Memoire INAS - FADLALLAH 2008 - Banque de données en santé

ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Centre collaborateur de l’OMS
Neuvième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire
et Santé Publique
Promotion (2006-2008)
IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE
SUR LA DENTURE DES ENFANTS SCOLARISES AU
MAROC : Cas de la ville de Rabat
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise
en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé Publique
Elaboré par : Dr Hanan FADLALLAH
Juillet 2008
Résumé
Les affections buccodentaires constituent un problème majeur de santé publique au Maroc.
Des actions préventives et curatives ont été entreprises dans ce sens pour réduire la
prévalence de la carie, mais les résultats d’enquête menée pour évaluer l’efficacité de ces
programmes n’ont pas montré une amélioration de l’état buccodentaire (prévalence de la
carie dentaire à 12ans a été passée de 67,3%à 72% entre 1990 et 1999).
Dans les années 2000, un programme de rinçage fluoré a été mis en place au sein des
écoles du premier cycle de l’enseignement fondamental des villes à faible teneur en fluor
dans l’eau de boisson. Afin d’évaluer l’impact de ce programme, une enquête
épidémiologique type post test avec groupe témoin comparable, portant sur 150 enfants
ayant bénéficié du programme de rinçage fluoré et 150 enfants témoins âgés de 12ans, a
été réalisée aux niveau des écoles publiques des quartiers défavorisés de la ville de Rabat
durant la période allant du mois de Février 2008 au mois de juin 2008. Des informations
sur l’enfant, sur son statut social, sur les habitudes de vies et sur son état dentaire ont été
recueillies et analysées chez les deux groupes.
Les résultats de notre étude ont montré une réduction de 27% de la prévalence de la carie,
une diminution de 64% de l’indice CAOD avec un rapport de cote de l’effet net de rinçage
de 24 (IC [10- 57]) dans le groupe ayant bénéficié de 5 ans de rinçage fluoré.
En parallèle, l’indice CAOD était influencé par la fratrie, le rang dans la fratrie et la
qualité de brossage.
A la base de ces résultats, nous pouvons dire que l’amélioration des indicateurs de santé
dentaire est due principalement à l’exposition au fluor et à certaines variables sociales.
Nous avons recommandé donc de généraliser la politique de rinçage fluoré au niveau de
toutes les écoles publiques de l’enseignement fondamental des villes où l’eau de réseau est
faiblement dosée en fluor et de renforcer les activités d’information et d’éducation au sein
des écoles du 1er cycle fondamental, des camps et colonies de vacances pour promouvoir
des modes de vie sains en faveur d’une bonne santé dentaire.
Mots clés : Carie dentaire, rinçage fluoré, indice CAOD, enquête épidémiologique, impact,
facteurs de risque, enfant scolarisé de 12ans
ii
Tables des matières
1. INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE …………………………………………..
1
2. REVUE DE LA LITTERATURE ………………………………………………….......
3
2.1. Description du programme national de santé buccodentaire ……………………...
3
2.2. Evidences et l’efficacité des interventions fluorées ……………………….............
4
2.3. Mécanisme d’action et différentes sources de fluor……………………………….. 6
2.3.1. Comment le fluor empêche le développement de la carie ………………….
6
2.3.2. Différentes sources d’apports fluorés ………………………………………
7
2.4. Indicateurs d’impact du programme de santé buccodentaire ………………….......
11
2.4.1. Indice CAOD …………………………………………………………….....
11
2.4.2. Taux de soins ……………………………………………………………….
12
2.4.3. Sujets indemnes …………………………………………………………….
12
3. LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DE L’ETUDE …………………………………......
12
4. METHODOLOGIE ……………………………………………………………………
13
4.1. Type d'étude ……………………………………………………………………….
13
4.2. Durée et lieu de l’étude…………………………………………………………….
13
4.3. Population cible et échantillonnage ……………………………………………….. 13
4.4. Variables de l’étude ……………………………………………………………….. 15
4.4.1. Variables dépendantes ……………………………………………………...
15
4.4.2. Variable indépendante ………………………………………………...........
15
4.4.3. Variables de contrôle ……………………………………………………….
16
4.5. Collecte des données …………………………………………………………........
16
4.6. Méthode d’analyse statistique ……………………………………………………..
16
4.7. Considérations éthiques …………………………………………………………… 17
4.8. Mise en œuvre de l’enquête ……………………………………………………….
17
5. RESULTATS ………………………………………………………………………......
19
5.1. Caractéristiques sociodémographiques ……………………………………………
19
5.1.1. Répartition selon l’âge ………………………………………………….......
19
5.1.2. Répartition selon le sexe ……………………………………………….......
19
5.1.3. Répartition selon la fratrie …………………………………………………
20
iii
5.1.4. Répartition selon le rang ……………………………………………….......
20
5.1.5. Répartition selon l’activité professionnelle des parents …………………… 20
5.1.6. Répartition selon le brossage dentaire ……………………………………...
21
5.1.7. Répartition selon la fréquence du brossage dentaire ……………………….. 22
5.1.8. Répartition selon la qualité du brossage ……………………………………
22
5.1.9. Répartition selon la consommation des sucreries …………………………..
22
5.1.10. Répartition selon les visites chez le dentiste ……………………………….. 23
5.1.11. Répartition selon la participation à des séances d’IEC …………………….. 23
5.2. Impact de l’intervention rinçage fluoré sur la santé dentaire ……………………...
24
5.2.1. Impact du rinçage fluoré sur l’indice CAOD ………………………………. 24
5.2.1.1.
Analyses bi variées …………………………………………………. 24
5.2.1.2.
Analyses multi variées ………………………………………….......
25
5.2.2. Impact du rinçage fluoré sur les autres indicateurs de santé
buccodentaire ………………………………………………………………....
26
5.2.2.1.
Pourcentage d’enfants nécessitant des traitements dentaires ……….
26
5.2.2.2.
Taux de soins dentaires ……………………………………………..
27
5.2.2.3.
Fluorose dentaire …………………………………………………… 28
6. DISCUSSION ………………………………………………………………………….
29
6.1. Synthèse des principaux résultats …………………………………………………. 29
6.2. Discussion des résultats …………………………………………………………… 30
6.3. Forces et limites …………………………………………………………………...
35
6.4. Recommandations ……………………………………………………………....
37
7. CONCUSION ………………………………………………………………………….. 39
REFERENCES
ANNEXES
iv
Liste des tableaux
Tableau I
: Efficacité, qualité des preuves et recommandations liées aux interventions
relatives au fluor
Tableau II
: Classification des stades de la fluorose dentaire OMS (40)
Tableau III
: Prescription du fluor en fonction de l’âge. Triller 1992 (54)
Tableau IV
: Répartition de l’échantillon des cas selon l’arrondissement et l’école
Tableau V
: Répartition de l’échantillon des témoins selon l’arrondissement et l’école
Tableau VI
: La répartition de l’échantillon selon âge
Tableau VII
: Répartition de l’échantillon selon la fratrie
Tableau VIII : Répartition de l’échantillon selon le rang
Tableau IX
: Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle de la mère
Tableau X
: Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle du père
Tableau XI
: Répartition de l’échantillon selon le brossage dentaire :
Tableau XII
: Répartition de l’échantillon selon la fréquence de brossage
Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la qualité de brossage
Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la consommation des sucreries
Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la visite chez le dentiste
Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la participation ou non à des séances
d’IEC
Tableau XV : Proportions des enfants indemnes de carie entre les deux groupes R et NR
Tableau XVI : Comparaison de l’indice CAOD entre les deux groupes NR et R :
Tableau XVII : Modèle initial de l’analyse de régression logistique de l’influence des
différentes variables indépendantes sur le CAOD :
Tableau XVIII : Analyse de régression logistique de l’effet net du rinçage fluoré sur le
CAOD
Tableau XIX : Analyse des interactions entre la variable rinçage fluoré et les variables
fratrie, rang dans la fratrie et qualité de brossage :
Tableau XX : Répartition de l’échantillon selon les besoins en traitements dentaires
Tableau XXI : Répartition de l’échantillon selon les besoins en extractions dentaires
v
Tableau XXII : Taux de soins des enfants enquêtés des deux groupes R et NR
Tableau XXIII: Répartition de l’échantillon selon les cas de fluorose dentaire
Tableau XXIV: Influence des variables indépendantes sur le CAOD:
Liste des figures
Figure 1 : Les différents stades de la fluorose dentaire
Figure 2 : Répartition de l’échantillon selon le sexe
Liste des annexes
Annexe 1 : Questionnaire
Annexe 2 : Concentration du Fluor dans l’eau potable au Maroc
Annexe 3 : Carte scolaire 2007-2008 par arrondissement
vi
Liste des abréviations
OMS
:
Organisation mondiale de la santé
FDI
:
Fédération dentaire internationale
CAOD
:
Dent cariée, absente et obturée
OD
:
Dent obturée
AD
:
Dent absente
CD
:
Dent cariée
IEC
:
Information, éducation et communication
RC
:
Rapport de cote
IC
:
Intervalle de confiance
INAS
:
Institut nationale d’administration sanitaire
DELM
:
Direction d’épidémiologie et de lutte contre les maladies
GR
:
Groupe rincé
GNR
:
Groupe non rincé
ET
:
Ecart type
P
:
P value
CR
:
Coefficient de régression
IOM
:
Institut of médecine
AMM
:
Autorisation de mise sur le marché
vii
Introduction
&
Problématique
1- INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE :
La carie dentaire est considérée comme une maladie infectieuse chronique d’origine multifactorielle. C’est un processus dynamique pendant lequel alternent des phases de
déminéralisation et des phases de reminéralisation. L’équilibre entre ces deux phénomènes
est déterminé par un ensemble de facteurs complexes : présence dans la bouche de
composants protecteurs ou au contraire capables d’induire la formation des caries, qualité
et quantité de la plaque bactérienne, volume et composition de la salive, prédisposition à la
carie des surfaces dentaires et concentration du fluor dans le milieu buccal. Le fluor est
l’agent clef dans la bataille contre la progression des lésions carieuses (18).
