organisme de formation - Découvrez l`artisanat d`art et les

N° de dossier
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
D’UNE ACTION DE FORMATION
M
* : A remplir obligatoirement
OORRGGAANNIISSM
MEE DDEE FFOORRM
MAATTIIOONN ::
AACCTTIIOONN DDEE FFOORRM
MAATTIIOONN
NOM*: Formations-Ameublement
Titre du stage*: Tenture Murale – finition avec galon
N° déclaration d’activité*: (11 chiffres)
11 75 41297 75
Adresse*: 28 bis avenue Daumesnil
Durée en heures*: 24
Dates*: du 11/11/2011 au 13/11/11
Montant de la Formation*: HT
CP*: 75012
Ville*: PARIS
*: 01 46 28 26 16
Autre financeur :
Fax : 01 44 74 37 66
Montant :
Adresse du stage*: Pau (64) CFA des Métiers
@ : [email protected]
en entreprise (Sur site)*:  Oui  Non
SSTTAAGGIIAAIIRREE
EENNTTRREEPPRRIISSEE

Monsieur

Madame
NOM de l’Entreprise*:
NOM*:
Adresse*:
Prénom*:
Date de naissance*:
CP*:
*:
Statut dans l’entreprise*: (cochez la case correspondante)
@:
 Chef d'entreprise artisanale inscrit au Répertoire des Métiers
 Régime auto-entrepreneur
 Conjoint collaborateur ou associé inscrit au Répertoire des Métiers
 Auxiliaire familial
Activité principale :
Ville* :
Fax :
N° répertoire des Métiers (SIREN)*:
Code NAFA (APRM : 4 chiffres & 2 lettres)*:
(Attribué lors de l’inscription à la Chambre des Métiers)
CCOONNSSEEIILL AA LL’’EENNTTRREEPPRRIISSEE
(à ne remplir que si le stagiaire a été conseillé par une Organisation Professionnelle)
(Partie à compléter par l’Organisation Professionnelle)
Organisme : UNAMA
Conseiller : Stéphanie Minjusan
Qualité : Chargée de formation
Signature du Conseiller et Cachet de l’OP
(Partie à compléter par le stagiaire)
 Je reconnais avoir été conseillé par une Organisation
Professionnelle
Signature du stagiaire et cachet de l’Entreprise
AATTTTEESSTTAATTIIOONN**
Je soussigné(e) M(e)
atteste que tous les renseignements portés sur ce document sont certifiés sincères et conformes.
Fait le
Signature du stagiaire et cachet de l’entreprise