Bulletin de souscription

Bulletin de souscription
Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N°4010
Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport LinXea Avenir souscrit
auprès de la société Suravenir.
Souscripteur(s)
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés
sous un régime de communauté.
Souscripteur
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom : _ ___________________________________________________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code postal :
Ville : _ _________________________________
Pays : _____________________________________________________________
Résidence principale : _______________________________________________
Date de naissance :
/
/
Commune de naissance : _ ___________________________________________
Pays de naissance : _________________________________________________
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail : ____________________________@______________________________
Co-souscripteur (si souscription conjointe)
Monsieur
Madame
Nom : _ ___________________________________________________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code postal :
Ville : _ _________________________________
Pays : _____________________________________________________________
Résidence principale : _______________________________________________
Date de naissance :
/
/
Commune de naissance : _ ___________________________________________
Pays de naissance : _________________________________________________
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail : ____________________________@______________________________
Statut professionnel
actif
étudiant/élève/apprenti
demandeur d’emploi
retraité
autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________
Code CSP correspondant à la profession* :
Statut professionnel
actif
étudiant/élève/apprenti
demandeur d’emploi
retraité
autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________
Code CSP correspondant à la profession* :
Renseignements complémentaires
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État
que la France* ? Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Renseignements complémentaires
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État
que la France* ? Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle
exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou
administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ?
Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Quel est votre lien avec cette personne* ?
Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle
exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou
administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ?
Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Quel est votre lien avec cette personne* ?
Situation familiale
Marié(e)
Célibataire
Pacsé(e)
Union libre
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : ____________________________________________________________
Nombre d’enfants à charge : _ _________
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 1/3 - Exemplaire Suravenir
Capacité juridique
Majeur : capable
sous tutelle
Mineur :
sous administration légale des parents
sous curatelle
sous sauvegarde de justice
sous administration légale sous contrôle judiciaire
sous tutelle
émancipé
Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) :
Nom, prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville : _______________________________________________________________________________________________________
Tranche de revenus annuels du foyer
Moins de 50 k€
50 à 100 k€
100 à 150 k€
Supérieurs à 150 k€
Patrimoine du foyer
Moins de 50 k€
100 à 150 k€
150 à 750 k€
50 à 100 k€
750 à 1 500 k€
Supérieur à 1 500 k€
Objectif principal du contrat (un seul choix possible)
Constitution d’un capital
Préparation à la retraite
Transmission
Revenus / Rentes
Prévoyance
Autre (à préciser) : _______________________________________________________________________________________________________________________
En cas de souscription conjointe
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints
mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous le régime de communauté
avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie.
Dénouement du contrat
Au 1er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté).
Au 2nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au
conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie).
Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir
Durée de votre souscription*
Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
OU
Fixe de ________ ans (85 ans moins l’âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans)
Versement(s) sans frais :
Versement initial : ____________________ € (500 € minimum ou 100 € minimum si mise en place de versements programmés, par chèque libellé à l’ordre exclusif de Suravenir)
Versements programmés* : oui
non
Si oui, veuillez joindre impérativement un RIB (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces
deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée.
Montant : _________ € (25 € minimum quelle que soit la périodicité)
Périodicité : mensuelle
trimestrielle
semestrielle
annuelle
Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Jour du versement programmé : 1er
10
20
dernier jour du mois
non
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
épargne déjà constituée
réalisation d’actifs
héritage/donation
intérêts/dividendes/stock options…
gain aux jeux
indemnisation/dommages & intérêts
autres : (préciser) _________________________________________________
Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)**
(Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé)
Code ISIN
SUR000001719
SUR000001700
Nom
Versement
initial
Versements
programmés
%
Fonds en euros Suravenir Rendement
Fonds en euros Suravenir Opportunités
(les sommes investies sur ce fonds ne peuvent excéder 50 %
du montant total de chaque versement)
Versement
initial
Versements
programmés
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Total 100 %
Total 100 %
Code ISIN
Nom
Bénéficiaires*
Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription :
Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur
à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires
y compris les légataires universels.
Clause générale en cas de souscription conjointe :
• Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à
défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le
dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
• Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par
parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
OU
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 2/3 - Exemplaire Suravenir
Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) :
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Quote-part (%)
%
%
%
%
Total 100 %
Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir
Garantie complémentaire en cas de décès “garantie plancher”* (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans)
Oui (option payante)
Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d’Information, cette garantie n’est pas possible en cas de souscription conjointe.
Options d’arbitrages programmés - option de rachats programmés (1)
Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de
l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.linXea.com et le(s) joindre au bulletin de souscription.
(1) Les quatre options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d’Information.
* Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin de souscription ?”.
** Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le
cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage
sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF
(www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion.
Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations
Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d’Information (réf. 3404-6) comprenant la liste des unités de compte
de référence, des “Informations de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour
l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à la souscription ou lors
d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com.
Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de
toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces
unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte (nous acceptons) d’être informé(e) (s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous)
suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite
par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle peut être faite
suivant le modèle ci-après : “Je(Nous) soussigné(e) (s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir
que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me (nous) rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de
la réception de la présente lettre. Je (Nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par
Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)).
Je(nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005
relative à la vente à distance”.
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au
traitement du dossier du souscripteur.
À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à
la société Suravenir ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent
être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Linxea, 22 avenue de Suffren,
75015 Paris.
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous
remercions d’en informer LinXea.
LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE.
Fait en trois exemplaires à : _______________________ le ____________________
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 3/3 - Exemplaire Suravenir
Signature du souscripteur
précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Signature du co-souscripteur éventuel
précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Souscription présentée par :
Siège social : 22 avenue de suffren - 75015 Paris. SAS au capital de 100 000 €. Siren : RCS 478 958 762. LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés
financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en
assurance sous le n°07 031 073 (le registre est tenu par l’Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre - 75311
Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr).
Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux
dispositions des articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances (N° de police : RCIP0054).
Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de
400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. Siren 330 033 127 RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9).
Bulletin de souscription
Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N°4010
Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport LinXea Avenir souscrit
auprès de la société Suravenir.
Souscripteur(s)
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés
sous un régime de communauté.
Souscripteur
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom : _ ___________________________________________________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code postal :
Ville : _ _________________________________
Pays : _____________________________________________________________
Résidence principale : _______________________________________________
Date de naissance :
/
/
Commune de naissance : _ ___________________________________________
Pays de naissance : _________________________________________________
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail : ____________________________@______________________________
Co-souscripteur (si souscription conjointe)
Monsieur
Madame
Nom : _ ___________________________________________________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code postal :
Ville : _ _________________________________
Pays : _____________________________________________________________
Résidence principale : _______________________________________________
Date de naissance :
/
/
Commune de naissance : _ ___________________________________________
Pays de naissance : _________________________________________________
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail : ____________________________@______________________________
Statut professionnel
actif
étudiant/élève/apprenti
demandeur d’emploi
retraité
autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________
Code CSP correspondant à la profession* :
Statut professionnel
actif
étudiant/élève/apprenti
demandeur d’emploi
retraité
autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________
Code CSP correspondant à la profession* :
Renseignements complémentaires
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État
que la France* ? Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Renseignements complémentaires
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État
que la France* ? Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle
exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou
administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ?
Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Quel est votre lien avec cette personne* ?
Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle
exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou
administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ?
Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Quel est votre lien avec cette personne* ?
Situation familiale
Marié(e)
Célibataire
Pacsé(e)
Union libre
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : ____________________________________________________________
Nombre d’enfants à charge : _ _________
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 1/3 - Exemplaire LinXea
Capacité juridique
Majeur : capable
sous tutelle
Mineur :
sous administration légale des parents
sous curatelle
sous sauvegarde de justice
sous administration légale sous contrôle judiciaire
sous tutelle
émancipé
Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) :
Nom, prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville : _______________________________________________________________________________________________________
Tranche de revenus annuels du foyer
Moins de 50 k€
50 à 100 k€
100 à 150 k€
Supérieurs à 150 k€
Patrimoine du foyer
Moins de 50 k€
100 à 150 k€
150 à 750 k€
50 à 100 k€
750 à 1 500 k€
Supérieur à 1 500 k€
Objectif principal du contrat (un seul choix possible)
Constitution d’un capital
Préparation à la retraite
Transmission
Revenus / Rentes
Prévoyance
Autre (à préciser) : _______________________________________________________________________________________________________________________
En cas de souscription conjointe
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints
mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous le régime de communauté
avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie.
Dénouement du contrat
Au 1er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté).
Au 2nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au
conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie).
Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir
Durée de votre souscription*
Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
OU
Fixe de ________ ans (85 ans moins l’âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans)
Versement(s) sans frais :
Versement initial : ____________________ € (500 € minimum ou 100 € minimum si mise en place de versements programmés, par chèque libellé à l’ordre exclusif de Suravenir)
Versements programmés* : oui
non
Si oui, veuillez joindre impérativement un RIB (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces
deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée.
Montant : _________ € (25 € minimum quelle que soit la périodicité)
Périodicité : mensuelle
trimestrielle
semestrielle
annuelle
Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Jour du versement programmé : 1er
10
20
dernier jour du mois
non
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
épargne déjà constituée
réalisation d’actifs
héritage/donation
intérêts/dividendes/stock options…
gain aux jeux
indemnisation/dommages & intérêts
autres : (préciser) _________________________________________________
Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)**
(Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé)
Code ISIN
SUR000001719
SUR000001700
Nom
Versement
initial
Versements
programmés
%
Fonds en euros Suravenir Rendement
Fonds en euros Suravenir Opportunités
(les sommes investies sur ce fonds ne peuvent excéder 50 %
du montant total de chaque versement)
Versement
initial
Versements
programmés
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Total 100 %
Total 100 %
Code ISIN
Nom
Bénéficiaires*
Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription :
Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur
à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires
y compris les légataires universels.