Malgré toutes les recherches qui ont été faites sur le vaccin anticarie, le fluor reste le seul
élément qui a fait ses preuves dans la prévention de la carie dentaire. En effet, le fluor
présente une grande affinité pour l’émail dentaire qu’il rend plus résistant à la carie
dentaire. De même, le facteur temps est décisif puisque l’équilibre peut être atteint ou
perdu à tout moment selon l’évolution de l’exposition aux facteurs de risque et de
protection (12). La situation épidémiologique vis à vis de la carie dentaire dépend de la
présence et de l’importance de ces différents facteurs. Ainsi, les pays développés et ceux
en voie de développement ne sont pas au même stade de l’épidémie. Dans les pays
développés, on a observé une réduction massive de la prévalence de la carie chez les
enfants et les adolescents depuis 1970(34), celle-ci n’est pas due aux avancées en matière
de soins dentaires mais à une amélioration globale de l’hygiène associée à l’utilisation du
fluor (44). Dans les pays en voie de développement, comme dans notre pays, la prévalence
de la carie est très élevée, ce phénomène est à mettre en relation avec la persistance de
groupes à haut risque adoptant des comportements peu favorables à la santé buccale
(alimentation cariogène, grignotage, brossage peu fréquent, usage limité du fluor). La
promotion de la santé dentaire au niveau de ces groupes à risque représentés
essentiellement par les enfants, a peu d’effet car les habitudes de vie sont sous la
dépendance des facteurs socio-économiques (56).
1
Au Maroc, des actions préventives et curatives ont été entreprises par le Ministère de la
Santé. Les résultats de l’enquête menée pour évaluer l’efficacité de ces programmes n’ont
pas montré une amélioration de l’état buccodentaire (prévalence de la carie dentaire à
12ans est passée de 67,3%à 72% entre 1990 et 1999) (35). La faible teneur en fluor de
l’eau de boisson observée dans certaines régions du Maroc (voir annexe 2) associée à un
indice de carie dentaire élevé rendent nécessaire la mise en place d’un programme de
prévention fluorée dans ces régions (le taux de fluor dans l’eau de boisson est inférieur à la
dose prophylactique préconisée : 1ppm = 1mg/1l d’eau) (9).
Dans les années 2000, un programme de rinçage fluoré a été mis en place au sein des
écoles du premier cycle de l’enseignement fondamental des villes à faible teneur en fluor
dans l’eau de boisson.
L’objectif général de notre étude était d’évaluer l’impact de 5 années de rinçage de bouche
aux solutions fluorées fluoré sur la denture des enfants scolarisés de la 6ème année de
l’enseignement fondamental de la ville de Rabat. En l’occurrence, si cette intervention
avait contribué à la diminution de la carie dentaire, est-ce qu’elle était efficace en tant que
programme communautaire ou bien il fallait adopter d’autres stratégies de prévention des
affections buccodentaires.
2
Revue de
littérature
&
Objectifs
de l’étude
2- REVUE DE LITTERATURE :
2-1 Description du programme national de santé buccodentaire:
Le programme a comme objectif général de Promouvoir la santé bucco-dentaire de la
population en général et des enfants en particulier.
Les objectifs spécifiques du programme consistent à :
-
Réduire la prévalence des caries notamment chez les enfants de 12 ans.
-
Réduire la prévalence des parodontopathies en particulier chez les enfants de 15
ans.
-
Améliorer l’offre de soins en matière de santé bucco-dentaire par le renforcement et
l’élargissement de l’infrastructure dentaire existante.
La stratégie du programme est basée sur deux principaux axes :
L’axe curatif vise à :
o L’élargissement et le renforcement de l’infrastructure dentaire,
o L’instauration d’une politique de proximité des soins dentaires au bénéfice
des populations démunies en général et celle du milieu rural en particulier.
L’axe préventif basé sur les programmes communautaires suivants :
o Un programme d’Information, d’Education et de Communication (IEC) au
profit des élèves du 1er cycle de l’enseignement fondamental
o Un programme éducatif au profit des consultantes des cellules de la Santé
Maternelle et Infantile (SMI)
o Un programme de rinçage de bouche aux solutions fluorées. Ce programme
qui a été instauré en 2000, concerne actuellement 17 provinces et
préfectures et il est encours d’extension à d’autres provinces :
C’est un rinçage bimensuel par une solution fluorée (fluorure de sodium à 0,2 %) au sein
des écoles du premier cycle de l’enseignement fondamental. Le programme est étalé sur
5ans, il cible les enfants de 7 ans à 12 ans. Les enfants de 6ans sont exclus du programme
de rinçage car ces enfants risquent d’avaler le produit ce qui peut induire une fluorose
dentaire.
Les responsables du programme sont les médecins dentistes du secteur public, les
assistantes dentaires et les enseignants au sein des écoles publiques.
3
Le déroulement de la séance de rinçage :
-
Rassemblement des enfants dans une salle ;
-
Distribution des gobelets en plastique remplis d’une solution fluorée ;
-
Rinçage de bouche pendant 2min ;
-
Proscrire à l’enfant de boire ou de manger pendant la demi heure qui suit le
rinçage ;
L’objectif spécifique du programme de rinçage fluoré est de réduire la prévalence de la
carie dentaire de 40 à 60% chez la population scolarisée.
2-2 Evidences et efficacité des interventions fluorées
Plus de 50 ans de recherche approfondie dans le monde a prouvé l’innocuité et l’efficacité
du fluor en matière de prévention des caries (11). Les bases scientifiques pour l’utilisation
du fluor et son innocuité ont été approuvées par de nombreux organismes scientifiques,
groupes d’experts et organismes gouvernementaux. L’utilisation du fluor a engendré un
important déclin de la fréquence globale des caries dentaires et une amélioration de la
qualité de vie de millions de personnes (47,48). Le tableau I montre l’efficacité, la qualité
des preuves et les recommandations liées aux différentes interventions relatives au fluor
(14) :
4
Tableau I : Efficacité, qualité des preuves et recommandations liées aux interventions relatives au fluor
Intervention
Fluoration de l'eau de
boisson (1,0-1,2 ppm)
Efficacité
Des baisses de l'ordre de 20 à 40 %
du taux de carie dentaire ont été
signalées.
Qualité des preuves
Prévention de la carie
coronaire : essais
communautaires bien
conçus et comparatifs
sans randomisation
Prévention de la carie
radiculaire : études cas
témoins (37,32)
Essais comparatifs sans
randomisation. Les
nouvelles doses plus
faibles approuvées par
l'Association dentaire
canadienne n'ont pas été
évaluées dans le cadre
d'essais cliniques. (16,6)
Absorption
quotidienne de
suppléments de
fluorure (uniquement
si la concentration de
fluorure dans l'eau est
égale ou inférieure à
0,3 ppm)
On a fait état de diminutions du taux
de carie chez les enfants analogues à
celles associées à la fluoration de
l'eau, mais les parents oublient
souvent d'administrer
quotidiennement les suppléments.
Application annuelle
ou semestrielle par un
professionnel de
topiques fluorés tels
que le gel de
fluorophosphate
acidulé†
Ce traitement qui prend beaucoup de
temps et qui est coûteux n'est pas
efficace ni rentable pour la plupart
des patients dans les collectivités
approvisionnées en eau fluorée ou
non fluorée. Cette mesure est
efficace à condition d'être sélective.
Prévention de la carie
coronaire : essais
comparatifs randomisés
(ECR) portant surtout sur
des enfants et des
adolescents et menés
avant le déclin de
l'incidence de la carie
(52)
Utilisation de rincebouches fluorés
(contenant 0,20 % de
fluorure de sodium
pour usage
hebdomadaire, ou 0,05
% de fluorure de
sodium pour usage
quotidien)
Des baisses significatives sur le plan
statistique et clinique de l'incidence
de la carie avaient déjà été
signalées; or, comme l'incidence de
la carie continue de décliner,
l'efficacité de cette mesure chez la
plupart des enfants est mise en
doute.
Essais randomisés
réalisés il y a un certain
temps et portant sur des
élèves ainsi qu'essais
plus récents
Les rince-bouches
fluorés grand public
vendus récemment pour
usage individuel n'ont
pas été bien évalués
(52,31)
Utilisation
individuelle de
dentifrices fluorés
Leur utilisation quotidienne
s'accompagne d'une baisse
statistiquement significative de
l'incidence de la carie; il s'agit d'une
source importante de fluorure pour
application individuelle, étant donné
qu'environ 90 % des dentifrices
vendus contiennent du fluorure
Essais cliniques réalisés
il y a un certain temps
(carie coronaire) et un
seul essai récent (carie
radiculaire) (52,29)
5
Recommandation
Données suffisantes attestant que
la fluoration de l'eau demeure la
mesure la plus efficace, la plus
équitable et la plus efficiente de
prévention de la carie coronaire et
radiculaire
Données suffisantes attestant que
le respect scrupuleux de la
posologie indiquée contribue à
réduire l'incidence de la carie;
toutefois, la prescription de
quantités excessives de
suppléments de fluorure est le
principal facteur ayant contribué
aux augmentations récentes de
l'incidence de la fluorose
Données suffisantes pour
recommander une telle mesure
dans le cas des personnes qui
présentent des caries très actives
ou qui sont à haut risque de carie
vu que dans ces groupes, les taux
de carie rappellent ceux observés
dans l'ensemble de la population
avant la baisse de l'incidence de la
carie
Données suffisantes démontrant
l'utilité de cette mesure dans le cas
de ceux qui présentent des caries
très actives ou qui sont à haut
risque de carie
Données insuffisantes pour
recommander cette mesure pour
l'ensemble de la population, mais
elle peut être recommandée chez
certains patients pour d'autres
raisons
Données suffisantes pour
décourager l'utilisation
individuelle par l'ensemble de la
population de rince-bouches
fluorés en vente libre
Tout le monde devrait utiliser
quotidiennement un dentifrice
fluoré dans le cadre d'une hygiène
bucco-dentaire régulière; il
faudrait prendre soin d'éviter
d'avaler une quantité excessive de
dentifrice et surveiller l'usage de
dentifrice par les enfants
On dispose de suffisamment de données provenant d'essais non randomisés pour dire que
la fluoration de l'eau de boisson a contribué à prévenir la carie dentaire (37,32). Il existait
en outre des données suffisantes tirées d'essais comparatifs randomisés pour recommander
l'utilisation de dentifrices fluorés (52,29). De même que des données issues d'essais
comparatifs non randomisés pour justifier l'administration de doses appropriées de
suppléments de fluorure (16,6). Dans le cas des patients qui présentaient des caries très
actives ou qui étaient à haut risque de carie, des essais comparatifs randomisés
fournissaient suffisamment de preuves pour recommander l'application topique de fluorure
par un professionnel et l'utilisation de rince-bouches fluorés (52,31). Néanmoins on ne
disposait pas de suffisamment de données pour recommander ou décourager l'application
topique par un professionnel de fluorure ou l'utilisation de rince-bouches fluorés dans
l'ensemble de la population (52).
