IDENTIFICATION DU PATIENT Sexe: M / F Nom : Prénom : Tel

34-F-SCT-7ENR-029-02
LABORATOIRE DES ANDAINES
61600 LA FERTE MACÉ
Tél. 02 33 37 18 00
Fax 02 33 37 46 60
LABORATOIRE DES REMPARTS
61700 DOMFRONT
Tél. /Fax 02 33 38 50 62
IDENTIFICATION DU PATIENT
Sexe:  M /  F
LABORATOIRE DE LA JUHEL
53700 VILLAINES-LA-JUEL
Tél. 02 43 03 23 86
Fax 02 43 03 29 02
Adresse :
Nom :
Prénom :
 Demande étiquette patient
OBLIGATOIRE POUR CARTE DE GROUPE ET AGG :
Tel. :
Nom de jeune fille :
Date de naissance (impératif) :
Lieu de naissance :
TAMPON TRANSMETTEUR
N° S.S. :  // /// //
Nom, Prénom de l’assuré:
Date de naissance :
Nom du centre S.S. :
Mutuelle :
PRÉLEVEMENT
PRÉLEVEUR
Date : ………../…………/………….
Nom :
Heure : ……….….H……….…
Tél :
PRESCRIPTEUR
Nom :
Date de l’ordo :
 Non-respect des conditions
pré-analytiques (Jeûne…) :
……………………………………………………
……………………………………………………
Nbre d’échantillon :
 Sang…..…..
 Urine……..…  Autre : ……………..
Nbre d’ordo :
Double au Dr :
COMMENTAIRES
RENDU DU RESULTAT
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
 Traitement :
Heure de dernière prise du médicament :
 Voyage (lieu) :
 Autres (poids, pathologie…) :
PATIENT
MÉDECIN
 Laboratoire
 Pharmacie  Fax
 Poste
 Internet
 tel.
 Urgent (élastique)
 Code(BHCG) :………………………
 RÉSERVÉ AU LABORATOIRE
ETIQUETTE
INITIALES
TUBES SUPPLEMENTAIRES :
 EDTA  SEC Citrate  Fluorure  Héparine
**AJOUT D’ANALYSE(S) NON PRESCRITE(S) PAR LE MEDECIN (VOIR AU VERSO)
34-F-SCT-7ENR-029-02
**AJOUT D’ANALYSE(S) NON PRESCRITE(S) PAR LE MEDECIN (IMPERATIF):
En signant ce document, je reconnais avoir été - Analyse(s) :
informé :
 des conditions de prélèvement et du lieu de - Médecin traitant (impératif) :
réalisation des analyses
 du délai et des modalités de rendu des résultats
 du montant à payer. Ce montant ne pourra pas
être pris en charge par la caisse d’assurance maladie
- Date et Signature du patient :
Je m’engage à en régler le montant au
Laboratoire.
PRECONISATIONS POUR LES PRELEVEMENTS

ECBU :
Protocole de recueil : Recueillir le 2ème jet des premières urines du matin ou 4 heures après la
dernière miction, de préférence avant le début du traitement antibiotique. Pour un ECBU de
contrôle après traitement antibiotique, attendre au moins 48 H après la fin du traitement.
1) Faire une toilette intime soigneuse à l’aide d’un savon ou lingette antiseptique ou de Dakin
2) Uriner le premier jet dans les toilettes
3) Uriner ensuite directement dans le flacon stérile fourni par le laboratoire
4) Identifier le flacon avec votre nom, prénom, date et heure du recueil.
Conservation : Le flacon doit être apporté au laboratoire dans les plus brefs délais : au maximum
2 heures à température ambiante. Conservation au réfrigérateur (+4°C) 24h maximum.

Coproculture / Parasitologie des selles :
Protocole de recueil :
Faire le recueil, avant la mise en place d’un traitement.
Dans le cadre d’une recherche parasitologique, 3 recueils sur 3 jours consécutifs sont préconisés.
Si vous avez réalisé un voyage à l’étranger récemment, le signaler à la secrétaire et indiquer le
pays visité au recto de ce bon (renseignements cliniques).
1) Recueillir les premières selles de la journée dans le flacon fourni par le laboratoire
2) Refermer soigneusement le flacon et inscrire votre Nom, prénom, date et heure du recueil.
3) Le remettre dans le sachet de conditionnement prévu à cet effet.
Conservation : Il est recommandé d’apporter le prélèvement dans la journée à votre laboratoire.
En cas d’apport différé, conserver le prélèvement au réfrigérateur (2-8°C) au maximum 12h.
Attention, pour un examen parasitologique, nous amener les prélèvements au fur et à mesure.
Apporter les selles glairo-sanglantes et liquides le plus rapidement possible ou au maximum dans
les 12 heures en les conservant au réfrigérateur.

Urines de 24h
Protocole de recueil :
Au lever : vider la totalité des urines dans les toilettes et noter sur le flacon gradué fourni par le
laboratoire : Nom, Prénom, date et heure de départ du recueil.
Pendant 24 heures : Recueillir la totalité des urines dans le flacon, y compris celles de la nuit s’il y
en a, jusqu’au lendemain suivant l’heure à laquelle vous avez commencé la veille.
Refermer soigneusement le(s) flacon(s) pour éviter toute fuite.
Une fois le recueil terminé, noter la date et l’heure de fin de recueil sur le flacon.
Conservation : Le prélèvement doit être apporté au laboratoire dans les plus brefs délais (au
maximum 24 heures après le prélèvement si les urines ont été conservées entre 2 et 8°C au
réfrigérateur).