Clause générale en cas de souscription conjointe :
• Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à
défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le
dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
• Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par
parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
OU
Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) :
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 2/3 - Exemplaire LinXea
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Quote-part (%)
%
%
%
%
Total 100 %
Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir
Garantie complémentaire en cas de décès “garantie plancher”* (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans)
Oui (option payante)
Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d’Information, cette garantie n’est pas possible en cas de souscription conjointe.
Options d’arbitrages programmés - option de rachats programmés (1)
Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de
l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.linXea.com et le(s) joindre au bulletin de souscription.
(1) Les quatre options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d’Information.
* Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin de souscription ?”.
** Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le
cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage
sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF
(www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion.
Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations
Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d’Information (réf. 3404-6) comprenant la liste des unités de compte
de référence, des “Informations de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour
l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à la souscription ou lors
d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com.
Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de
toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces
unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte (nous acceptons) d’être informé(e) (s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous)
suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite
par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle peut être faite
suivant le modèle ci-après : “Je(Nous) soussigné(e) (s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir
que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me (nous) rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de
la réception de la présente lettre. Je (Nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par
Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)).
Je(nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005
relative à la vente à distance”.
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au
traitement du dossier du souscripteur.
À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à
la société Suravenir ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent
être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Linxea, 22 avenue de Suffren,
75015 Paris.
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous
remercions d’en informer LinXea.
LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE.
Fait en trois exemplaires à : _______________________ le ____________________
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 3/3 - Exemplaire LinXea
Signature du souscripteur
précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Signature du co-souscripteur éventuel
précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Souscription présentée par :
Siège social : 22 avenue de suffren - 75015 Paris. SAS au capital de 100 000 €. Siren : RCS 478 958 762. LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés
financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en
assurance sous le n°07 031 073 (le registre est tenu par l’Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre - 75311
Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr).
Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux
dispositions des articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances (N° de police : RCIP0054).
Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de
400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. Siren 330 033 127 RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9).
Bulletin de souscription
Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N°4010
Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport LinXea Avenir souscrit
auprès de la société Suravenir.
Souscripteur(s)
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés
sous un régime de communauté.
Souscripteur
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom : _ ___________________________________________________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code postal :
Ville : _ _________________________________
Pays : _____________________________________________________________
Résidence principale : _______________________________________________
Date de naissance :
/
/
Commune de naissance : _ ___________________________________________
Pays de naissance : _________________________________________________
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail : ____________________________@______________________________
Co-souscripteur (si souscription conjointe)
Monsieur
Madame
Nom : _ ___________________________________________________________
Nom de naissance : _________________________________________________
Prénom(s) : ________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Code postal :
Ville : _ _________________________________
Pays : _____________________________________________________________
Résidence principale : _______________________________________________
Date de naissance :
/
/
Commune de naissance : _ ___________________________________________
Pays de naissance : _________________________________________________
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail : ____________________________@______________________________
Statut professionnel
actif
étudiant/élève/apprenti
demandeur d’emploi
retraité
autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________
Code CSP correspondant à la profession* :
Statut professionnel
actif
étudiant/élève/apprenti
demandeur d’emploi
retraité
autre inactif
Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________
Code CSP correspondant à la profession* :
Renseignements complémentaires
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État
que la France* ? Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Renseignements complémentaires
Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique,
juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État
que la France* ? Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle
exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou
administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ?
Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Quel est votre lien avec cette personne* ?
Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle
exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou
administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ?
Oui
Non
Si oui : quelle fonction* ?
, dans quel pays ?_ ________________________
Quel est votre lien avec cette personne* ?
Situation familiale
Marié(e)
Célibataire
Pacsé(e)
Union libre
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : ____________________________________________________________
Nombre d’enfants à charge : _ _________
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 1/3 - Exemplaire assuré
Capacité juridique
Majeur : capable
sous tutelle
Mineur :
sous administration légale des parents
sous curatelle
sous sauvegarde de justice
sous administration légale sous contrôle judiciaire
sous tutelle
émancipé
Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) :
Nom, prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville : _______________________________________________________________________________________________________
Tranche de revenus annuels du foyer
Moins de 50 k€
50 à 100 k€
100 à 150 k€
Supérieurs à 150 k€
Patrimoine du foyer
Moins de 50 k€
100 à 150 k€
150 à 750 k€
50 à 100 k€
750 à 1 500 k€
Supérieur à 1 500 k€
Objectif principal du contrat (un seul choix possible)
Constitution d’un capital
Préparation à la retraite
Transmission
Revenus / Rentes
Prévoyance
Autre (à préciser) : _______________________________________________________________________________________________________________________
En cas de souscription conjointe
La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints
mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous le régime de communauté
avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie.