2-3 Mécanisme d’action et différentes sources de fluor
2-3-1 Comment le fluor empêche le développement de la carie :
Pendant l’amélogenèse, le fluorure systémique
pourrait s’intégrer dans les structures
cristallines de l’émail en formation. Il se substituait à un ion hydroxyle, de même forme et
de même taille que lui, et augmentait la stabilité de la maille cristalline, la rendant moins
soluble aux acides. Mais, les recherches récentes ont tendance à démontrer que l’effet
systémique du fluorure est moins important qu’on ne l’aurait cru et que c’est davantage le
contact des ions fluor avec l’émail des dents qui ont déjà fait leur éruption (effet topique)
qui est le plus efficace. (2)
Le fluor topique agissait de trois façons principales pour prévenir la carie dentaire :
•
Il inhibe la plaque bactérienne. Le fluor peut tuer ou inhiber les bactéries et les
rendre moins aptes à produire des acides tirés des hydrates de carbone.
•
Il inhibe la déminéralisation. Le fluor est intégré à des cristaux à la surface de la
dent, qui rend cette surface plus résistante à l’acide.
•
Il favorise la reminéralisation de l’émail. Le processus de déminéralisation et de
reminéralisation de l’émail est constant. Le fluor accroît la vitesse du processus, et
l’incorporation du fluor dans le minéral le rend moins soluble à l’acide (25)
6
2-3-2 Différentes sources d’apports fluorés :
Le fluor existe à l’état naturel dans tous les aliments et dans l’eau, de sorte que tous les
êtres humains consomment une certaine quantité de fluor. Le fluorure est plus accessible
grâce aux aliments et aux boissons, à l’eau, aux dentifrices et aux bains de bouche fluorés.
Ceci peut être très bénéfique pour prévenir la carie dentaire. (23)
Cette situation peut, par ailleurs, accroître le risque d’opacités dentaires appelés aussi
fluorose dentaire.
Horowitz définit la fluorose dentaire comme étant « une hypoplasie ou une hypo
minéralisation de l’émail ou de la dentine de la dent, produite par l’ingestion chronique en
quantité excessive de fluorures (>2ppm) durant la période de développement dentaire »
(26).
Chimiquement, le fluor en excès entraîne la formation de fluorures de calcium plus
solubles dans les acides cariogènes à la place d’apatites fluorés. Cliniquement, la fluorose
dentaire se manifeste par une coloration dentaire associée à une anomalie de structure
(20).
L'OMS a adopté une classification des stades cliniques de la fluorose qui s’inspire de celle
de DEAN (tableau II) (40).
7
Tableau II : Classification des stades de la fluorose dentaire OMS (40)
indice
Stade de la fluorose
1
Douteuse
2
très légère
3
Légère
4
Modérée
5
Grave
Clinique
Légère altération de la translucidité de l’émail
pouvant aller de quelques mouchetures à
quelques taches blanches
Petites taches blanches couvrant moins de 25 %
de la face vestibulaire
taches blanches plus étendues couvrant entre 25
et 50 % de la face vestibulaire
L’émail montre une usure avec des taches
brunes en plus
L’émail est corrodé avec des zones d’usure
pouvant changer la forme de la dent et de
nombreuses taches brunes
Stade 1
Stade 3
Stade 2
Stade 5
Stade 4
Figure 1 : Les différents stades de la fluorose dentaire
8
En effet, une démarche coordonnée de la prestation du fluorure est indispensable tout en
tenant compte de toutes les sources dont le fluorure provient avant de prescrire un
traitement fluoré précis (42).
Les différentes sources d’apports fluorés:
a- Fluoration des approvisionnements en eau potable
La fluoration des approvisionnements en eau reste, dans la mesure du possible, la mesure
sanitaire publique la plus efficace en matière de prévention et de traitement de la carie
dentaire. Ceci est attribuable au fait que l’eau est un composant nutritif indispensable. La
seule restriction à son utilisation est un approvisionnement en eau sûr et contrôlable, ce qui
signifie invariablement une source d’eau canalisée et centralisée.(1)
Il faut, par ailleurs, connaître l’apport fluoré par d’autres sources, afin de déterminer les
niveaux d’eau fluorée les mieux adaptés. Les recommandations pour la concentration du
fluor dans l’eau dépendent essentiellement de la consommation de l’eau sur laquelle le
climat peut avoir une influence. Par ailleurs, il faut également tenir compte des habitudes
alimentaires ou culturelles locales.
La dose optimale conseillée est de 0.5 à 1 ppm (10).
b- sel fluoré
L’administration de fluorure par consommation de sel est une option lorsque la situation
locale ne convient pas à la fluoration de l’eau. Les études ont produit des données
constantes indiquant l’efficacité du sel fluoré en matière de réduction des caries dentaires.
La production de sel fluoré doit être centralisée et accompagnée d’un puissant support
technique pour garantir que sa fabrication est contrôlée.
La concentration de fluorure dans le sel doit être basée sur des études de consommation du
sel et d’utilisation de fluorure provenant d’autres sources. La concentration de fluor doit
figurer sur l’emballage du sel (54,10).
c- lait fluoré
Le lait fluoré a été utilisé comme source de fluorure, en particulier pour de jeunes enfants
par l’intermédiaire de programmes scolaires. Plusieurs études se sont avérées efficaces.
Cependant, comme mesure de santé publique, le lait fluoré n’a qu’une portée limitée. (53)
9
d- Dentifrice fluoré
De tous les systèmes d’approvisionnement actuellement utilisés, les dentifrices fluorés sont
ceux qui ont subi les essais les plus approfondis. Beaucoup d’études bien contrôlées de
portées différentes ont été réalisées et presque toutes ont montré des réductions
considérables en matière de caries dentaires, résultant en une santé bucco- dentaire
considérablement améliorée. Les dentifrices doivent être utilisés au moins deux fois par
jour et après le brossage, il faut se rincer la bouche avec une quantité minimale d’eau (25).
On distingue deux types de dentifrices :
• Les dentifrices à haute teneur en fluor, renfermant jusqu’à 1500 ppm. Leur utilisation est
déconseillée chez des jeunes enfants vu le risque d’ingestion. Ils sont vendus
exclusivement en pharmacie et leur mise sur le marché nécessite l’autorisation du
Ministère de la Santé Publique (AMM).
• Les dentifrices à faible et moyenne teneurs en fluor. Renfermant moins de 1500 ppm, ils
sont en vente libre (30,4)
e- Bains de bouche fluorés
Pour les populations à risque, les bains de bouche fluorés peuvent être une mesure de santé
publique efficace. Ils peuvent être utilisés quotidiennement ou à d’autres intervalles, selon
les besoins locaux, ils ne sont pas recommandés pour les enfants de moins de six ans. (25)
f- Gels fluorés
Les gels renferment généralement de 0,5 à 2 % de fluorures additionnés d’un acide
phosphorique, qui en initiant une déminéralisation de l’émail favorise la fixation des ions
fluor.
L’OMS recommande une application mensuelle pour les enfants prédisposés à la carie
dentaire et une application trimestrielle pour les enfants indemnes. Ces applications se font
au cabinet dentaire ou en ambulatoire à l’aide de gouttières thermoformées en plastique.
Cette méthode est aussi préconisée pour la prévention de l’odontoradionécrose observée
après irradiation thérapeutique de la sphère orale. (19)
10
g- Comprimés et goûtes fluorés :
La prescription de comprimés à sucer ou de gouttes de fluor par le médecin dentiste est une
mesure préventive individuelle. Elle doit tenir compte de plusieurs facteurs (âge, bilan
d’apport fluoré, bilan cardiologique,…). Ce sont des comprimés de 40 ou 50 mg
renfermant 0,25 à 0.5 mg de fluorure de sodium, à déliter lentement en bouche. (Zyma
fluor®, Fluor crinex®, Oligosol fluor®, Calcifluor®,...), prescrites à raison de
0,05mg/kg/24H (tableau III) (54)
Tableau III : prescription du fluor en fonction de l’âge. Triller 1992 (54)
Age
6 mois à 2 ans
2 à 4 ans
4 à 6ans
6 à 12 ans
Dose en (mg/24H)
0,25
0,50
0,75
1
Nombre de comprimés
1
2
3
4
Etant donné que l’importance de l’effet topique du fluor a été reconnue, il est recommandé
de sucer, de mastiquer ou de dissoudre les suppléments dans la bouche avant de les avaler.
(19,53)
2-4 Indicateurs d’impact du programme de santé buccodentaire :
Les paramètres cliniques de mesure recueillis sont ceux adoptés et utilisés par
l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) et la Fédération Dentaire Internationale
(F.D.I.).
Ces paramètres permettent de mieux connaître l’état carieux et le niveau de soins de la
population de l’étude.
2-4-1 L’indice CAOD :
C’est l’indice de gravité de l’atteinte carieuse, il mesure à la fois quantitativement et
qualitativement l’état de santé buccodentaire d’un individu. Il somme le nombre de dents
permanentes cariées, absentes pour cause de carie et obturées par personne, chacune de ses
11
trois composantes pouvant être utilisée seule, afin de connaître sa contribution à l’indice
global (24)
L’indice C : nombre de dents cariées par personne
L’indice A : nombre de dents absentes pour cause de carie
L’indice O : nombre de dents obturées.
2-4-2 Taux de soins :
Cet indice représente le pourcentage des dents permanentes soignées par rapport aux dents
permanentes atteintes (22,23)
Taux de soins = OD/ CAOD
Par définition, cet indice ne concerne que les enfants présentant au moins une dent
permanente cariée, absente ou obturée.
Il permet de cerner les besoins en soins des enfants atteints par la carie.
2-4-3 Sujets indemnes :
L’enfant est considéré comme totalement indemne de caries, lorsqu’il n’a aucune dent
temporaire ou permanente cariée, absente ou obturée (43,24).
3- LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DE L’ETUDE :
Pour mener notre étude, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :
Décrire l’état de santé buccodentaire des enfants scolarisés de 12 ans
Evaluer l’impact du rinçage fluoré sur les indicateurs de santé dentaire chez ces
enfants
Evaluer l’effet secondaire du rinçage fluoré sur la survenue de la fluorose dentaire
12
Méthodologie
4- METHODOLOGIE :
4-1- Type d'étude :
C’est une stratégie expérimentale type post test avec groupe témoin comparable.
4-2- Durée et lieu de l’étude :
La collecte des données et l’analyse des résultats de l’enquête se sont déroulées à la ville
de Rabat entre le mois de février et le mois de mai 2008, avec l’appui technique de l’INAS
et de la DELM.
