dossier unique d`inscription (dui)

DOSSIER UNIQUE
D’INSCRIPTION
(DUI)
ANNEE 2015 - 2016
2
Ce dossier unique d’inscription permet d’inscrire vos enfants en une seule fois aux services suivants :





Le restaurant scolaire
La garderie périscolaire
L’étude surveillée (pour les élémentaires)
L’ALSH
Nouveaux ateliers périscolaires
Il permet également :


De calculer votre quotient familial
De faire la carte de sortie de vos enfants (pour les élémentaires)
Le dossier d'inscription est à retourner dûment complété et accompagné des justificatifs demandés, par voie
postale à l'adresse suivante :
Mairie de Ballainvilliers
Service Scolaire
3 rue du petit Ballainvilliers
91160 Ballainvilliers
ou par courriel à :
[email protected]
Avant le vendredi 3 juillet 2015
Tout dossier incomplet ne pourra être traité
Service scolaire
Guillaume Couture
01.64.48.46.18
[email protected]
Véronique Marticou
01.64.48.43.99
[email protected]
Envoi de documents, demandes de réservations ou annulations
[email protected]
IMPORTANT
Ce dossier vous permet d’accéder au portail famille de la ville, un espace internet dans lequel vous pourrez gérer
les réservations de vos enfants pour les services périscolaires et extrascolaires. Après avoir rendu ce dossier, un
courrier vous sera envoyé avec votre identifiant et votre mot de passe pour accéder à votre espace.
Pour les personnes n’ayant pas internet, des fiches de réservation seront disponibles en mairie. Ces fiches seront
à rendre au service scolaire avant la date indiquée dessus.
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
3
DOCUMENTS A FOURNIR
Temps
d’activités
périscolaires
Calcul du
quotient
familial
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Attestation d’assurance
extrascolaire en responsabilité
civile et individuelle accident
x
x
x
x
x
Copie du jugement de divorce (s’il
y a lieu)
x
x
x
x
x
x
x
Documents à fournir
Restaurant
scolaire
ALSH
Dossier unique d’inscription
x
x
x
Le règlement intérieur signé
x
x
Photocopies des vaccinations
obligatoires (carnet de santé)
x
Copie attestation vitale des deux
parents
Brevet de natation 50m pour les
élémentaires (facultatif)
Garderie
Etude
Périscolaire
x
x
Les antécédents médicaux ou
chirurgicaux considérés par les
parents comme importants
x
x
x
Les pathologies chroniques en
cours
x
x
x
Un certificat (ou photocopie) de
non-contre indication pour les
activités physiques et sportives
x
x
Justificatif de domicile
x
Feuille d’imposition année N-1
sur les revenus N-2 (avis
d’imposition 2014 sur les
x
Derniers bulletins de salaires
pour les personnes au foyer
x
Justificatifs CAF
x
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
4
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Date de dépôt du dossier :
ACTIVITES CONCERNEES PAR LE DOSSIER UNIQUE D’INSCRIPTION
 Restaurant scolaire
 Etude
 ALSH (accueil de loisirs sans hébergement)
 Temps d’activités périscolaires
 Garderies périscolaires
 Calcul du quotient
Représentant Légal 1 :
Nom :
Prénom :
N° :
Rue :
Code Postal :
Commune :
Téléphone Portable :
Adresse Mail :
Profession :
Tél professionnel :
Représentant Légal 2 :
Nom :
Prénom :
N° :
Rue :
Code Postal :
Commune :
Téléphone Portable :
Adresse Mail :
Profession :
Tél professionnel :
Régime : (à remplir par le service scolaire de la mairie)
 Allocataire CAF
 Régime spécial
(Régime général)
(MSA ou autre)
 Sans régime
Enfants de la famille
NOM
Prénom
Date de Naissance
Service scolaire
Niveau
Etablissement
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
5
PERSONNES AUTORISEES A PRENDRE EN CHARGE LE(S) ENFANT(S)
Personne 1 :
Nom :
Prénom :
Lien avec la famille :
Adresse :
Téléphone :
Est autorisé(e) à venir chercher les enfants :
 Oui
 Non
Est autorisé(e) à être prévenu(e) en cas d’urgence :
 Oui
 Non
Personne 2 :
Nom :
Prénom :
Lien avec la famille :
Adresse :
Téléphone :
Est autorisé(e) à venir chercher les enfants :
 Oui
 Non
Est autorisé(e) à être prévenu(e) en cas d’urgence :
 Oui
 Non
Quotient familial
Je fais calculer mon quotient familial :


