Autorisation de droits à l`image Adulte

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Autorisation de droit à l’image
Union Sportive de la Blanche.- Association omnisports loi 1901 !
Maison des jeunes - Quartier Faubourg!
04140 Seyne Les Alpes!
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04.92.34.86.07
[email protected]!
Dans le cadre de notre association, l’Union Sportive de la blanche, des
photos et des vidéos peuvent être utilisées en vue de promouvoir nos
activités. Nous sollicitons donc votre autorisation.!
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Je soussigné(e)…………………………………!
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Agissant en qualité de …………………………!
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Déclare accepter que mon image et/ou ma voix de soient enregistrées dans un
cadre non-commerciale, pour la promotion de l’association notamment pour le film
documentaire réalisé par Jean-Baptiste Guieu, (volontaire en mission de service
civique, pour l’Union Sportive de la Blanche. Film réalisé de Novembre 2015 à
Novembre 2016.) Et par conséquent la reproduction sur tous les supports connus
(Diffusion sur Internet, site de l’association, plateforme de streaming… support
analogique, numérique, papier.) ou futur, et ce pour la durée de vies des
documents réalisés ou de l’association.!
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Film documentaire/reportage (projection en public dans un cadre local, format
numérique, plateforme de streaming: Youtube.)!
Photo et vidéo pour le site Internet.!
Sur affiches ou flyers ayant pour but de promouvoir l’association, les sections et
les événements!
En conséquence, concède à l’Union Sportive de la Blanche, le droit
d’enregistrer mon image et/ou ma voix, de reproduire et de diffuser auprès du
public les enregistrements, dans les cadres précités.!
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Fait à …………………….
Signature, précédé de la
mention « lu et approuvé »"
Le ………………………..