4-3- Population cible et échantillonnage :
4-3-1 Population cible :
Les enfants scolarisés de la 6ème année de l’enseignement fondamental des écoles des
quartiers défavorisés de la ville de Rabat ayant bénéficié ou non du rinçage fluoré
Critères d’inclusion : ont été inclus dans l’étude
* l’ensemble des enfants de la 6ème année de l’enseignement fondamental ayant bénéficié
de 5ans de rinçage fluoré depuis l’année scolaire 2003-2004 jusqu’à l’année scolaire
2007-2008 (groupe intervention)
* les enfants de la 6ème e année de l’enseignement fondamental des écoles primaires de la
ville de Rabat n’ayant pas bénéficié de rinçage fluoré et provenant de la même population
des cas (groupe de comparaison).
Critères d’exclusion : ont été exclus de l’étude
* Les enfants mutés d’autres écoles n’ayant pas bénéficiés de 5 ans de rinçage fluoré ;
* Les enfants utilisant d’autres apports en fluorure autres que l’intervention : comprimés,
bains de bouche et gels fluorés.
4-3-2 Echantillonnage :
Base de sondage :
o Les listes des écoles de l’enseignement fondamental de la préfecture de Rabat établies
par l’Inspection Académique pour l’année scolaire 2007-2008 ;
13
o L’effectif des enfants scolarisés de la 6ème année de l’enseignement fondamental dans
les mêmes établissements ;
o Les listes des enfants et le nombre des classes dans chaque établissement scolaire.
Plan de sondage : sondage stratifié à deux degrés par tirage aléatoire
o Unité primaire : pour chaque strate (arrondissement), les écoles ont été tirées au sort.
o Unité secondaire : les élèves ont été tirés au sort dans les écoles retenues :
* Les enfants ont été numérotés, puis tirées au sort ;
* Le nombre des enfants témoins examinés était en fonction de la taille de l’école des
cas ;
* Les tirages au sort ont étaient réalisés à l'aide des tables des nombres aléatoires.
Taille de l’échantillon :
o Echantillon des cas : Le choix de la taille de l’échantillon des cas a
été réalisé en appliquant la formule suivante :
Précision (α) = 0,05 ;
Puissance (β) =0,80 ;
Zα/2= 1,96 ;
P = (P1+P2)/2
P1= prévalence de la carie chez les enfants non rincés qui est à 72%(P1 = 0,72)
P2= prévalence de la carie estimée pour le groupe rincé au fluor on estime réduire la prévalence de la carie à
50% (P2 = 0,50)
En appliquant la formule ci-dessus, la taille minimale de l’échantillon était supérieure ou
égal à 75. Pour renforcer la validité de notre étude et afin de prévenir tout problème de
faible puissance statistique, nous avons retenu la totalité des enfants du groupe intervention
(N2 = 150).
14
Tableau IV : Répartition de l’échantillon des cas selon l’arrondissement et l’école
Arrondissement
Ecole
Effectif des cas
Hassan
Attaouhid
70
Pourcentage
des cas (%)
47
Guich Elwdaya
Zerrara
54
36
Diour Jamaa
Massira Elkhadra
26
17
150
100
Total
o Echantillon des témoins : après tirage au sort, les écoles et les élèves
témoins retenus pour chaque arrondissement, étaient schématisées
dans le tableau suivant :
Tableau V : Répartition de l’échantillon des témoins selon l’arrondissement et l’école
Arrondissement
Guich El wdaya
Hassan
Diour Jamaa
Ecole témoin
- Khalid Bnoulwalid,
- Slimane Farissi
- Moulay Rachid
- Hassan Ibn Tabit
- Cherkaoui
Total
Effectif des
témoins
30
24
30
40
26
150
Pourcentage
des témoins (%)
36
47
17
100
4-4 Variables de l’étude :
4-4-1 Variables dépendantes :
Indice CAOD, qui est le nombre moyen des dents cariées, absentes ou obturées par
cause de carie dentaire .Cet indice a été utilisé dans l’étude sous deux formes :
1. Variable quantitative continue
2. Variable qualitative dichotomique (CAOD ≤ 1 ; CA0D > 1)
Fluoroses dentaires engendrées par l’exposition au fluor qui ont été diagnostiquées sous
forme de taches de déminéralisation au niveau de l’émail.
Pourcentage d’enfants nécessitent des traitements dentaires.
4-4-2 Variable indépendante :
La variable indépendante est constituée par l’intervention « rinçage de bouche aux
solutions fluorées »
15
4-4-3 Variables de contrôle :
Caractéristiques sociodémographiques des enfants à savoir l’âge, le sexe, la fratrie, le
rang dans la fratrie, la catégorie socioprofessionnelle des parents;
Habitudes de vie : les visites chez le dentiste, les attitudes et pratiques en matière
d’hygiène buccodentaire, régime alimentaire.
4-5 Collecte des données
4-5-1 Données recueillies
Facteurs sociodémographiques;
Participation des élèves à des séances d’IEC ;
Visites et motif de visites chez le dentiste ;
Consommation des sucreries ;
Niveau d’hygiène et qualité de brossage dentaire ;
Le bilan carieux : L’indice CAOD par personne ;
Les enfants nécessitant des soins et des extractions dentaires ;
Les enfants présentant des fluoroses dentaires.
4-5-2 Instruments de collecte
Questionnaire;(annexe 1)
Matériel à usage unique destiné à l’examen buccal (gants, masques, lingettes
antiseptiques, miroirs, sondes) ;
Fiches signalétiques des établissements et listes des classes.
4-6 Méthodes d’analyse statistique
4-6-1 Saisie des données :
Toutes les données ont été saisies et analysés à l’aide du logiciel Epi-Info 2000.
4-6-2 Calcul des indicateurs :
A l’aide de ce logiciel nous avons calculé tous les indicateurs d’impact déjà cités dans la
revue de littérature et qui sont : l’indice CAOD, le taux des soins et les enfants indemnes
de carie
16
4-6-3 Comparaison des indicateurs :
Une analyse descriptive des indicateurs a été effectuée pour les cas et les témoins. Par la
suite, une analyse comparative de ces indicateurs a été réalisée à l’aide du test de student
pour la comparaison des moyennes et du test de khi carré pour la comparaison des
proportions.
Des analyses bi variées ont permis d’estimer la probabilité d’atteindre un niveau bas des
dents cariées, engendrées par l’exposition aux variables indépendantes de l’étude.
Pour quantifier l’effet pur du rinçage fluoré sur l’indice CAOD nous avons procédé par la
catégorisation de la variable dépendante (CAOD ≤ 1, CAOD > 1) selon une norme établie
par l’OMS (41) et nous avons appliqué la méthode de la régression logistique (pas à pas
descendant) (46) qui consiste à spécifier le plus grand modèle incluant toutes les variables
explicatives, puis retirer progressivement les variables non significatives.
4-7 Considérations éthiques
Dans le cadre de l’application des recommandations pour le suivi des bonnes pratiques,
notamment pour assurer le monitorage et le contrôle de la qualité des données, nous avons
conservé un traçage possible des dossiers des patients. Toutes les précautions ont été prises
pour assurer dans cette étude le respect de la sécurité et de la confidentialité des données.
4-8 Mise en œuvre de l’enquête
4-8-1 Autorisations et contacts
Après avoir reçu l’accord de la délégation de l’éducation nationale, le tirage au sort de
l’échantillon a été effectué selon les règles exposées précédemment.
Une fois les élèves déterminés, un courrier a été envoyé à la direction des établissements
concernés les informant et les sensibilisant à l’action entreprise et leur demandant de
confirmer l’existence des classes tirées au sort.
17
4-8-2 Organisation pratique
Un calendrier a été établi pour la visite des écoles retenues. Ces dernières ont été visitées
par une équipe des médecins dentistes.
Les enfants ont été examinés dans les classes ou dans un local mis à notre disposition. Pour
les enfants enquêtés, les données ont été relevées sur des fiches d’enquêtes (Annexe1).
Peu après le début des enquêtes, une supervision dans les classes auprès de tous les
enquêteurs a été faite, sans que ces derniers en soient avertis, afin de vérifier le respect du
protocole et des consignes et pour les aider à résoudre les problèmes éventuels.
18
Résultats
5- RESULTATS :
5-1 Description de la population à l’étude :
5-1-1 Répartition selon l’âge :
La répartition des enfants enquêtés selon l’âge est décrite dans le tableau VI
Tableau VI : Répartition de l’échantillon selon âge
N
% Âge Moyen Ecart type Degré de signification
GNR* 150 50
11.8467
1.2137
GR**
12.0533
1.1220
0.1267
150 50
* : groupe non rincé au fluor
** : groupe rincé au fluor
L’âge moyen des enfants était de 12ans. La différence observée entre les deux groupes
n’était pas statistiquement significative (P>0,05).
5-1-2 Répartition selon le genre :
La répartition de l’échantillon selon le genre est schématisée dans la figure 2 :
70
60
50
40
Féminin
30
Masculin
20
10
0
GNR
GR
Figure 2 : Répartition de l’échantillon selon le genre
La proportion des enfants du sexe féminin dans le GNR était de 63% versus 38% dans le
GR. Cette différence était statistiquement significative (P=0,0000).
19
5-1-3 Répartition selon la fratrie :
La distribution des enfants enquêtés selon la fratrie est présentée dans le tableau VII.
Tableau VII : Répartition de l’échantillon selon la fratrie
GNR
GR
N
%
N
%
Moins de 2
78
52
75
50
3 et plus
72
48
75
50
TOTAL
150 100 150 100
Degré de
signification
0,7289
Presque 50% des enfants enquêtés dans les deux groupes avaient moins de 2 frères.
5-1-4 Répartition selon le rang :
La distribution de l’échantillon selon le rang est décrite dans le tableau VIII :
Tableau VIII : Répartition de l’échantillon selon le rang
Aîné
Cadets
et Benjamins
TOTAL
GNR
N %
GR
N
%
54
36
43
96
64
107 71,3
150 100 150
Degré de
signification
28,7
0,0745
100
La répartition selon le rang n’était pas significativement différente entre le GR et GNR
(P=0,1745). Pour les aînés, elle était respectivement 28,7% et 36%. Le reste des enfants
étaient soit des cadets ou des benjamins.
5-1-5 Répartition selon l’activité professionnelle des parents
La répartition des enfants selon l’activité professionnelle des parents est présentée dans les
tableaux IX et X.
20
Tableau IX : Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle de la mère
GNR
N %
Degré de
signification
GR
N
%
30 20 46 30,7
Mère active
Mère inactive 120 80 104 69,3
150 100 150 100
TOTAL
0,0336
Vingt pour cent des mères dans le GNR et 30,7% dans le GR avaient une activité
professionnelle. La différence observée entre les deux groupes était statistiquement
significative (P=0,0336).
Tableau X : Répartition de l’échantillon selon l’activité professionnelle du père
GNR
GR
N
%
Père actif
141
94
Père Inactif
9
6
TOTAL
N
Degré de
signification
%
142 94,7
8
150 100 150
5,3
0,8028
100
Presque 94% des pères des enfants enquêtés étaient actifs.