Dénouement du contrat
Au 1er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté).
Au 2nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au
conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie).
Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir
Durée de votre souscription*
Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
OU
Fixe de ________ ans (85 ans moins l’âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans)
Versement(s) sans frais :
Versement initial : ____________________ € (500 € minimum ou 100 € minimum si mise en place de versements programmés, par chèque libellé à l’ordre exclusif de Suravenir)
Versements programmés* : oui
non
Si oui, veuillez joindre impérativement un RIB (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces
deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée.
Montant : _________ € (25 € minimum quelle que soit la périodicité)
Périodicité : mensuelle
trimestrielle
semestrielle
annuelle
Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Jour du versement programmé : 1er
10
20
dernier jour du mois
non
Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds :
épargne déjà constituée
réalisation d’actifs
héritage/donation
intérêts/dividendes/stock options…
gain aux jeux
indemnisation/dommages & intérêts
autres : (préciser) _________________________________________________
Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif.
Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)**
(Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé)
Code ISIN
SUR000001719
SUR000001700
Nom
Versement
initial
Versements
programmés
%
Fonds en euros Suravenir Rendement
Fonds en euros Suravenir Opportunités
(les sommes investies sur ce fonds ne peuvent excéder 50 %
du montant total de chaque versement)
Versement
initial
Versements
programmés
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Total 100 %
Total 100 %
Code ISIN
Nom
Bénéficiaires*
Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription :
Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur
à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires
y compris les légataires universels.
Clause générale en cas de souscription conjointe :
• Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à
défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le
dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
• Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par
parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.
OU
Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) :
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 2/3 - Exemplaire assuré
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Quote-part (%)
%
%
%
%
Total 100 %
Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir
Garantie complémentaire en cas de décès “garantie plancher”* (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans)
Oui (option payante)
Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)
Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d’Information, cette garantie n’est pas possible en cas de souscription conjointe.
Options d’arbitrages programmés - option de rachats programmés (1)
Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de
l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.linXea.com et le(s) joindre au bulletin de souscription.
(1) Les quatre options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d’Information.
* Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin de souscription ?”.
** Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le
cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage
sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF
(www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion.
Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations
Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d’Information (réf. 3404-6) comprenant la liste des unités de compte
de référence, des “Informations de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour
l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à la souscription ou lors
d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com.
Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de
toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces
unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années.
J’accepte (nous acceptons) d’être informé(e) (s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique.
Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous)
suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite
par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle peut être faite
suivant le modèle ci-après : “Je(Nous) soussigné(e) (s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir
que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me (nous) rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de
la réception de la présente lettre. Je (Nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par
Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)).
Je(nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005
relative à la vente à distance”.
Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au
traitement du dossier du souscripteur.
À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à
la société Suravenir ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent
être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Linxea, 22 avenue de Suffren,
75015 Paris.
L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous
remercions d’en informer LinXea.
LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE.
Fait en trois exemplaires à : _______________________ le ____________________
Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 3/3 - Exemplaire assuré
Signature du souscripteur
précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Signature du co-souscripteur éventuel
précédée de la mention “Lu et approuvé” :
Souscription présentée par :
Siège social : 22 avenue de suffren - 75015 Paris. SAS au capital de 100 000 €. Siren : RCS 478 958 762. LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés
financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en
assurance sous le n°07 031 073 (le registre est tenu par l’Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre - 75311
Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr).
Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux
dispositions des articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances (N° de police : RCIP0054).
Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de
400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. Siren 330 033 127 RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de
Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9).
MANDAT de Prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à
débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande
de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un
document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Veuillez compléter les champs marqués *
Nom / Prénom(s)* : __________________________________________________________________________________________________
Nom / Prénom(s) du débiteur
Adresse* : _________________________________________________________________________________________________________
Numéro et nom de la rue
_ ______________________________________________________________________________________
Code postal
Ville
_________________________________________________________________________________________________________
Pays
Coordonnées du compte* :
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Nom du créancier : SURAVENIR
Identifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ263184
Adresse : 232 rue Général Paulet
29802 Brest cedex 9
France
Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1)
Paiement ponctuel (2)
Signé à* : _______________________________________
Lieu
le* :
/
/
Date
Signature(s)* :
Veuillez signer ici
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa
relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux
articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
(1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs.
(2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance.
À retourner à : Suravenir - 232 rue Général Paulet - 29802 Brest cedex 9.