Bulletin d`inscription – formation gratuite sites

Bulletin d’inscription – formation gratuite sites qualifiants
Formation des référents professionnels, formateurs sur site
Dates des sessions de formation : (entourer votre préférence de groupe)
er
1 groupe : Le 11/01, le 08/02, le 02/03, le 23/03, le 10/05, le 13/06
e
2 groupe : le 13/01, le 09/02, le 03/03, le 25/03, le 11/05, le 15/06
Date limite d’inscription : le vendredi 11 Décembre par courriel uniquement à adresser à Christel
DEVENYNS , [email protected] .La confirmation des inscriptions aura lieu le jeudi 17
Décembre, par courriel uniquement
état civil
Mr
Mme
prénoms :
Mlle
nom : .....................................................
..........................................................
nom de jeune fille :.........................................................
nationalité : ........................................................................................
adresse complète : ...................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
téléphone : .................................................................
courriel : ...........................................................................................
lieu de travail :
nom de l’organisme ..................................................................................................................................................................................
adresse complète .....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
téléphone : .....................................................
fax : ........................................
courriel : ....................................................................
poste occupé par le stagiaire....................................................................................................................................................................
organisme gestionnaire ou employeur (si différent du lieu de travail)
nom :........................................................................................................................................................................................................
adresse : ..................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
téléphone : .....................................................
fax : ........................................
courriel : ....................................................................
signatures
signature du stagiaire
à
le
conditions
1. l’inscription est valable pour la durée totale de la formation.
2. L’IRTS Aquitaine se réserve le droit d’annuler un stage si le nombre d’inscriptions est insuffisant.
3. La formation se déroule dans les locaux de l’IRTS Aquitaine – 9 avenue François Rabelais – 33400 Talence, de 9h à 17h.
4. La formation est gratuite en termes de coût pédagogique. Les frais d’hébergement, de déplacement et de repas sont à la charge de
l’employeur ou du stagiaire. Les stagiaires ont accès au self-restaurant de l’institut (midi uniquement). Un justificatif de frais de repas
peut être délivré sur leur demande.
institut régional du travail social aquitaine 9 avenue François Rabelais – BP 39 - 33401 Talence cedex
association loi 1901 déclarée sous le n°10040 – n° siret : 301 168 803 000 15 - code NAF : 8542 Z
n° déclaration existence formation permanente : 72 33 000 55 33 enregistré le 9 août 1976 par la préfecture de la Gironde
www.irtsaquitaine.fr - courriel : [email protected] - tél. 05 56 84 20 20 – fax : 05 56 84 20 22