5-1-6 Répartition selon le brossage dentaire :
Le comportement des enfants enquêtés selon le brossage dentaire est décrit dans le tableau
XI.
Tableau XI : Répartition de l’échantillon selon le brossage dentaire :
GNR
N
%
GR
N
%
17 11,3 22 14,7
Non
133 88,7 128 85,3
Oui
TOTAL 150 100 150 100
Degré de
signification
0,3914
Onze pour cent des enfants dans le GNR et 15% dans le GR ne brossaient pas les dents. La
différence observée était non significative (P=0,3914).
21
5-1-7 Répartition selon la fréquence de brossage dentaire :
La distribution de l’échantillon selon la fréquence de brossage est décrite dans le
tableau XII.
Tableau XII : Répartition de l’échantillon selon la fréquence de brossage
GNR
N
%
GR
N
Degré de
signification
%
1fois/J et moins 46 34,6 58 45,3
87 65,4 70 54,7
2à3fois/J
133 100 128 100
TOTAL
0,0773
Trente quatre et demi pour cent dans le GNR et 45,3% dans le GR ne brossaient les dents
qu’une fois par jour, parfois moins. La différence observée entre les deux groupes n’était
pas significative (P=0,0773).
5-1-8 Répartition selon la qualité de brossage :
La distribution de l’échantillon selon la qualité de brossage est décrite dans le tableau XIII
Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la qualité de brossage
GNR
N
%
GR
N
%
Correct 49 36,8 25 19,5
Incorrect 84 63,2 103 80,5
TOTAL 133 100 128 100
Degré de
signification
0,0019
Le brossage incorrect était le plus fréquent, 80,5% dans le GR et 63,2% dans le GNR. La
différence observée était statistiquement significative (P=0,0019).
5-1-9 Répartition selon la consommation des sucreries :
La distribution de l’échantillon selon la consommation des sucreries est décrite dans le
tableau XIV
22
Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la consommation des sucreries
GNR
Fréquente
Moyenne
Réduite
TOTAL
GR
N
%
98
32
20
150
65,3
21,3
14,4
100
N
%
Degré de
signification
86 57,3
50 33,3
14 9,4
150 100
0,0552
Presque 90% des enquêtés avaient une consommation fréquente ou moyenne des sucreries
dans les deux groupes.
5-1-10 Répartition selon les visites chez le dentiste :
La distribution de l’échantillon selon les visites chez le dentiste est décrite dans le
tableau XIII
Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon la visite chez le dentiste
GR
GNR
N
%
N
%
Non
58
38,7
46
30,7
Oui
92
61,3 104 69,3
TOTAL 150
100
150
Degré de
signification
0,1454
100
Presque 39% des enfants enquêtés dans le GR et 31% dans le GNR n’avaient jamais visité
un dentiste. La différence observée entre les deux groupes n’était pas significative
(P=0,1454).
5-1-11 Répartition selon la participation à des séances d’information,
d’éducation et de communication (IEC) :
La distribution de l’échantillon selon la participation à des séances d’IEC est décrite dans
le tableau XIV.
23
Tableau XIV : Répartition de l’échantillon selon la participation ou non à des séances d’IEC
GR
Non
Oui
GNR
N
%
N
%
0
0
26
17,3
Degré de
signification
150 100 124 82,7
TOTAL 150 100 150
0,0000
100
A peu près 17% des enfants dans le GNR n’avaient assisté à aucune séance d’IEC. La
différence observée entre les deux groupes était statistiquement significative (P=0,0000).
5-2 Impact du rinçage de bouche fluoré sur la santé dentaire :
L’impact de l’intervention rinçage fluoré était évalué en mesurant l’indice CAOD, les
besoins en traitements dentaires, le taux des soins dentaires et les cas de fluorose dentaires
enregistrés.
5-2-1 Impact du rinçage fluoré sur l’indice CAOD :
5-2-1-1 Analyses bi variées :
Tableau XV : Proportions des enfants indemnes de carie dans les deux groupes R et NR
Groupes
GNR
GR
Degré de signification
% d’enfants indemnes de carie
16,1
35,3
0,0080
La distribution des enfants indemnes de carie (CAOD=0) était de 16,1% dans le GNR
versus 35,3% dans le GR. Cette différence était statistiquement significative (P=0,0080).
Tableau XVI : Comparaison de l’indice CAOD entre les deux groupes NR et R :
GNR
GR
Degré de
Nombre des
Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type signification
dents permanentes
2,66
2,36
0,88
0,98
0,0000
Dents cariées
0,22
0,63
0,14
0,42
0,2395
Dents obturées
0,21
0,62
0,05
0,22
0,0032
Dents absentes
3,09
2,43
1,08
0,98
0,0000
CAOD
24
Le CAOD moyen était de 3,09 chez le GNR et de 1,08 chez le GR. C’est la composante
« dent cariée » qui était dominante chez le groupe NR et R avec respectivement 2,66 et
0,88. Le nombre de dents absentes par cause de carie était plus important dans le GNR
(moyenne = 0,21 ; ET = 0,62). La différence observée entre les deux groupes était
statistiquement significative (P<0,05).
5-2-1-2 Analyses multi variées :
Afin de quantifier l’effet pur du rinçage fluoré, tout en contrôlant les facteurs de confusion,
nous avons procédé par une analyse de régression logistique.
Le modèle final estimé de l’influence des variables indépendantes sur le CAOD, d’après le
test de walt et la comparaison des rapports de vraisemblance, est représenté dans le
tableau XVIII.
Tableau XVIII: Impact du rinçage fluoré sur l’indice CAOD:
Variables
Degré de
RCA*
IC à 95%**
C R***
Rinçage fluoré
24
[10 - 57]
3,1
0,0000
Fratrie
5,5
[2,7 - 11]
1,7
0,0000
Rang dans la fratrie
3
[1,3 - 6]
1
0,0045
Qualité de brossage
13
[5,3 -32,4]
2,6
0,0000
signification
*Rapport de cote ajusté
** Intervalle de confiance
*** Coefficient de régression
Le rapport de cote ajusté du rinçage fluoré était de 24 avec un intervalle de confiance
[10 ; 57]. Ce qui signifie que la probabilité d’avoir un CAOD≤1 est 24 fois plus élevé dans
le groupe rincé au fluor par rapport au groupe non rincé.
Afin de déceler les éventuels facteurs qui potentialisent l’effet du rinçage fluoré, nous
avons procédé à des analyses de l’interaction, les résultats de ces analyses sont décrits dans
le tableau XIX.
25
Tableau XIX : Analyse des interactions entre la variable rinçage fluoré et les variables fratrie,
rang dans la fratrie et qualité de brossage :
RC
C.I à 95%
Coefficient
Fratrie
4,3456
[1,5 - 12,2]
1,4
Degré de
signification
0,0056
Rang dans la fratrie
3,6349
[1,1 - 11,4]
1,2
0,0274
Qualité de brossage
9,7184
[3,7 - 25,4]
2,2
0,0000
Rinçage fluoré
19,2974
[3,4 - 107]
2,9
0,0007
fratrie* rinçage
1,6108
[0,3 - 6,6]
0,4
0,5089
Rang * rinçage
0,6878
[0,1 - 3,1]
-0,3
0,6269
636979,60
[0,0 - 1.0]
13,3
0,9716
Variables
Qualité brossage * rinçage
Aucune interaction entre l’intervention rinçage fluoré et l’un des variables fratrie, rang
dans la fratrie et qualité de brossage n’a été identifiée (P>0,05).
5-2-2 Impact de rinçage fluoré sur les autres indicateurs de la santé
buccodentaire :
5-2-2-1 Impact du rinçage fluoré sur les besoins de la population à
l’étude en traitements dentaires :
Les besoins en traitement dentaires des enfants enquêtés sont décrits dans les tableaux XX
et XXI.
Tableau XX : Répartition de l’échantillon selon les besoins en traitements dentaires
Aucun traitement
1 obturation
Seulement
2 obturations
ou plus
TOTAL
GNR
N
GR
%
N
%
Degré de
signification
30
20
69
46
0,0000
19
12,7
39
26
0,0034
101
67,3
42
28
150
100
150
100
0,0000
Le pourcentage d’enfants ne nécessitant aucun traitement dans les deux groupes R et NR
était respectivement 46% et 20 %
26
Le pourcentage d’enfants nécessitant une obturation dans les deux groupes R et NR était
respectivement 26% et 12,7%.
Le besoin de deux obturations et plus était de 67,3% dans le GNR versus 28% dans le GR.
La différence observée dans tous les cas était significative (P< 0,05).
Tableau XXI: Répartition de l’échantillon selon les besoins en extractions dentaires
Extractions
Oui
Non
TOTAL
GNR
N
12
138
150
GR
%
N
%
8
92
100
1
14
150
0,7
99,3
100
Degré de
signification
0,0014
8% dans le GNR et 0,7% dans le GR avaient besoin d’extractions dentaires. La différence
observée était statistiquement significative (P=0,0014).
5-2-2-2 Taux de soins dentaires :
Le nombre des dents soignées des enfants enquêtés est présenté dans le tableau XXII
Tableau XXII : Taux de soins des enfants enquêtés des deux groupes R et NR
GNR
Soins dentaires
Degré de
signification
GR
Moyenne
ET
Moyenne
ET
0,085
0,23
0,15
0,33
0,0801
La différence observée du taux de soins entre les deux groupes était non
significative (P = 0,0801). Le taux de soins était de 0,15 dans le GR (ET = 0,33) et de
0,085 dans le GNR (ET = 0,23).
27
5-2-2-3 La fluorose dentaire :
Les cas de fluorose dentaire enregistrés dans notre échantillon sont présentés dans le
tableau XXIII
Tableau XXIII : Répartition de l’échantillon selon les cas de fluorose dentaire
GNR
N %
GR
N
%
15 10
8
5,3
Fluorose dentaire
Absences de Fluorose dentaire 135 90 142 54,7
150 100 150 100
TOTAL
Degré de
signification
0,1287
Le taux de fluorose dentaire enregistré dans les deux groupes était faible, 5,3% dans le GR
et 10% dans le GNR avec une différence non significative entre les deux groupes (P>0,05).
28
Discussion
6- DISCUSSION
6-1 Synthèse des principaux résultats :
La population à l’étude a été répartie de manière identique dans les deux groupes rincé et
non rincé au fluor avec un effectif de 150 élèves dans chaque groupe et un âge moyen de
12ans.
La répartition selon le sexe était significativement différente (P=0,0000), le sexe ratio était
deux garçons pour une fille dans le GR, ce ratio était inversé dans le GNR (deux fille pour
un garçon).
