Actuellement, le test IVA a-t-il été évalué de manière satisfaisante?

ETUDES SUR L’
L’EXACTITUDE DES TESTS DE DEPISTAGE :
JUSQU’
JUSQU’A QUEL POINT NOS CONLUSIONS SONTSONT-ELLES VALABLES?
Application aux méthodes d’
d’inspection visuelle pour le dépistage du cancer du col uté
utérin
Cédric Mahé1, Lynne Gaffikin2,3
Centre International de Recherche sur le Cancer, Lyon, France
2JHPIEGO
corporation, Baltimore, MD, USA; 3Evaluation and Research Technologies for Health Inc, Baltimore, MD, USA
Inspection visuelle à l’aide d’acide acétique (IVA)
Description générale
Avantages
Lésion positive à l’IVA
L’utilité du test de Pap dans la diminution de la mortalité liée au cancer du col de
l’utérus est généralement reconnue dans les pays ayant des programmes de
prévention bien organisés. Mais la mise en place réussie de ces programmes
constitue un défi dans les pays à faibles ressources.
¾ Nécessite moins d’équipements et pas d’infrastructure de laboratoire
¾ Ne nécessite pas de formation hautement spécialisée
¾ Les résultats sont disponibles immédiatement, le traitement peut donc être
immédiat
Définition
Inconvénients
Inspection à l’œil nu du col de l’utérus, une minute après l’application d’une solution
d’acide acétique diluée à 3–5%. On examine le col en utilisant une source
lumineuse, telle qu’une lampe de poche ou une lampe halogène inclinable. La
positivité du test est basée sur l’apparition de zones acidophiles dans la zone de
remaniement, proche de la jonction pavimento-cylindrique (JPC) ou de l’orifice
externe.
¾Subjectivité : nécessite une formation et un contrôle qualité
Actuellement, le test IVA a-t-il été évalué de manière satisfaisante?
Pré-requis essentiels
Pièges dans l’évaluation des tests de dépistage
Validité externe: applicabilité à d’autres populations
Maladie précoce
¾Le test doit être pratique, sûr et acceptable pour l’ensemble des membres de
la communauté.
¾Le test doit être relativement bon marché à l’achat et à la revente.
Absent ( -()
Présente (+) Absente
Test
+
a
a
cc
a+c
a+c
-
Fiabilité
b
b
d
d
b+d
b+d
Caractéristiques des particîpants
¾Les tests basés sur l’inspection visuelle sont plus difficiles à réaliser correctement
sur des femmes souffrant de stades avancés de maladies sexuellement
transmissibles, ou chez les femmes plus âgées, ménopausées.
¾Les participants sont supposés “avoir conscience de la santé”, et par conséquent
ils ne sont peut être pas représentatifs de l’ensemble de la population à risque
(biais de sélection).
a+b
a+b
c+d
c+d
Sensibilité Se = a/a+c
La fiabilité du test évalue le degré pour lequel les mesures répétées du test (par
le même prestataire de soins ou non) donnent le même résultat.
Il est probable qu’un test visuel soit moins fiable.
Facteurs-clé affectant la fiabilité:
¾Formation initiale (besoin d’une formation basée sur les compétences)
¾Maintien des compétences par des formations répétées
¾Nombre de prestataires de soins impliqués
¾Niveau de confort rendant le résultat définitif (dépend du protocole de prise en
charge des cas, lié aux résultats positifs des tests)
¾Nombre d’étapes impliquées dans la réalisation du test
Spécificité
Sp = d/b+d
Les conditions de taille des échantillons d’une étude sont souvent
négligées.
Exemple: Si nous supposions la prévalence d’une maladie à 1% et si nous
comptions sur une sensibilité et une spécificité estimées à 50% avec une
précision de +/- 5% (écart de 10%), nous aurions besoin de recruter environ
9600 sujets !!!!!!
Perdues de vue ou résultats indéterminés
¾Aucun biais systématique affectant les patientes qui sont perdues de vue et qui
apparaissent pour le test de référence, ou lorsque le test est indéterminé.
Les résultats défaillants ou ininterprétables doivent être inclus dans l’analyse
ou le rapport, car de tels résultats peuvent influencer l’interprétation de
l’utilité du test.
Valididé des études sur l’exactitude des tests
Validité interne: crédibilité des résultats
Pour assurer la reproductibilité et l’exactitude des résultats, la fiabilité du
test doit être évaluée avant toute évaluation des caractéristiques du test.
Caractéristiques des tests
L’exactitude est mesurée par la spécificité et la sensibilité.
Lésion mal-définie
Col
atypique
: ectropion, polype, cervicite,
Atypical
cervix:
inflammations, kystes de Naboth
Zones parsemées de petits points acidophiles,
couvrant généralement la zone de remaniement
positif
positif
Lésion définie
Suspicion de
cancer
Inflammation aigüe ou cervicite, si bien que
le col ne peut pas être évalué de manière
adéquate pour une lésion acidophile
Lésion blanche pâle (acidophile), mal délimitée et
légèrement blanche
positif
Malades / en bonne santé
Indéterminé
Col
semblant
normal
blanche,
Normal
looking
cervix:: aucune
no whitelésion
lesion,
lisse, uniforme, sans signe particulier
négatif
Comparaison
Test de référence
Normal
positif
Positif / Négatif
Characteristics
Caractéristiques
Seuils
possibles
positive
Test de dépistage
Denomination
Dénomination
positive
Échantillon de la population
Définition d’un standard de référence
¾Le test de référence doit être précis, afin d’empêcher un biais de mauvaise
classification (ce qui signifie que le test peut mal classer certaines personnes
dans une mauvaise catégorie de maladie).