 Oui
 Non
Nombre de personne au foyer :
Je suis conscient que
ce choix implique le
classement en quotient
A remplir par le service scolaire
Total des salaires :
Tampon de la Mairie
Revenus mensuels :
Quotient familial :
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
6
FICHE ENFANT 1 :
Information
sur l’enfant
2015-2016
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
/
Etablissement scolaire :
Niveau :
/
J’autorise mon enfant à partir seul de l’école (à partir du CE2) :
à 15h00 les lundis et vendredis et 16h30 les mardis et jeudis
à 16h30 tous les jours
Activités
J’inscris mon enfant à la garderie périscolaire :

 Accueil régulier
Accueil pré et
post scolaire
Matin
Soir
 Accueil occasionnel
L


M


M

J


V


J’inscris mon enfant à l’accueil pré et post scolaire du mercredi :
 tous les mercredis après midi
 Occasionnellement
J’inscris mon enfant à la restauration scolaire les :
Restaurant
scolaire
ALSH
Temps
d’activités
périscolaires
Etude
 Lundis  Mardis  Mercredis  Jeudis  Vendredis  Occasionnellement
L’enfant fréquentera le restaurant scolaire le 01 septembre 2015
J’inscris mon enfant à l’ALSH :
 toutes les petites vacances scolaires
 Occasionnellement
(toussaint, Noël, hiver, Pâques)
 Le Matin
 l’après midi
 Les repas
Les inscriptions pour les grandes vacances se feront au mois de mai 2015.
J’inscris mon enfant aux nouveaux ateliers périscolaires :
 tous lundis
 tous les vendredis
J’inscris mon enfant à l’étude pour l’année scolaire 2015-2016 (uniquement pour les
élémentaires) :
 Oui
 Non
Autorisations
J’autorise mon (mes) enfant(s) à être photographié individuellement ou en groupe dans le cadre des
activités de l’ALSH et/ou de la garderie pour toute l’année en cours pour une publication des photos
Sur internet
Dans le Mag’ de la ville
Pour un éventuel diaporama
J’autorise mon enfant participer aux sorties, visites ainsi qu’aux activités sportives effectuées dans le
cadre du centre de loisirs durant l’année scolaire.
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
7
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT 1
En cas d’urgence les secours seront appelés en premier lieu puis les responsables légaux.
Nom et téléphone du médecin traitant :
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT :
A-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (rayez la mention inutile)
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
ANGINE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
RHUMATISME
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OUI
NON
Votre enfant est-il allergique (Asthme – Alimentaire – Médicamenteux) ou suit-il un traitement médical ?
L’enfant fait-il l’objet du Protocole d’Accueil Individualisé (PAI):  Oui
S’agit-il d’un panier repas :  Oui
 Non
 Non
L’enfant est-il porteur :
 d’une paire de lunettes
 d’un appareil auditif
 d’un appareil dentaire
AUTORISATION ACTIVITE EXTRA-CENTRE
(Uniquement pour les enfants fréquentant l’ALSH)
Je / Nous autorise / autorisons mon enfant :

 A quitter l’ALSH, durant l’année scolaire à partir de
h
Afin de pouvoir se rendre (lieu de l’activité) :
Pour participer à son activité de (activité pratiquée) :
Accompagné par M. ou Mme :
Adresse :
Téléphone :
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
8
FICHE ENFANT 2 :
Information
sur l’enfant
2015-2016
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
/
Etablissement scolaire :
Niveau :
/
J’autorise mon enfant à partir seul de l’école (à partir du CE2) :
à 15h00 les lundis et vendredis et 16h30 les mardis et jeudis
à 16h30 tous les jours
Activités
J’inscris mon enfant à la garderie périscolaire :