Presque 50% des enfants avaient moins de deux frères.
La répartition selon le rang n’avait pas différée significativement entre le GR et GNR
(P=0,1745), respectivement 28,7% et 36% des aînés.
Vingt pour cent des mères dans le GNR et 30,7% dans le GR avaient une activité
professionnelle. La différence observée était significative (P=0,0336). Pour les pères des
enfants enquêtés, 94% étaient actifs.
Quatre-vingt cinq à 89% des enfants enquêtés ont déclaré se brosser les dents. La
fréquence de brossage ne dépassant pas 1 fois par jour parfois moins chez 4 enfants sur 10.
Le brossage incorrect était le plus fréquent, 80,5% dans le GR et 63,2% dans le GNR. La
différence observée était statistiquement significative (P=0,0019).
Quatre vingt dix pour cent des enfants avait une consommation fréquente ou moyenne des
sucreries, et presque 40% n’avait jamais visité un dentiste.
La totalité des enfants dans le GR et 83% dans le GNR ont assisté à des séances d’IEC.
Les enfants enquêtés disposaient en moyenne de 24 dents permanentes. Près de 35% des
enfants dans le GR et 16% dans le GNR étaient indemnes de toute atteinte carieuse.
Le CAOD moyen était de 3,09 chez le GNR et de 1,08 chez le GR. C’est la composante C
(dent cariée) qui était dominante chez les deux groupes NR et R avec respectivement une
moyenne de 2,66 et 0,88.
La prévalence de la carie dentaire était de 53% dans le GR et 80% dans le GNR.
Quarante six pour cent des enfants dans le GR contre 20% dans le GNR ne nécessitaient
aucun traitement, la différence observée était statistiquement significative (P=0,0000).
Le besoin de deux obturations et plus était de 67,3% dans le GNR versus 28% dans le G
29
Parmi les enfants ayant au moins une dent définitive atteinte, la différence observée du
taux de soins entre les deux groupes était non significative (P=0,0801). Le taux de soins
était moins d’une dent soignée chez la totalité des enquêtés.
Le taux de fluorose dentaire enregistré dans les deux groupes était faible, 5,3% dans le GR
et 10% dans le GNR avec une différence non significative (P>0,05).
L’analyse de régression logistique a montré que le rinçage fluoré avait un impact positif
sur l’état dentaire. La probabilité d’avoir un indice CAOD < 1 a été 24 fois plus élevée
chez un enfant ayant bénéficié du rinçage fluoré. Les facteurs de confusion suspectés
étaient la fratrie, le rang dans la fratrie et la qualité du brossage. Aucune interaction entre
l’intervention et l’un des facteurs cités n’a été identifiée (tableau XIX).
6-2 Discussion des résultats :
D’après les résultats de notre étude, nous avons constaté que l’état dentaire des enfants
ayant bénéficié de 5 ans de rinçage fluoré s’est nettement amélioré avec une différence de
27% de la prévalence de la carie entre le GR et GNR.
La comparaison des moyennes de CAOD entre les deux groupes a montré une différence
de 64% en faveur du GR. Cette différence est due principalement à la diminution de la
composante C (dent cariée). La composante A (dent absente) était faible dans les deux
groupes avec moins d’une dent absente par cause de carie. Ce faible taux de dents absentes
enregistré dans les deux groupes est dû principalement au fait que ces enfants viennent
d’avoir leur dentition définitive sauf pour les premières molaires permanentes qui font leur
éruption à un âge précoce (6 ans), ce qui est à l’origine de délabrement dentaire important
et d’extractions des dents de 6ans observés chez le GNR. Pour palier à ce problème, nous
pouvons instaurer un programme de scellement des puits et fissures chez les enfants de 6
ans d’autant plus que ces derniers ne sont pas inclus dans le programme de rinçage fluoré.
La composante O (dent obturée) était faible dans les deux (moyenne de moins d’une dent
obturé par enfant), ceci pourrait être dû soit à l’absence des dents cariées ou à l’existence
des barrières à l’accès aux soins dentaires.
La comparaison en pourcentage d’enfants indemnes de carie a montré une différence de
19% en faveur du groupe rincé au fluor, ceci pourrait être dû à l’efficacité de fluor et
30
l’augmentation de la résistance de l’émail dentaire contre la progression carieuse. Ces
résultats concordent avec ceux des enquêtes qui ont été faites par Ripa en 1983 dans des
écoles à new York et qui ont montré qu’après l’utilisation des rinces bouche en fluor à
0,2%, il y avait une réduction de la carie dentaire de 54,1% et une augmentation du
pourcentage d’enfants indemnes de carie de 34,5 à 66,3% (51,50). Des expériences de
rinçage fluoré ont été réalisées dans les pays scandinaves et apportaient une diminution de
20 à 30% des taux de caries dentaires (39).
Une autre étude faite à Damas en 1988, sur un échantillon aléatoire d’enfants scolarisés
(cas = 324; témoin = 302) âgés de 12 ans, a montré qu’après 4 à 5 ans de rinçage fluoré,
l’indice CAOD avait diminué de 37,5% et le pourcentage d’enfants indemnes de carie avait
augmenté de 14% en faveur du GR (38). La différence observée entre l’indice CAOD de
notre étude et celui de l’étude de Damas pourrait être expliquée par le fait que dans cette
dernière, les enquêteurs n’ont pas trouvé un impact du rinçage sur les faces occlusales des
molaires, alors que dans notre étude nous avons enregistré un nombre important de carie
arrêtée sur les faces occlusales des molaires (reminéralisation de l’email dentaires au
niveau des faces occlusales). En effet, Le fluor topique agit de trois façons principales pour
prévenir la carie dentaire :
Il inhibe la plaque bactérienne : le fluor peut tuer ou inhiber les bactéries et les
rendre moins aptes à produire des acides tirés des hydrates de carbone.
Il inhibe la déminéralisation : le fluor est intégré à des cristaux à la surface de la
dent, qui rend cette surface plus résistante à l’acide.
Il favorise la reminéralisation de l’émail : le processus de déminéralisation et de
reminéralisation de l’émail est constant. Le fluor accroît la vitesse du processus,
et l’incorporation du fluor dans le minéral le rend moins soluble à l’acide (25).
Les cas ayant besoins de deux obturations dentaires et plus ont baissé chez le GR avec une
différence de 39% entre les deux groupes, ceci pourrait être expliqué par le nombre faible
des dents cariées enregistré dans le groupe rincé au fluor, ce qui plaide en faveur de
l’efficacité du fluor topique et son impact positif sur la réduction des besoins en traitements
dentaires chez cette population démunies qui présentent des barrière à l’accès aux soins.
31
Nos résultats étaient en accord avec ceux de l’enquête de Damas qui avait enregistré une
réduction de 20% des besoins en traitement dentaire en faveur du GR (38).
Le pourcentage faible (5,3%) de fluorose dentaire enregistré dans le groupe intervention a
appuyé l’idée que le rinçage au fluor n’avait pas d’effet toxique sur les dents. Les cas
enregistrés de fluorose dentaire peuvent être dus aux cas importés des enfants en
provenance d’autres villes où la concentration de fluor dans l’eau de boisson est élevée
(> 1ppm).
Le seul risque qui pourrait engendrer les cas de fluorose dentaire dans notre étude était le
fait d’avaler le produit fluoré, la raison pour laquelle les enfants de 6 ans ont été exclus du
programme de rinçage fluoré.
L’analyse de régression logistique a monté que l’amélioration de l’état dentaire des enfants
ayant bénéficié du rinçage fluoré ne dépendait pas uniquement de l’intervention. En effet,
la diminution des indicateurs de santé dentaire a été certainement complexe et liée à
d’autres facteurs sociaux. La fratrie, la qualité de brossage, le rang dans la fratrie ont été
associés à l’indice CAOD mais le degré d’association était plus faible que celui du rinçage
(RC= 24 ; IC [10- 57]).
* Pour la fratrie : la probabilité d’avoir un indice CAOD≤ 1 était 5 fois plus élevée chez les
enfants qui ont moins de 2 frères dans la famille.
* Pour le rang dans la fratrie : la probabilité d’avoir un indice CAOD≤ 1 était 3 fois plus
élevée chez les cadets et les benjamins par rapport aux aînés.
* Pour la qualité de brossage : la probabilité d’avoir un indice CAOD≤ 1 était 13 fois plus
élevée chez les enfants qui se brossent les dents correctement.
En effet, l’absence d’une bonne hygiène dentaire pourrait constituer un facteur de risque
de la carie chez l’enfant. Pour réussir un tel programme, il faut absolument renforcer nos
efforts en matière de sensibilisation et d’éducation des enfants scolarisés pour acquérir des
pratiques d’hygiène en faveur d’une bonne santé dentaire. Nos résultats étaient en accord
avec ceux de Eronat et Eden (17) qui ont trouvé que 41% des enfants à polycaries ne se
brossaient pas les dents correctement contre 15% des enfants témoins.
32
Dilley et Machen(13) ont trouvé que les aînés sont les plus atteints par rapport aux cadets
et benjamins et rapportent cela à un manque d’expérience des parents en matière de
surveillance des enfants.
Le nombre de frères influencerait le CAOD, plus le nombre d’enfants est élevé (plus de
deux frères) dans une famille plus la sévérité de l’atteinte carieuse est grande, surtout
quand il s’agit des familles avec un niveau socioéconomique bas. En effet, il existe dans la
littérature de fortes preuves pour une relation inverse entre le niveau socio-économique et
la prévalence de la carie chez les enfants (49).
Les résultats de notre étude concernant le sexe, l’activité professionnel des parents et la
consommation des sucreries ont montré statistiquement qu’il n’existe aucune relation entre
ces variables et l’indice CAOD (P>0,05), ceci ne concorde pas avec la littérature. En effet,
Eronat et Eden (17) ont trouvé plus d’enfants à poly caries parmi le sexe masculin. De
même, Muller (36) a trouvé que l’atteinte par la carie concernait surtout le garçon lorsqu’il
s’agissait de familles nord-africaines. Cette prédominance de l’atteinte carieuse chez le
sexe masculin pourrait s’expliquer par le poids de la culture de ces populations qui favorise
le garçon (allaitement prolongé, sucreries). La différence observée dans notre étude
pourrait être due aux mutations socioculturelles.
La fréquence de prise de sucreries ainsi que leur consommation le soir, semblent constituer
un facteur de risque de la carie chez l’enfant. Selon Tsubouchi (28), la consommation des
sucreries peut accélérer l’accumulation des streptococcus mutons et favoriser le
développement de la carie. Cette différence peut être expliquée par la nature de
l’information recueillie dans notre étude auprès des enfants qui pourrait être erronée (biais
de désirabilité sociale).