La sensibilité va probablement être augmentée si l’on utilise deux tests
basés sur l’observation du col (par exemple, l’inspection visuelle et la
colposcopie), car ces deux tests vont probablement omettre les mêmes
lésions.
Le fait de combiner la colposcopie et la biopsie diminue dans l’ensemble
les biais de vérification de l’étude, mais introduit quelques biais de
mauvaise classification (en supposant que la colposcopie n’est pas aussi
précise que la biopsie) et il existe quelques biais résiduels de vérification
(provenant du fait que les résultats négatifs de la colposcopie ne sont pas
biopsiés).
Standardisation de la positivité des tests
négatif
Estimation à l’aide d’une étude transversale :
Application des standards de référence
¾ La situation de la maladie doit être obtenue pour tous les sujets (biais de
préparation ou de vérification).
¾ Le nouveau test et le test de référence doivent être tous deux effectués dans
le laps de temps le plus court possible.
¾Les résultats d’un test doivent être déterminés indépendamment des résultats
précédents ou d’autres informations cliniques connues pour être liées au risque
de la maladie (biais d’information)
négatif
La sensibilité et la spécificité mesurent la capacité d’un test à identifier de
manière correcte les personnes malades et non-malades, respectivement. En
principe, elles ne varient pas selon la prévalence de la maladie (elles peuvent
être comparées entre différentes études).
Caractéristiques du site
¾Un grand nombre de cas (centres d’aiguillage ou cliniques traitant les MST) ou un
petit nombre de cas plus représentatif (centres de soins primaires, de planning
familial ou cliniques mobiles)?
Lésion blanche et dense, aux contours
distincts ; un bord accolé à la JPC
Ulcère cervical ou excroissance en forme
de chou-fleur, tels que l’apparition de
fongosités
Spectre de la maladie
Lorsque le spectre de la maladie (par exemple, état normal jusqu’au cancer du
col de l’utérus) n’est pas entièrement représenté, les estimations peuvent être
faussées, car les individus ayant des scores proches du point de coupure du
test ont plus de chances d’être mal classés.
Etude de cas: caractéristiques publiées sur le test IVA
A ce jour, 17 études transversales publiées MAIS
¾ Les estimations de sensibilité varient de 29 à 95% et la spécificité de 49 à 91%.
¾ Même à l’intérieur d’une étude impliquant 55000 femmes de 11 sites, avec une formation, un protocole et une définition du test
en commun, on a observé une variabilité considérable des taux de positivité (7–27%), de sensibilité (56–94%) et de spécificité (74–
94%).
Taux de positivité
positivity
rate
sensibilité
sensitivity
spécificité
specificity
100
L’hétérogénéité des estimations de ces 17 études peut être en partie expliquée par :
80
¾Le manque de définition de test en commun : cela peut expliquer la gamme étendue de positivités reportées ( de 3 à 53%)
60
%
¾Le nombre de personnel effectuant les tests, leurs compétences et leur expérience dans ce domaine : Le personnel effectuant les
tests allait des sages-femmes aux gynécologues, avec différents niveaux de formation; et le nombre de personnel impliqué était rarement
précisée.
40
¾Le spectre de la maladie : certaines études prenaient en compte les femmes présentant des symptômes/ orientées vers un spécialiste,
c’est-à-dire les femmes présentant un taux plus élevé d’anomalies du col de l’utérus.
20
¾La prévalence sous-jacente de MST/maladie du col de l’utérus : Elle peut être très différente entre les pays développés et les pays en
voie de développement.
¾ Age ciblé : l’âge des femmes variait de 15 à 83 ans, alors que le test convient principalement pour des femmes de 25 à 55 ans.
0
¾Le choix d’un test de référence : il peut aller de la biopsie impliquant les 4 quadrants à la colposcopie
1
¾L’application d’un test de référence : On a associé seulement 7 de ces études à un biais de vérification minime ou inexistant, à l’aide du
plan de l’étude ( test de référence appliqué à toutes les femmes dépistées, indépendamment du résultat du test).
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 14
15
16 17
Comparaison des taux de positivité, de sensibilité et de spécificité pour 17 études publiées
¾La qualité /exactitude de la définition de la maladie : La différence de capacités des colposcopistes à détecter des lésions (plus
particulièrement les lésions les moins apparentes) et des pathologistes à interpréter l’histologie de manière précise affecte considérablement
l’évaluation des caractéristiques du test.
(voir tableau ci-dessous pour détails)
¾L’absence d’études effectuées en aveugle : Bien que cela puisse être précisé dans le plan de l’étude, les études en aveugle comparant
l’IVA et la colposcopie réalisées pendant la même visite, sont souvent difficiles à conduire et peuvent introduire un biais d’information.
