité
et/ou service
compétent
Suivi de l'AC
Mesure de l'
éfficacité de l'AC
* Règlement.
* Manuel d'accréd.
* Auto-évaluation
* Audits
* Enquêtes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
Responsable
Identification processus et
étapes à risque
Structure qualité
et/ou service
compétent
Groupes de travail
Hiérarchisation risques potentiels
Structure qualité
GESTION DES RISQUES A PRIORI
Choix Action préventives pour
risques prioritaires
Structure qualité
Plan de prévention des risques
Structure qualité
Définition d'
objectifs
quantifiables
Structure qualité
Centralisation des données
Structure qualité
prévention annuel
Pilotes
Suivi du plan de prévention
annuel
Pilotes - Structure
qualité
Risques
maîtrisés
Mesure de l'
efficacité du plan de
prévention
Communication institutionnelle
Structure qualité
- 38 -
PROCESSUS 4
GESTION DES VIGILANCES
SANITAIRES
- 39 -
Cellule Qualité,
Risques, Vigilances
GESTION DES VIGILANCES
SANITAIRES
FICHE PROCESSUS 4
Page 1/1
DEFINITION
Elément de la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire a pour but de renforcer la sécurité
sanitaire en améliorant la connaissance des risques et en permettant d’éviter leur récurrence dans
l’établissement ou dans d’autres établissements.
Le dispositif de veille réglementaire sanitaire permet l’identification, le signalement interne et externe,
l’enregistrement, l’investigation et le traitement des événements indésirables et la réponse aux alertes
sanitaires.
Réglementation
Incident, événements indésirables, infection nosocomiale
Alertes des tutelles et organismes officiels
Alertes des fournisseurs
. Référence 15 : Rendre opérationnel un dispositif de veille sanitaire
. Référence 17 : Assurer la gestion des risques liés aux dispositifs médicaux
. Références associées : 5-13-16-18-21-25-36-52-53
soins
BENEFICES ATTENDUS
Audits : respect des procédures
Indicateurs :
Suivi : Indicateurs du fichier de coordination des vigilances.
Résultats : /
évaluation (PR5)
- 40 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES
Eléments
d'entrée
Chapitre 1: Politique et Chapitre 2: Ressources
transversales
charge du patient
incident ou pré-incident
de vigilance, déclaration
d'
infetion nosocomiale,
réglementation
dynamiques
d'
amilioration
Déclaration vigilance
Responsable
Tout professionnel
Rédaction fiche vigilance
Envoi fiche vigilance
Tout professionnel
Réception fiche
Vigilants
PR3 ou PR7
Vérification de la conformité
de la déclaration et
information déclarant
Vigilants
Afssaps, CCLIN, Tutelles,
Organismes de
surveillances,
fournisseurs…
Vigilants
Afssaps, CCLIN, Tutelles,
Organismes de
surveillances,
fournisseurs…
Vigilants - Directions Services
Alertes descendantes
VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE
Mise en place action
corrective
Vigilants
Vigilants
Suivi AC - mesure efficacité
Structure qualité Coordination
vigilances
Centralisation des données
Suivi vigilances - indic - TDB
* Risques
maîtrisés
* PR3
Vigilants
vigilances
vigilances
Analyse - bilan trimestriel
Communication institutionnelle
vigilances - Direction Instances
- 41 -
PROCESSUS 5
EVALUATION DES PRATIQUES
- 42 -
Cellule Qualité, Risques,
Vigilances
EVALUATION DES
PRATIQUES
FICHE PROCESSUS 5
Page 1/1
DEFINITION
L’évaluation des pratiques a comme finalité principale d’engager l’ensemble des professionnels dans une
démarche continue d’amélioration de la qualité intégrée à leur pratique : réduction des dysfonctionnements et
amélioration des processus de prise en charge
Elle se définit comme une analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon
une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques : elle
comporte une dimension institutionnelle (politique institutionnelle, logistiques de l’évaluation) et organisationnelle
(système organisationnel d’évaluation). Elle couvre l’ensemble des activités de l’établissement, administratives,
logistiques et liées aux soins.