L’étude de la population des enfants atteints par la carie a montré qu’ils étaient peu à se
faire soigner les dents, avec une moyenne de moins d’une dent atteinte soignée dans les
deux groupes. En effet, il a été démontré que les enfants de familles défavorisées souvent
caractérisées par un faible niveau d’éducation fréquentent peu et surtout de façon
irrégulière les cabinets dentaires (46). Le faible recours aux soins chez ces personnes ayant
des besoins en soins élevés vient alors aggraver l’importance des inégalités de santé. En
France, une étude a montré que plus les besoins en soins sont grands, plus la probabilité de
33
les obtenir est faible (3). Ceci peut s’expliquer par l’existence de diverses barrières
diminuant l’accès aux soins de santé des personnes défavorisées. L’IOM (Institut of
Médecine) regroupe ces barrières en trois groupes (21) :
Tout d’abord, les barrières structurelles qui concernent les professionnels de santé
(nombre, concentration de praticiens, type de pratique, emplacement des centres de soins,
configuration géographique...). Au niveau de la santé orale, la non disponibilité des
dentistes est une barrière réelle pour les groupes défavorisés.
A cela s’ajoute le fait que les patients dans une situation sociale précaire manquent plus
souvent leurs rendez-vous et ont tendance à ne consulter qu’en urgence (7). De plus, la
distribution géographique des praticiens n’est pas adaptée : là où il y a le plus de besoins
en soins, donc dans les quartiers défavorisés, la densité des praticiens est faible (46). Ce
phénomène est accru pour les jeunes enfants puisqu’il existe peu de praticiens qualifiés en
pédodontie (55).
Ensuite, l’aspect financier forme un autre type d’obstacle à l’accès aux soins. Le coût des
soins dentaires peut être un frein à l’utilisation des services dentaires (21). Il apparaît que
les familles à fort revenu, ayant une couverture médicale dentaire satisfaisante consultent
plus facilement le dentiste (33). Les personnes qui n’ont pas de prise en charge des soins
dentaires, ont du mal à effectuer les soins nécessaires (8, 33). Mais cette barrière financière
n’explique pas tout puisque la sous utilisation des services dentaires par les personnes
défavorisées persiste même après la prise en charge des coûts des soins par les organismes
d’assurance maladie (27).
Enfin, l’aspect culturel et personnel constitue un dernier type de barrière. En effet, la non
compréhension de l’importance du système de soins dentaire souvent complexe empêche
les personnes défavorisées de l’utiliser de façon optimale (55). L’influence de l’opinion de
la mère vis à vis des problèmes dentaires est tout particulièrement importante. Il semble
aussi que les parents ne soient pas toujours conscients des besoins en soins de leurs enfants
d’autant plus que beaucoup pensent qu’il n’est pas nécessaire de soigner les dents de lait
(45).
Enfin, nous avons noté que les actions d’IEC menées depuis plusieurs années par le
Ministère de la santé n’avaient pas impact sur le changement de comportement de cette
34
population à haut risque de carie. En effet, la plupart de ces enfants consommaient les
sucreries, ne se brossaient pas les dents correctement et ne visitaient le dentiste qu’en cas
de douleur, malgré les messages éducatifs transmis aux enfants sur la qualité de brossage et
le régime alimentaire. Il faudrait donc renforcer les efforts en matière d’IEC, adapter les
messages de sensibilisation en fonction de la population cible
et élargir le programme
d’IEC à d’autres groupes cibles à savoir les femmes enceintes et les mères dans les salles
de SMI qui peuvent être des personnes relais pour transmettre le message éducatif à leurs
enfants.
6-3 Forces et limites :
6-3-1 Forces :
L’enquête s’est déroulée dans des conditions optimales. Tout d’abord, elle a été faite à la
ville de Rabat où le programme de rinçage avait bénéficié de plusieurs supervisions par les
responsables du service central et de dotations régulières des centres dentaires en fluor. La
collecte des données a été faites avec l’aide des médecins dentistes responsables du
programme au niveau de la préfecture et formé dans ce sens, ce qui a rendu l’enquête plus
facile et plus accessible.
D’autre part la méthodologie adoptée a constitué une force pour l’étude. Nous avons utilisé
des indicateurs objectifs (CAOD, taux de soins), des analyses multi variées qui nous ont
permis de contrôler les confusions et mettre en évidence les interactions, et un
échantillonnage aléatoire qui a renforcé la validité interne de l’étude.
On a profité de notre étude pour identifier même l’influence des autres facteurs sociaux et
comportementaux sur la santé buccodentaire.
6-3-2 Limites :
Le principal biais de l’étude était la désirabilité sociale et la non réponse aux questions
concernant les habitudes de vies. La plupart des enfants refusaient de répondre ou
répondaient mal aux questions concernant les habitudes de brossage et la consommation
des sucreries. Normalement, les questionnaires auraient dû être adressés aux parents pour
35
limiter ce biais, mais l’association des parents d’élèves avait refusé et s’était justifiée par la
non disponibilité des parents.
La période de réalisation de l’enquête peut constituer un autre biais. En effet, vu la
contrainte du temps et la période fixée pour la finalisation du mémoire, l’évaluation de
l’état de santé buccodentaire a été faite au milieu de l’année scolaire 2007-2008 alors qu’il
fallait la réaliser à la fin de cette année scolaire (évaluation après 5ans de rinçage fluoré) ce
qui pourrait sous-estimer les résultats.
D’autre part la mortalité expérimentale a constitué une des limites de notre étude. En effet,
le taux d’abondant entre le 2ième et le 6ième niveau de l’enseignement fondamental était
important dans le groupe intervention.
Les résultats de notre étude ne peuvent pas être extrapolables à tous les sites où on a
implanté le programme de rinçage (principe de similitude) car les autres villes n’ont pas
bénéficié des mêmes conditions de déroulement de l’action que le site de Rabat.
36
6-4 Recommandations :
Il ressort de ce travail que l’amélioration de la santé dentaire chez les enfants scolarisés de
12ans appartenant à des quartiers défavorisés de la ville de Rabat était principalement liée
au rinçage fluoré et à l’exposition à certaines variables socio comportementales.
A partir de ce constat et pour réduire la prévalence de la carie dentaire chez l’enfant de
12ans, nous recommandons de :
1. Généraliser le programme de rinçage de bouche aux solutions fluorées et son extension
au niveau de toutes les écoles de l’enseignement fondamental des quartiers défavorisés des
villes où la concentration de l’eau de boisson est inférieure à la dose prophylactique (< à 1
ppm). Pour cela, l’implication de tous les intervenants dans la santé buccodentaire de la
population scolarisée s’avère pertinente.
De ce fait, l’intervention de chaque acteur doit se faire dans le cadre d’une approche
participative et complémentaire. Ainsi, il serait souhaitable d’enrôler chaque intervenant, et
ce, comme suit :
• Le Ministère de la Santé devrait avoir comme missions principales :
o Formation des personnes relais dans la technique de rinçage et les
précautions à prendre pour éviter les intoxications au fluor.
o
Supervisions du programme dans les écoles par les médecins dentistes
responsables de l’action de rinçage bouche aux solutions fluorées.
o Dotation des établissements scolaires en produits et matériel nécessaires
pour l’opération du rinçage.
o Elaboration des plans d’actions annuelles des activités du programme.
o Réalisation des enquêtes de dépistage de la fluorose avant le lancement du
programme afin d’exclure les cas de fluorose dentaire importés.
• Le Ministère de l’Education Nationale devrait adopter le programme de rinçage de
bouche aux solutions fluorées à travers :
o L’implication des instituteurs des établissements scolaires du premier cycle
dans le programme qui vont prendre en charge l’action au sein des écoles
37
o Participation à l’élaboration du plan d’action au niveau des établissements
scolaires
o Participation à l’estimation des besoins annuels en produits et matériels
nécessaire pour l’action (effectif des élèves / année).
•
Les ONG qui peuvent participer aux activités du rinçage fluoré, à l’achat du produit
fluoré et du matériel nécessaire.
2. Renforcer les activités d’IEC :
• Au sein des écoles du 1er cycle fondamental, des camps et colonies de vacances, à fin
d’instaurer des comportements sains en faveur d’une bonne santé dentaire et réduire les
facteurs de risque.
• Au niveau des cellules de la santé maternelle et infantile pour sensibiliser les femmes
enceintes et les mères (personnes relais)
3. Instaurer un programme de scellement des puits et fissures chez les enfants de 6ans de la
1ère année de l’enseignement fondamental et les enfants du préscolaire.
4. Développer un système de soins dentaire équitable répondant aux demandes des écoliers
afin de pouvoir prendre en charge les affections buccodentaires de cette population jeune.
38
Conclusion
7- CONCLUSION :
La stratégie du rinçage fluoré instauré par le Ministère de la Santé en 2000 constitue un
pas non négligeable pour lutter contre les affections buccodentaires et plus
particulièrement la carie dentaire chez la population jeune scolarisée.
Notre objectif était de mener une étude épidémiologique pour évaluer l’impact du rinçage
fluoré sur l’état dentaire de ces enfants et voir si cette intervention avait contribué à la
réduction de la carie dentaire.
A la base de cette étude, nous avons mis en évidence une amélioration des indicateurs de
santé dentaire selon l’exposition au fluor et à certaines variables sociales. L’intérêt de ces
résultats était de pouvoir disposer des arguments pour plaider au près des décideurs afin de
généraliser la politique du rinçage fluoré au sein du royaume (dans les écoles publiques
des villes où l’eau de réseau est faiblement dosée en fluor), et ceci pour réduire la
prévalence de la maladie carieuse au Maroc souhaitant ainsi s’inscrire dans les objectifs
de l’Organisation Mondiale de la Santé pour l’an 2010 : « moins d’une dent cariée absente
ou obturée à 12 ans » (41).
En fin, nous suggérons que d’autres travaux sur l’impact du rinçage fluoré soient réalisés
dans d’autres sites au niveau du royaume pour qu’il y ait réplique des effets dans des
contextes diversifiés à fin de renforcer les résultats de notre étude et de pouvoir se
comparer dans l’avenir.
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Preux P.M. & al. « Revue des maladies respiratoires » 2005 ; 22 ; 159-62
47
Rapport comité d’experts sur la santé bucco-dentaire et l’utilisation des fluorures,
« Fluorures et santé bucco-dentaire » Genève 1994
48
Rapport comité OMS d’experts « surveillance et évaluation de la santé buccodentaire » Genève 1989
49
REIS1NE ST, PSOTER W. “Socioeconomic status and selected behavioural
determinants as riskfactors for dental caries” J Dent Educ 2001; 65: 1009-16
50
Ripa L.W. et al. « Supervised weekly rinsing with a 0,2% NaF solution: results
after 5 years” Community dentistry and oral epidemiology, 1983, 11(1): 1- 6.