Etude
Taille de
l’échantillon
Population
(âge, recrutement, localisation)
Personnel
effectuant
le test
Diagnostic de référence
Taux de
positivité
Sensibilité
( IC : 95%)
Spécificité
(IC : 95%)
Commentaires
1
Slawson et al. (1992)
2,690
15-45, Médecin de famille, USA
Clinicien
Colposcopie /histologie pour Pap+ ou IVA+
3
29 (14-48)
97 (96-98)
Non désignée pour estimer l’exactitude du test
2
Cecchini et al. (1993)
2,036
17-83, Opportuniste, Italie
Personnel
pour frottis
Colposcopie /histologie pour Pap+, IVA+ ou cervicographie+
25
88 (47-99)
75 (73-77)
Non désignée pour estimer l’exactitude du test
3
Megevand et al. (1996)
2,426
20-83, Opportuniste, Afrique du Sud
Infirmière
Colposcopie /histologie pour Pap+ ou IVA+
3
65 (45-81)
98 (97-98)
Non désignée pour estimer l’exactitude du test
4
Londhe et al. (1997)
? , Opportuniste, Inde
Clinicien
Colposcopie
53
78 (56-93)
49 (43-54)
Seulement 74% des patientes soumises à la colposcopie
5
Sankaranarayanan et al. (1998)
2,935
20+, Opportuniste, Inde
Cytotech
Colposcopie /histologie pour Pap+ ou IVA+
10
87 (75-95)
91 (90-92)
Non désignée pour estimer l’exactitude du test
6
Univ. of Zimbabwe / JHPIEGO
(1999)
2,148
25-55, Opportuniste, Zimbabwe
Sagefemme
Colposcopie /histologie
40
77 (70-82)
64 (62-66)
7
Sankaranarayanan et al. (1999)
1,268
22-70, Opportuniste, Inde
Infirmière
Colposcopie /histologie pour Pap+ ou IVA+
36
95 (88-99)
68 (65-70)
Non désignée pour estimer l’exactitude du test
8
Denny et al. (2000)
2,944
35-65, Opportuniste, Afrique du Sud
Infirmière
Colposcopie /histologie pour Pap+, IVA+,HPV+ ou
cervicographie+
18
67 (56-77)
83 (82-85)
Biais de vérification minime
9
Cronjé et al. (2001)
6,298
Moyenne : 34, Opportuniste, Afrique du Infirmière
Sud
Histologie pour IVA+ et 20% d’IVA-
18
50 (44-55)
84 (83-85)
Impossibilité d’une estimation non-biaisée provenant de
ces données
1,997
35-45, Opportuniste, Chine
Gyneco.
Histologie des 4 quadrants + curettage endocervical
28
71 (60-80)
74 (72-76)
11 Singh et al. (2001)
402
Moyenne : 37, orienté, Inde
Gyneco.
Colposcopie /histologie
42
87 (81-92)
82 (76-86)
12 Denny et al. (2002)
2,754
35-65,Opportuniste, Afrique du Sud
Infirmère
Colposcopie /histologie pour Pap+, HPV+, IVA+ ou
cervicographie+
25
74 (64-82)
77 (75-78)
19-45, Opportuniste, Mexique
?
Histologie
48
92 (81-98 )
59 (53-64)
372
10 Belinson et al. (2001)
13 Rodriguez-Reyes et al. (2002)
376
Biais de vérification minime
14 Cronjé et al. (2003)
1,093
21-65, Opportuniste, Afrique du Sud
Infirmière
Histologie
53
79 (?-?)
49 (?-?)
15 Ngelangel et al. (2003)
3,316
25-65, Opportuniste, Philippines
Infirmière
Colposcopie /histologie
10
37 (27-49)
91 (90-92)
30-60, Opportuniste, Pakistan
?
Colposcopie /histologie pour Pap+ ou IVA+
31
94 (85-98)
78 (74-82)
Biais de vérification
25-65, Opportuniste, Inde /Afrique (11
études)
Sagefemme
Colposcopie/ histologie
16
[Ra:7-27]
77 (74-79)
[Ra:56-94]
86 (85-86)
[Ra:74-94]
Analyse commune des 11 études
(R: variation à l’intérieur des études)
16 Tayyeb et al. (2003)
501
17 Sankaranarayanan et al. (2004)
54,981
Certaines caractéristiques des tests du tableau ne sont pas celles reportées dans les publications correspondantes. Les estimations ont été calculées lorsqu’elles n’étaient pas fournies ou ont été corrigées pour atteindre une comparabilité entre les études. Cette correction a été réalisée pour prendre en compte
les différences dans le plan ou l’analyse de l’étude, dues à différents facteurs : différents seuils de positivité, différentes définitions de la maladie, seulement un sous-ensemble de la population utilisé pour évaluer les caractéristiques, méthode de calcul incorrecte, etc.
Ce travail a été financé par la Fondation Bill & Melinda Gates par l’intermédiaire de l’Alliance pour la Prévention du Cancer du Col de l’Utérus (ACCP)