 Accueil régulier
Accueil pré et
post scolaire
Matin
Soir
 Accueil occasionnel
L


M


M

J


V


J’inscris mon enfant à l’accueil pré et post scolaire du mercredi :
 tous les mercredis après midi
 Occasionnellement
J’inscris mon enfant à la restauration scolaire les :
Restaurant
scolaire
ALSH
Temps
d’activités
périscolaires
Etude
 Lundis  Mardis  Mercredis  Jeudis  Vendredis  Occasionnellement
L’enfant fréquentera le restaurant scolaire le 01 septembre 2015
J’inscris mon enfant à l’ALSH :
 toutes les petites vacances scolaires
 Occasionnellement
(toussaint, Noël, hiver, Pâques)
 Le Matin
 l’après midi
 Les repas
Les inscriptions pour les grandes vacances se feront au mois de mai 2015.
J’inscris mon enfant aux nouveaux ateliers périscolaires :
 tous lundis
 tous les vendredis
J’inscris mon enfant à l’étude pour l’année scolaire 2015-2016 (uniquement pour les
élémentaires) :
 Oui
 Non
Autorisations
J’autorise mon (mes) enfant(s) à être photographié individuellement ou en groupe dans le cadre des
activités de l’ALSH et/ou de la garderie pour toute l’année en cours pour une publication des photos
Sur internet
Dans le Mag’ de la ville
Pour un éventuel diaporama
J’autorise mon enfant participer aux sorties, visites ainsi qu’aux activités sportives effectuées dans le
cadre du centre de loisirs durant l’année scolaire.
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
9
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT 2
En cas d’urgence les secours seront appelés en premier lieu puis les responsables légaux.
Nom et téléphone du médecin traitant :
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT :
A-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (rayez la mention inutile)
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
ANGINE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
RHUMATISME
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OUI
NON
Votre enfant est-il allergique (Asthme – Alimentaire – Médicamenteux) ou suit-il un traitement médical ?
L’enfant fait-il l’objet du Protocole d’Accueil Individualisé (PAI):
S’agit-il d’un panier repas :
 Oui
 Non
 Oui
 Non
L’enfant est-il porteur :
 d’une paire de lunettes
 d’un appareil auditif
 d’un appareil dentaire
AUTORISATION ACTIVITE EXTRA-CENTRE
(Uniquement pour les enfants fréquentant l’ALSH)
Je / Nous autorise / autorisons mon enfant :

 A quitter l’ALSH, durant l’année scolaire à partir de
h
Afin de pouvoir se rendre (lieu de l’activité) :
Pour participer à son activité de (activité pratiquée) :
Accompagné par M. ou Mme :
Adresse :
Téléphone :
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
10
FICHE ENFANT 3 :
Information
sur l’enfant
2015-2016
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
/
Etablissement scolaire :
Niveau :
/
J’autorise mon enfant à partir seul de l’école (à partir du CE2) :
à 15h00 les lundis et vendredis et 16h30 les mardis et jeudis
à 16h30 tous les jours
Activités
J’inscris mon enfant à la garderie périscolaire :

 Accueil régulier
Accueil pré et
post scolaire
Matin
Soir
 Accueil occasionnel
L


M


M

J


V


J’inscris mon enfant à l’accueil pré et post scolaire du mercredi :
 tous les mercredis après midi
 Occasionnellement
J’inscris mon enfant à la restauration scolaire les :
Restaurant
scolaire
ALSH
Temps
d’activités
périscolaires
Etude
 Lundis  Mardis  Mercredis  Jeudis  Vendredis  Occasionnellement
L’enfant fréquentera le restaurant scolaire le 01 septembre 2015
J’inscris mon enfant à l’ALSH :
 toutes les petites vacances scolaires
 Occasionnellement
(toussaint, Noël, hiver, Pâques)
 Le Matin
 l’après midi
 Les repas
Les inscriptions pour les grandes vacances se feront au mois de mai 2015.
J’inscris mon enfant aux nouveaux ateliers périscolaires :
 tous lundis
 tous les vendredis
J’inscris mon enfant à l’étude pour l’année scolaire 2015-2016 (uniquement pour les
élémentaires) :
 Oui
 Non
Autorisations
J’autorise mon (mes) enfant(s) à être photographié individuellement ou en groupe dans le cadre des
activités de l’ALSH et/ou de la garderie pour toute l’année en cours pour une publication des photos
Sur internet
Dans le Mag’ de la ville
Pour un éventuel diaporama
J’autorise mon enfant participer aux sorties, visites ainsi qu’aux activités sportives effectuées dans le
cadre du centre de loisirs durant l’année scolaire.
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
11
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT 3
En cas d’urgence les secours seront appelés en premier lieu puis les responsables légaux.
Nom et téléphone du médecin traitant :
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT :
A-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (rayez la mention inutile)
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
ANGINE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
RHUMATISME
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OUI
NON
Votre enfant est-il allergique (Asthme – Alimentaire – Médicamenteux) ou suit-il un traitement médical ?
L’enfant fait-il l’objet du Protocole d’Accueil Individualisé (PAI):
S’agit-il d’un panier repas :  Oui
 Non
 Oui
 Non
L’enfant est-il porteur :
 d’une paire de lunettes
 d’un appareil auditif
 d’un appareil dentaire
AUTORISATION ACTIVITE EXTRA-CENTRE
(Uniquement pour les enfants fréquentant l’ALSH)
Je / Nous autorise / autorisons mon enfant :

