Académie de Nancy-Metz Maternelle Maternelle 03.82.56.37.24

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Académie de Nancy-Metz Maternelle Maternelle 03.82.56.37.24
Académie de Nancy-Metz
Inspection académique de la Moselle
Ecole
Maternelle 03.82.56.37.24
Elémentaire 03.82.56.10.63
Maternelle
Elémentaire
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Niveau :
Année Scolaire :
Nom de l'élève
Prénom(s) :
Né(e) le :
Adresse:
Code Postal :
Classe :
Nom d'usage:
/
/
57970
Sexe :
Féminin
Masculin
à (commune et département) :
Commune : KUNTZIG
MERE
Nom Jeune Fille :
Nom marital :
Prénom(s):
Autorité parentale :
OUI
NON
Situation Familiale:
Adresse :
Commune :
Code Postal:
Profession :
Tél domicile :
tél portable :
tél professionnel:
email :
Autre responsable légal (pers. Physique ou morale) :
Fonction:
Adresse
Code postal
commune :
téléphone :
téléphone Portable :
PÈRE
OUI
Réservé à la Mairie
NON
CP
Organisme :
Lien avec l'enfant :
email :
Ecole fréquentée précédemment :
Liste des Allergies connues (s'il y a lieu) :
Fiche de renseignement pour inscription dans les écoles
Mairie de Kuntzig
PERSONNES A APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L'ENFANT A LA SORTIE :
NOM:
NOM:
Prénom(s):
Prénom(s):
Lien avec l'enfant :
Lien avec l'enfant :
à appeler en cas d'urgence
autorisé à prendre l'enfant
à appeler en cas d'urgence
Adresse :
Adresse :
Commune
CP:
Commune
Tél. dom. et prof.
/
Tél. dom. et prof.
Tél. portable
Tél. portable
NOM:
NOM:
Prénom(s):
Prénom(s):
Lien avec l'enfant :
Lien avec l'enfant :
à appeler en cas d'urgence
autorisé à prendre l'enfant
à appeler en cas d'urgence
Adresse :
Adresse :
Commune
CP:
Commune
Tél. dom. et prof.
/
Tél. dom. et prof.
Tél. portable
Tél. portable
INFORMATIONS PERISCOLAIRES (pour les enfants inscrits aux services Périscolaires) :
matin
midi
soir
ASSURANCE DE L'ENFANT :
(assurance obligatoire RC et Indiv. Acc)
Responsabilité civile :
Compagnie d'assurance :
OUI
NON
Individuelle Accident :
N° police d'assurance :
autorisé à prendre l'enfant
CP:
/
autorisé à prendre l'enfant
CP:
/
OUI
NON
AUTORISATION (à remplir par les 2 parents en cas d'adresses différentes) :
MERE
je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves
je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires
PÈRE
je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves
je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires
Nous nous engageons à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
Date et Signature de la MERE
Date et Signature du PERE
Fiche de renseignement pour inscription dans les écoles
Mairie de Kuntzig