Bulletin d`inscription saison 2013

Bulletin d’inscription saison 2013-14
Nom :
Prénom:
Date de naissance:
Profession :
Adresse:
Tél:
Tél en cas d’urgence :
Portable:
Courriel:
Expérience yoga :
Je m’inscris à Planguenoual le mercredi : 9h30 ou 18h30
(entourer la mention choisie)
OU
Je m’inscris à Pléneuf le jeudi : 10h ou 18h45
(entourer la mention choisie)
Etat de santé, indications médicales:
Certificat médical:
Il est rappelé qu’il est de la responsabilité de chaque adhérent d’avoir souscrit des assurances personnelles
(santé, responsabilité civile).
Montant de l’adhésion (18€ individuelle ou 27€ familiale) : 18 € ou 27€
Pour info :
Montant de l’abonnement annuel (règlement en septembre 2013):
ou C10
(carte 10 cours valable pendant la saison 13-14):
192€ Tarif réduit : 160€*
85€
*étudiants, demandeur d’emploi…
Possibilité de paiements échelonnés sur le premier trimestre
SVP, libeller à l’ordre de « PADMA YOGA ». Coupons sport ANCV acceptés.
PadmaYoga
19 Allée des Chantoirs 22370 Pléneuf Val-André – Tél 06 26 20 95 81 courriel : [email protected]
www.padmayoga22.fr