Enfants - Verticalais

 PHOTO Fiche d’inscription 2016 -­‐ 2017 Nom : VERTICALAIS // Club d’Escalade à CALAIS Ecole d’escalade « Enfants 7-­‐11 ans » Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : (pour les nouveaux licenciés uniquement) Sexe : M / F Date de naissance : Email : Je choisis d’inscrire mon enfant sur le créneau suivant : -­‐
« Performance-­‐Compétitition » / Mandela / Lundi 18h-­‐19h15 -­‐
« Initiation-­‐Loisir » / Mandela / Mardi 18h-­‐19h15 -­‐
« Initiation-­‐Loisir » / Mandela / Mardi 19h15-­‐20h30 -­‐
« Initiation-­‐Loisir » / Calypso / Mercredi 18h-­‐19h15 -­‐
« Initiation-­‐Loisir » / Calypso / Mercredi 19h15-­‐20h30 Personne à prévenir en cas d’urgence Nom & Prénom : Téléphone : Règlement intérieur (affiché dans les deux salles et à télécharger sur notre site www.verticalais.fr) 1
Je soussigné(e) M – Mme – Melle reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter. Licence 2016-­‐2017 / Assurance FFME / T-­‐shirt En prenant votre licence, vous êtes automatiquement couvert(e) par la garantie « BASE » de la FFME. Vous avez néanmoins la possibilité de prendre des garanties complémentaires (BASE + ou BASE ++) ou options supplémentaires (ski notamment). A ce titre, merci de compléter la notice d’assurance FFME pour la saison 2017 (bulletin n°1) et la joindre obligatoirement à votre dossier. □ cotisation club + assurance « BASE » 2017 65 euros □ BASE + (+ 3€) 68 euros □ BASE ++ (+ 10€) 75 euros □ option ski de piste (+ 5€) □ t-­‐shirt du club (entourez la taille choisie) : 6-­‐8 ans / 8-­‐10 ans / 10-­‐12 ans / 12-­‐14 ans / S / M / L / XL J’ajoute 10€ au montant de ma cotisation 2016-­‐2017 Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné(e) Mme – Mr1 autorise mon fils / ma fille1 ____________________ à pratiquer l’escalade et les autres activités éventuellement organisées par l’association. J’autorise / je n’autorise pas1 la publication des photos / vidéos sur les différents supports de communication du club Verticalais (site internet, blog, page facebook, presse, etc.) Signature des parents 1 rayer la / les mention(s) inutile(s)