Réglementation
Normes qualité : ISO, certification
Projets institutionnelles ou nationaux
Plan d’audits antérieurs
Résultats d’enquêtes, événements indésirables
Recommandations professionnelles des sociétés savantes, HAS
. Référence 44 – 45 –46 : Evaluer les pratiques professionnelles liées aux soins
. Référence 47 : Evaluer la politique des ressources humaines
. Référence 48 : Evaluer les fonctions logistiques et hôtelières
. Référence 49 : Evaluer le système d’information et la gestion du dossier du patient
. Référence 50 – 51- 52 : Evaluer le système qualité et de gestion des risques
. Référence 53 : Evaluer les orientations stratégiques de l’établissement.
. Références associées : 1-6-9-13-14-15-25-30-32-35-36-37
. Titre V : Recherche et formation en santé Chapitre 3 : Formation médicale continue : Article 98
(Formation, qualité et évaluation)
Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
.Titre I : Dispositions relatives à l’organisation de l’offre de soins et à la maîtrise médicalisée des
dépenses de santé Chapitre 5 : Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle
er
. Titre II : Dispositions relatives à l’organisation de l’assurance maladie Chapitre 1 Bis : Haute autorité
de santé (Rôle de l’HAS dans l’évaluation des pratiques professionnelles)
Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles
(Définition des conditions d’organisation et de réalisation des EPP)
Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé
. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement : Article 1
(rôle du conseil exécutif dans l’évaluation)
(rôle de la sous commission qualité )
(rôle du pôle dans la politique qualité et de l’évaluation)
BENEFICES ATTENDUS
Audits : /
Indicateurs :
Suivi : Nombres d’évaluations réalisées par an
Résultat : Nombres d’actions d’amélioration mises en place
Au cas par cas : bénéfices dégagés selon les thèmes des évaluations
Interactions avec les autres processus : Processus amélioration continue (PR1)
- 43 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DES PRATIQUES
Eléments
d'entrée
Manuel
d'accréditation,
décret EPP,
Exigence norme,
Plans d'audits,
résultats
d'enquêtes, projet
instituionnel ou
national…
Chapitre 1: Politique et Chapitre 2: ressources
transversales
charge du patient
Chapitre 4 : Evaluations et
Responsable
Synthèse des exigences et
besoins
Structure qualité
Définir des objectifs
quantifiés
Structure qualité
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS
Hiérarchiser les évaluations
Structure qualité
Conception du plan pluriannuel d'évaluation
Structure qualité
Structure qualité instances - Conseil
éxécutif
Validation du plan
d'
évaluation
Communiquer le plan
d'
évaluation
Structure qualité
Déterminer les pilotes de
l'évaluation
Structure qualité
Choix de l'
outil d'évaluation
pour chaque thème à
évaluer
Pilotes - Structures qualité
Concevoir l'outil
d'
évaluation
Tester l'outil d'évaluation
PR1 PR2 PR3
PR4
EVALUATION
Validation des resultats
Déclencher une évaluation
Réunir l'équipe d'
évaluation
Réaliser l'évaluation
Analyser les résultats
Structure qualité
Communiquer les résultats
PR1 PR2 PR3
PR4
Structure qualité
Conception plan d'actions
AMELIORATION CONTINUE
- 44 -
PROCESSUS 6
EVALUATION DE LA SATISFACTION
DES PATIENTS
- 45 -
Vigilances
EVALUATION DE LA
SATISFACTION DES
PATIENTS
FICHE PROCESSUS 6
Page 1/1
DEFINITION
Le respect des droits et l’information du patient doivent être inscrits dans les priorités de
l’établissement ; l’expression du patient et de son entourage en est un des éléments. Elle s’appuie sur
l’analyse organisée de la satisfaction du patient au travers d’enquêtes de satisfaction soit ponctuelles,
soit continu.
Réglementation
Besoins des patients et services
Evénements indésirables
. Référence 2 : Accorder une place primordiale au patient et à son entourage
. Référence 13 : L’écoute des patients est organisée
. Référence 51 : La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée
. Références associées : 5-6-12-25-27-42-43-53
soins
Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 2 : Information des usagers du système de santé et
expression de leur volonté : Article 16 (commission des usagers)
Points forts
BENEFICES ATTENDUS
Audits : /
Indicateurs :
Suivi : Taux de retour des questionnaires de sortie
Résultats : Résultats satisfaction des patients dans les questionnaires de sortie
Efficacité des actions d’amélioration (selon les thèmes)
amélioration continue (PR1)-Processus évaluation (PR5)
- 46 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS
Eléments
d'entrée
Besoins
patients,
services,
réglem.