51
Ripa L.W. et al. « Supervised weekly rinsing with a 0,2% neutral NaF solution:
final results of a demonstration programme after six school years” Journal of
public health dentistry, 1983, 43(1): 53- 61.
52
Ripa LW. “A critique of topical fluoride methods (dentifrices, mouthrinses,
operator-, and self-applied gels) in an era of decreased caries and increased
fluorosis prevalence” [revue] J Public Health Dent 1991; 51:23-41
53
TEN CATE JM. “Review on fluoride, with special emphasis on calcium fluoride
mechanisms in caries prevention” Eur J Oral Sci.1997;105:461-65.
54
TRILLER M, SOMMERMATER J, CLERGEAU-GUERITHAULT S. « Fluor et
prévention de la carie dentaire » Masson ed. Paris 1992,118p.
55
WATSON M, MANSKJ RJ, MACEK MD. “The impact of income on children‘s
and adolescents ‘preventive dental visits”. JADA. 2001; 132: 1580-7
56
WATT RG. “Emerging theories into the social determinants of health:
implications for oral health promotion” Community Dent Oral Epidemiol. 2002 ;
30:241-7
Annexes
Annexe 1 : Questionnaire
1- FICHE D’ENQUETE :
Numéro : /__/__/__/
Ecole :…………………………………………………………………………
1- Caractéristiques sociodémographiques :
1-1 Etat civil :
- Nom et Prénom :………………………………………..……………
- sexe :…………………………Age /__/__/ans
- Nombre de frères et sœurs : /__/__/
- Niveau dans la fratrie………………………..
- Profession du père………………………..de la mère…………………
- Père instruit :
Mère instruite:
Oui /__/ Non /__/
Oui /__/
Non/__/
2- Comportement individuel :
2-1 IEC
- avez-vous bénéficié, d’une campagne de sensibilisation et d’éducation
sur l’hygiène buccodentaire ?
Oui /__/
non /__/
2-2 Consommation de sucreries :
/__/ Fréquente
/__/ Moyenne
(chaque jour)
(3à4 fois /sem)
2-3 Brossage gingivo-dentaire :
- Moyen utilisé :
/__/ Brosse – dentifrice
préciser)
/__/ Réduite
(1à2fois/sem)
oui /__/
/__/ brosse seule
/__/ Nulle
non/__/
/__/Autres (à
- Nombre de brossage par jour :
AV
Matin
Midi
Soir
AP
- Sens du brossage :
/__/ Horizontal
/__/ Vertical (va et viens, bouche fermé)
/__/ Du rouge vers le blanc
/__/ Faces internes et externes
- Changement de la brosse :
/__/ 0 à 6 mois
/__/ 6 mois à 12 mois
2-4 Soins dentaires : Avez vous visité un dentiste
Oui /__/
non /__/
Si oui, dernière visite effectuée où ?
/__/ dans une structure de santé
/__/ au cabinet privé /__/ autres
2-5 Motif de cette consultation
/__/ Douleur
/__/ Esthétique
/__/Visite périodique
/__/Autres
3- Etat buccodentaire :
3-1 Etat des dents et traitements nécessaires :
Etat dentaire :
Saine permanente /__/
Absente permanente /__/
Cariée permanente /__/
Obturée permanente /__ /
Traitement nécessaire :
Aucun /__/
1 obturation seulement /__/
2 obturations au moins /__/
Extractions /__/
3-2 Fluorose dentaire :
oui/__/
Si oui : atteinte grave/__/ atteinte moyenne/__/
légère/__/
non /__/
atteinte
Annexe 2 : Concentration du Fluor dans l’eau potable au Maroc
Limites des teneurs en fluorures des eaux
distribuées par l’ONEP
- Direction Régionale du Sud Centre
Minimum
(mg/l)
0.13
0.38
0.18
0.40
0.25
0.38
0.23
0.26
0.51
0.55
0.23
0.21
0.27
0.28
0.51
Agadir
Ait Baha
Biougra
Bouzakarne
Inzegane
Massa
Ouled Taima
Tiznit
Sidi Ifni
Tafraout
Guelmim
Taroudant
Tata
Zag
Tan Tan
Maximum
(mg/l)
1.28
0.45
0.59
1.30
0.64
0.85
0.60
1.72*
0.62
0.64
1.55
0.49
1.33
1.0
1.67
- Direction Régionale du Tensift Centre
Agdz
Ait Ourir
Amizmiz
Benguerir*
Chichaoua
El Kelaâ Des Sraghnas
Imin Tanoute
Marrakech
M’Hamid El Ghizlane*
Minimum
(mg/l)
0.30
0.19
0.32
1.5
0.69
0.12
0.09
0.07
1.9
Maximum
(mg/l)
0.79
0.27
0.74
2.0
1.83
0.53
0.61
0.25
2.3
1.0
0.06
0.07
0.11
0.30
0.24
0.18
0.39
Moulay Brahim
Ouarzazate
Safi
Skhour Rhamna
Tagounite
Tahanouat
Taznakht
Tinghir
1.3
0.30
1.2
0.85
0.98
0.37
0.38
1.0
- Direction Régionale du Centre Centre
Minimum
(mg/l)
0.21
0.21
0.12
0.30
0.19
0.66
0.16
0.10
0.21
0.19
0.19
0.24
Berrechid
Settat
Ben Ahmed
El Gara
Oued Zem
Beni Mellal
Fquih Ben Salah
Kasbah Tadla
Ben Slimane
Azilal
Bzou
Demnate
Maximum
(mg/l)
0.46
0.42
0.61
1.10
0.83
0.91
0.82
0.60
0.45
0.80
0.64
0.70
- Direction Régionale du Nord Ouest Centre
Arbaoua
Brikcha
Chaouen- Production
Dar El Gaddari
El Menzeh
Ksar El Kebir
Ksar Seghir
Larache- Production
Minimum
(mg/l)
0.05
0.18
0.59
0.36
0.08
0.18
0.24
0.08
Maximum
(mg/l)
0.20
0.31
0.72
0.75
0.23
0.28
0.34
0.50
M’Diaq Restinga
Mechraa Bel Ksiri
Souk El Larbea
Ouazzane
Sidi Allal Tazi
Sidi El Kamel
Sidi Kacem
Sidi Slimane
Sidi Taibi
Stehate
Tanger - Production
0.08
0.31
0.36
1.20
0.08
0.09
1.2
0.47
0.06
0.05
0.80
0.25
0.35
0.24
1.60
0.73
0.29
0.30
1.20
072
- Direction Régionale du Centre Nord Centre
Fès
Moulay Yacoub
Res Elma
Immouzer Kandar
Sefrou
Ribat El Kheir
El Menzel
Bhalil
Taounate
Karia Ba Mohamed
Ouarzagh
Tissa
Ghafsai
Taza
Tahla
Boulemane
Immouzer Marmouch
Missour
Al Hoceima
Imzouren
Minimum
(mg/l)
0.08
0.04
0.08
0.05
0.06
0.00
0.16
0.00
0.09
0.23
0.24
0.05
0.04
0.15
0.33
0.43
0.00
0.07
0.19
0.42
Maximum
(mg/l)
0.27
0.47
0.27
0.19
0.26
0.17
0.49
0.00
0.33
0.45
0.62
1.2
0.47
1.0
0.51
0.53
0.05
0.18
0.57
1.04
- Direction Régionale du l’Oriental Centre
Oujda - Production
Berkane
Tafoughalt
Saidia
Ahfir
Taourirt
El Aioune
Jerrada
Bouafa
Talsint
Beni Tajjit
Zaio
Taouima
Ben Tayeb
Minimum
(mg/l)
0.12
0.17
0.20
0.12
0.23
0.10
0.16
0.31
0.12
0.13
0.19
0.12
0.09
0.09
Maximum
(mg/l)
0.38
0.40
0.41
0.15
0.27
0.45
0.19
0.39
0.58
0.23
0.19
0.30
0.33
0.33
- Direction Régionale du Centre Sud Centre
El Hajeb
Ain Taoujdate
Boufkrane
Sebaa Ayoune
Meknès
Ifrane
Azrou
Michlifen
Ain Elleuh
Errachidia
Rich
Goulmima
Khénifra
Midelt
Aguelmouss
Moulay Bouazza
Minimum (mg/l)
0.06
0.08
0.09
0.09
0.08
0.02
0.05
0.04
0.05
0.14
0.25
0.16
0.07
0.23
0.12
0.26
Maximum (mg/l)
0.22
0.16
0.14
0.13
0.98
0.07
0.30
0.08
0.11
0.50
0.66
0.33
0.32
0.48
0.64
0.88
- Direction Régionale de la Côte Atlantique Centre
Casablanca*
Rabat*
Salé*
Mohammedia*
Sidi Daoui*
Daourate*
Témara*
Khémisset
Maâziz
Oulmes
Rommani
Zhiliga
Tifelt
Minimum
(mg/l)
0.23
0.20
0.20
0.26
0.00
0.19
0.20
0.25
0.17
0.17
0.28
0.26
0.19
Maximum
(mg/l)
0.43
0.59
0.38
0.59
0.34
0.30
0.44
0.51
0.42
0.53
0.46
0.31
0.41
- Direction Régionale des provinces Sahariennes Centre
Boujdour
Dakhla
Laâyoune
Smara
Tarfaya
Minimum
(mg/l)
0.01
0.70
0.03
0.71
0.18
Maximum
(mg/l)
0.23
0.75
0.84
1.10
1.00
Annexe 3 : Carte scolaire 2007-2008 par arrondissement
Arrondissement
Dior Jamaa
Hassan
Elguich
Etablissement
Effectif des élèves 6ème
niveau
AHBASS
LAAYOUN
JARDINS
KADI AYAD
CHERKAOUI
KRIEM KHATABI
MASSIRA KHADRA
EFFAOUIA
AHRAOUI
ANNASR
BELLE VUE MY
ABDELLAH
TAMESNA
20
26
48
55
64
58
26
72
51
30
68
56
44
ATTAOUHID
ALAZHAR
ABDELMONMEN
MOULAY RCHID
HASSAN IBNTABIT
ELWDAYA
SIDI ELKARIM
MOHAMED V
ACHERKAOUIA
ACHOUHADA
HAJ KADDOUR
ZIRRARA
SLIMANE FARRISI
ZOUBEIR
KHALID BNOU LWALID
OUTMANE
BNOUAFFANE
BELLE VUE
70
35
35
49
49
26
23
22
64
62
61
54
48
32
86
17
53