 A quitter l’ALSH, durant l’année scolaire à partir de
h
Afin de pouvoir se rendre (lieu de l’activité) :
Pour participer à son activité de (activité pratiquée) :
Accompagné par M. ou Mme :
Adresse :
Téléphone :
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
12
FICHE ENFANT 4 :
Information
sur l’enfant
2015-2016
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
/
Etablissement scolaire :
Niveau :
/
J’autorise mon enfant à partir seul de l’école (à partir du CE2) :
à 15h00 les lundis et vendredis et 16h30 les mardis et jeudis
à 16h30 tous les jours
Activités
J’inscris mon enfant à la garderie périscolaire :

 Accueil régulier
Accueil pré et
post scolaire
Matin
Soir
 Accueil occasionnel
L


M


M

J


V


J’inscris mon enfant à l’accueil pré et post scolaire du mercredi :
 tous les mercredis après midi
 Occasionnellement
J’inscris mon enfant à la restauration scolaire les :
Restaurant
scolaire
ALSH
Temps
d’activités
périscolaires
Etude
 Lundis  Mardis  Mercredis  Jeudis  Vendredis  Occasionnellement
L’enfant fréquentera le restaurant scolaire le 01 septembre 2015
J’inscris mon enfant à l’ALSH :
 toutes les petites vacances scolaires
 Occasionnellement
(toussaint, Noël, hiver, Pâques)
 Le Matin
 l’après midi
 Les repas
Les inscriptions pour les grandes vacances se feront au mois de mai 2015.
J’inscris mon enfant aux nouveaux ateliers périscolaires :
 tous lundis
 tous les vendredis
J’inscris mon enfant à l’étude pour l’année scolaire 2015-2016 (uniquement pour les
élémentaires) :
 Oui
 Non
Autorisations
J’autorise mon (mes) enfant(s) à être photographié individuellement ou en groupe dans le cadre des
activités de l’ALSH et/ou de la garderie pour toute l’année en cours pour une publication des photos
Sur internet
Dans le Mag’ de la ville
Pour un éventuel diaporama
J’autorise mon enfant participer aux sorties, visites ainsi qu’aux activités sportives effectuées dans le
cadre du centre de loisirs durant l’année scolaire.
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT 4
En cas d’urgence les secours seront appelés en premier lieu puis les responsables légaux.
Nom et téléphone du médecin traitant :
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT :
A-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (rayez la mention inutile)
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
ANGINE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
RHUMATISME
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OUI
NON
Votre enfant est-il allergique (Asthme – Alimentaire – Médicamenteux) ou suit-il un traitement médical ?
L’enfant fait-il l’objet du Protocole d’Accueil Individualisé (PAI):  Oui
S’agit-il d’un panier repas :  Oui
 Non
 Non
L’enfant est-il porteur :
 d’une paire de lunettes
 d’un appareil auditif
 d’un appareil dentaire
AUTORISATION ACTIVITE EXTRA-CENTRE
(Uniquement pour les enfants fréquentant l’ALSH)
Je / Nous autorise / autorisons mon enfant :

 A quitter l’ALSH, durant l’année scolaire à partir de
h
Afin de pouvoir se rendre (lieu de l’activité) :
Pour participer à son activité de (activité pratiquée) :
Accompagné par M. ou Mme :
Adresse :
Téléphone :
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e),
Représentant légal des enfants :
Enfant 1 :
Enfant 2 :
Enfant 3 :
Enfant 4 :

Atteste sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à
prévenir le service scolaire et les écoles de tout changement éventuel (adresse, téléphone,
problème de santé, situation familiale …).
 Reconnais également avoir pris connaissance du règlement intérieur unique, conforme à
la délibération du conseil municipal, déclare approuver son contenu et m'engage à m'y
conformer.
 Reconnais avoir pris connaissance que les informations recueillies font l'objet
d'un
traitement informatique destiné à la gestion administrative et pédagogique des
élèves. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifié
en 2004, vous bénéficiez d'un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Mairie de Ballainvilliers.
Fait à Ballainvilliers le :
Signature des deux parents :
Service scolaire
3 rue du Petit Ballainvilliers, 91160 BALLAINVILLIERS
Tél : 01 64 48 83 34 • Fax : 01 64 48 09 87
[email protected]