Dossier familial

*** DOSSIER FAMILIAL MUNICIPAL ***
ALP* Mélodie (Maternel) et ALSH* Mélodie (Maternel)
 ALP* Harmonie (Elémentaire) et ALSH* Harmonie (Elémentaire)
ALSH* ADOS
RESTAURATION SCOLAIRE
*ALP : Accueil de Loisirs Périscolaires / ALSH*: Accueil de Loisirs Sans Hébergement
Après avoir signé les pages 4 & 5 *** RETOUNER AU SERVICE ENFANCE ***
Par scan à l’adresse mél : [email protected]
dans la boîte aux lettres de la mairie ou à l’espace Bonnier
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1er ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison)
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
/
/
 Fille  Garçon 
Ecole maternelle : Petite section
Ecole élémentaire :  CP 
 Moyenne section
 CE1 
Collège :  6ème   5ème  4ème
 CE2
 Grande section
 CM1
 CM2
 3ème
Lycée : 
2ème ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison)
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
/
/
 Fille  Garçon 
Ecole maternelle : Petite section
Ecole élémentaire :  CP 
 Moyenne section
 CE1 
Collège :  6ème   5ème  4ème
Lycée : 
 CE2
 3ème
 Grande section
 CM1
 CM2
3ème ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
/
/
 Fille  Garçon 
Ecole maternelle : Petite section
Ecole élémentaire :  CP 
 Moyenne section
 CE1 
 CE2
Collège :  6ème   5ème  4ème
 Grande section
 CM1
 CM2
 3ème
Lycée : 
1er REPRESENTANT LEGAL
Nom :
Prénom :
Adresse du domicile :
 Père  Mère Tuteur 
Situation familiale :  Marié(e)
 Pacsé(e)
 Vie maritale(e)  séparé(e)
 Divorcé(e) Célibataire(e)  Veuf(ve)
Profession:
Téléphone domicile :
Portable :
Professionnel :
Adresse électronique :
2ème REPRESENTANT LEGAL
Nom :
Prénom :
Adresse du domicile :
 Père  Mère Tuteur 
Situation familiale :  Marié(e)
 Pacsé(e)
 Vie maritale(e)  séparé(e)
 Divorcé(e) Célibataire(e)  Veuf(ve)
Profession:
Téléphone domicile :
Adresse électronique :
Portable :
Professionnel :
ALLOCATIONS FAMILIALES ET SECURITE SOCIALE
Régime :
 Général MSA Autre. Préciser :
N° d’allocataire CAF :
N° de sécurité sociale auquel(s) les enfants sont rattachés :
AIDES AUX FAMILLES
Vous êtes bénéficiaire de :
 Aide aux loisirs
 CHU
 Sanofi CESU
 Comité d’entreprise chèques vacances
Autre, préciser :
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE (joindre l’attestation d’assurance)
Compagnie d’assurance :
N° de police :
CONTACT EN CAS D’URGENCE (autre que les représentants légaux) :
Nom :
Prénom :
Lien avec les enfants :
Téléphone domicile :
Portable :
Cochez les cases si vous autorisez à :  Venir chercher les enfants
 Etre prévenu en cas d’urgence
Nom :
Prénom :
Lien avec les enfants :
Téléphone domicile :
Portable :
Cochez les cases si vous autorisez à :  Venir chercher les enfants
 Etre prévenu en cas d’urgence
ENVOI DES FACTURES
Par courrier :
Nom :
Adresse postale :
Par mail :
Adresse électronique :
AUTORISATION DE SORTIE
Je, soussigné(e),
responsable légal autorise mon enfant/mes enfants à quitter la structure accompagné des
personnes suivantes :
Nom :
Lien avec l’enfant :
Tel :
Nom :
Lien avec l’enfant :
Tel :
Nom :
Lien avec l’enfant :
Tel :
Nom :
Lien avec l’enfant :
Tel :
Seules les personnes mentionnées ci-dessus seront autorisées à venir chercher l’enfant dans
la structure.
 J’autorise mon enfant/mes enfants à quitter seul la structure (à partir du CE2 uniquement).
DROIT A L’IMAGE
Dans le cadre des structures municipales, votre (vos) enfant(s) peut(vent) être photographié ou
filmé, seul(s) ou en groupe, en vue de publication ou diffusion.
Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
responsable légal de l’enfant/des enfants
Nom :
Prénom :
responsable légal de l’enfant/des enfants
autorise la Municipalité à utiliser les productions et photographies de mon enfant/mes enfants sur les
supports municipaux de communication. Il est entendu que la Municipalité s’interdit une exploitation
susceptible de porter atteinte à la vie privée de l’enfant/des enfants.
Fait à :
Le :
Lu et approuvé
Signatures :
PIECES OBLIGATOIRES POUR TOUTES LES STRUCTURES
 Attestation d’assurance responsabilité civile scolaire et extra-scolaire
 Copie de l’attestation de la CAF pour les familles bénéficiant des aides CAF
 Dernier avis d’imposition si pas de numéro allocataire CAF
 Copie du livret de famille (composition de la famille) (si vous n’avez pas dossier financier/ALSH)
 Photocopie du jugement de séparation ou divorce (le cas échéant)
 Photocopie de la pièce d’identité du représentant légal
CCAS : Possibilité d’aide du CCAS si vous en faites la demande et après étude de votre situation
Contactez Nathalie Aubard, à la Mairie :
Service CCAS au : 04 67 55 80 65 ou par mél : [email protected]
Je certifie l’exactitude des informations portées sur ce document.
Je m’engage à informer la commune de Clapiers de tous les changements relatifs aux
renseignements fournis qui interviendraient en cours d’année (adresse, téléphone, situation
familiale...).
J’autorise mon enfant/mes enfants à participer à toutes les activités organisées par les structures
municipales.
Si l’état de santé de mon enfant/ de mes enfants le nécessite, j’autorise les responsables de ces
structures à prendre le cas échéant toutes les mesures nécessaires.
La commune décline toutes responsabilités en cas d’informations erronées ou incomplètes figurant
dans ce dossier.
Je certifie avoir pris connaissance du /des règlement(s) intérieur(s) des structures qui figure en pièce
jointe sur le www.ville-clapiers.fr (rubrique : Votre quotidien / Service Enfance)
Fait à :
le :
Lu et approuvé
Signatures :
Après avoir signé les pages 4 & 5
*** RETOUNER LE DOSSIER AU SERVICE ENFANCE***
Par scan à l’adresse mél : [email protected]
dans la boîte aux lettres de la mairie ou à l’espace Bonnier