fiche de renseignements

REMETTRE CE DOCUMENT + L’IMPRIME DE DEMANDE
DE LICENCE DE LA LIGUE + PHOTO + CHEQUE DU
MONTANT DE LA COTISATION A UN DIRIGEANT DU
JUILLAN OMNISPORT FOOTBALL
DEMANDE DE LICENCE SAISON 2010-2011
PRIX DES LICENCES SAISON 2010-2011
Joueurs Séniors : 80 €
Short et Chaussette pour les matchs fournis
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom :
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Mère : Tél. :
Père : Tél. :
Prénom :
Ville :
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Né le :
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Port. :
Port. :
E-Mail :
E-Mail :
AUTORISATIONS LEGALES
Je, soussigné(e) …………………………………………..
Autorise par la présente JUILLAN OM à diffuser les photographies ou vidéos prises, sur les quelles je figure en vue de
les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra à se connecter sur le site Internet ou les Blogs désignés
respectivement aux adresses suivantes :
http://juillanfoot.free.fr/ et les sites associés dont
http.//juillanfoot.footeo.com et http.//josfoot.skyblog.com
http://juillanfoot1997.skyrock.com (le blog des joueurs nés en 1997)
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par écrit, elle est personnelle et incessible et ne s’applique qu’aux
supports explicitement mentionnés.
Fait à Juillan, le …………………………………….
Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
(1) : Rayer la mention inutile
JUILLAN OMNISPORT FOOTBALL – STADE FRANCK SARRABAYROUSE – RUE DES PYRENEES – 65290 JUILLAN