Analyse des besoins
transversales
charge du patient
dynamiques d'
amilioration
Responsable
Structure qualité Equipes
concernées usagers
Définition d'objectifs
quantifiés
Conception questionnaires
Structure qualité Equipes
concernées usagers
Conception du masque de
saisie sur logiciel
Edition des QS
Structure qualité
Mise à disposition des QS dans
services de soins
Services
logistiques
Présentation du QS au
patient
Equipe du service
de soins
Remplissage du QS
Patient
Remise du QS complété
Patient
Rappel sur le QS en fin de
séjour
Equipe du service
de soins
Retour des QS à CQRV
Réception des QS complétés
Structure qualité
Vérification atteinte objectifs
Structure qualité
Saisie des réponses sur
logiciel
Structure qualité
Exploitation des données
Structure qualité
Conception et diffusion TDB
par service
Structure qualité
Cadres de santéMédecins
Info. équipes sur résultats
Analyse des indicateurs
Analyse besoin enquête
complément.
résultats
enquêtes
complém.
PR1 PR2 PR3
PR4
Choix d'axes d'amélioration
Structure qualité services
Conception et validation
PAQs
Mise en œuvre PAQs
services
Suivi mise en œuvre PAQs
Structure qualité services
Info. Services sur avancée
PAQs
Structure qualité
Info patients résultats et mise
en œuvre PAQs
Structure qualité
- 47 -
PROCESSUS 7
GESTION DE CRISE
- 48 -
GESTION DE CRISE
FICHE PROCESSUS 7
Vigilances
Page 1/1
DEFINITION
La crise correspond à une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel et
aboutit à une situation instable impliquant la mise en place de mesures immédiates. Les
conséquences de la crise sont dépendantes des modalités de réaction. S’il n’est pas possible de
prévoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se préparer à vivre une crise (organisation,
définition des circuits d’alerte, communication..) et d’en limiter les conséquences. Cette organisation
vient en complément de la gestion des risques et des plans réglementaires (plan blanc, rouge et plan
canicule).
Accident, événements indésirables graves
. Référence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques
. Référence 45 : Evaluer le risque lié aux soins
. Références associées : 5-14-15-16-18-21-25-37
. Titre III : Modernisation du système de veille, d’alerte et gestion des situations d’urgence
sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces
sanitaires graves et situations d’urgences)
BENEFICES ATTENDUS
Audits : /
Indicateurs :
Suivi :Nombre et type d’évènements indésirables graves déclarés
Résultats : Nombre d’événements indésirables analysés et traités.
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus gestion
des vigilances sanitaires (PR4)-Processus évaluation (PR5)
- 49 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DE CRISE
Eléments
d'entrée
qualité de management
Chapitre 2:
Ressources
tranversales
charge du patient
Déclaration de crise
E.I et/ou vigilance
grave-accident
Responsable
Tout professionnel
PR3 PR4
Déclencher la gestion de
crise
Gestion de la crise
Composer et contacter les
membres de la cellule de crise
Elaboration du plan
d'actions immédiats
Cellule de crise
Désigner les responsables et les
acteurs
Cellule de crise
Mise en œuvre du plan
d'actions
Acteurs et
responsable
Acteurs et
responsable
Suivi par la cellule de crise
Cellule de crise
Verification et efficacité des
actions
Cellule de crise
Réajuster le plan d'
actions
Debriefing et rédaction
fiche
Cellule de crise
Envoi fiche
Cellule de crise
Reception et archivage
fiche
PR3 PR4
Analyse de la crise
Structure
qualité
prévention
Structure
qualité
Communication sur le retour
d'expérience
Structure
qualité
- 50 -
Ce document a été élaboré par :
M. le Dr Jean-Christophe Charet, coordonnateur de la cellule qualité, risques et
vigilances, C.H. Rodez ;
Melle Fabienne Nicouleau, Assistante qualité ; cellule qualité, risques et vigilances,
C.H. Rodez ;
M. Gérard Canezza, Directeur adjoint chargé des activités Médicales et de la
Qualité, C.H. Rodez ;
M. Daniel Verron, Cadre supérieur médico-technique, C.H. Rodez
avec l’accompagnement méthodologique de M. Hervé Rimbert, de la Générale
d’innovation
et le soutien de l’Agence Régionale d’Hospitalisation de Midi-Pyrénées.
- 51 -

guide methodologique - Centre Hospitalier

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