stage au champ du feu - ASES Ski

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stage au champ du feu - ASES Ski
BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE AU CHAMP DU FEU
DU 13 AU 17 FEVRIER 2017
A retourner à Patrice HOLWEG
2, Rue du Lynx - 67205 OBERHAUSBERGEN
(tél.03.88.56.99.89 ou [email protected])
STAGE AU CHAMP DU FEU
Tarifs 260 € (Déplacement, Forfait + Hébergement + Cours de ski +
Repas)
NOM…………………………………………… Prénom ……………………………………..
Date de naissance ……………………………..
Adresse complète……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Niveau de ski alpin (niveau minimum : savoir s'arrêter et prendre le
téléski)………………………………………………………...
Numéro de téléphone fixe……………………………Portable…………………………………
Adresse mail…………………………………………………………………………………….
Fait à…………………………………….le…………………………………………………….
Nom et Prénom du parent ou du Tuteur…………………………………………………………
Signature :
Assurance
Pour la licence carte-neige qui est obligatoire, veuillez vous adresser à Jean-Claude HOLWEG au
03.88.19.04.49 ou [email protected] pour les Skieurs de Strasbourg
Florence Barbey au 06.82.20.35.79 ou [email protected] pour l’ASES
en joignant à votre demande :
 un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski.