Formulaire d`ordonnance (août 2011)
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Formulaire d`ordonnance (août 2011)
AUX MÉDECINS: • Prescrire les analyses faites à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé et les analyses pour grossesse au VERSO. • Inscrire les renseignements cliniques et respecter le délai minimal requis entre les demandes selon le guide : Règles d’utilisation des ressources. CENTRES DE PRÉLÈVEMENTS SANS RENDEZ-VOUS POUR *JUSTIFICATIONS CLINIQUES* *OBLIGATOIRES* DOUBLE IDENTIFICATION OBLIGATOIRE Nom, prénom, et date de naissance de l’usager ou RAMQ obligatoire Pour les analyses qui ont la note: (*Just. clin.) I N F O R M AT I O N S : w w w. c s s s l a v a l . q c . c a 450-975-5403 CLSC du Marigot CLSC des Mille-Îles CLSC Ste-Rose de Laval CARL (Centre administratif) Hôpital de la Cité-de-la-Santé Centre intégré de l’Ouest 1351, boul. des Laurentides, Vimont (Qc) H7M 2Y2 4731, boul. Lévesque, St-Vincent-de-Paul (Qc) H7C 1M9 280, boul. Roi-du-Nord, Ste-Rose (Qc) H7L 4L2 1515, boul. Chomedey, Chomedey (Qc) H7V 3Y7 1755, boul. René-Laennec, Vimont (Qc) H7M 3L9 4250, boul. Dagenais Ouest, Laval (Qc) H7R 1L4 Analyses à jeun : Ne pas boire ni manger suivant le nombre d’heures indiquées entre parenthèses. L’eau est permise en tout temps. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ BIOCHIMIE ■ ■ ■ ■ ■ 44. 45. 46. 47. 48. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ CHIMIE GÉNÉRALE ■ 49. Autres:____________________________________________________________________ URINES / SELLES / AUTRES LIQUIDES ■ 1. Glucose à jeun (8 h à jeun) 2. Hyperglycémie provoquée 2 h (12 h à jeun) (lire 1 et 6 verso) (se présenter avant 8 h) 3. Acide folique (3 h à jeun) 4. Vitamine B12 (3 h à jeun) 5. Apo A-1 ■ Apo B 6. Cholestérol total (12 h à jeun) 7. Cholestérol HDL (12 h à jeun) 8. Triglycérides (12 h à jeun) 9. Fer - TIBC (6 h à jeun) 10. Ferritine (3 h à jeun) 11. Phosphore (6 h à jeun) 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. ou ■ ■ ■ ■ ■ ■ 29. 30. 31. 32. 33. Acide urique Albumine ALT (GPT) Amylase Anticorps anti-transglutaminase A.P.S. Bicarbonates (CO2 Total) Bilirubine Calcium Calcium ionisé CK Créatinine Électrolytes (Na, K, CI) Électrophorèse des protéines GGT Hb A1c 28. Fructosamine LDH Lipase Magnésium Phosphatase alcaline Protéines 69-750-546 Rév. Août 2011 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. HORMONES Anticorps anti-TPO ß-HCG sérique Cortisol sérique AM (entre 8 h et 10 h) Estradiol FSH LH Prolactine PTH Testostérone totale (entre 8 h et 10 h) TSH } MÉDICAMENTS ■ ■ ■ ■ 50. 51. 52. 53. Acide Valproique Carbamazépine Digoxin Lithium Théophylline Date: __________________________________ Heure: ________________________________ DE LA DERNIÈRE DOSE Épreuve urinaire de grossesse Analyse d’urine Culture d’urine Mi-jet (lire 2) URINES 24 H (lire 3 verso) A. ■ Ac. urique B. ■ Cortisol C. ■ Clairance de la créatinine D. ■ Protéines E. ■ Électrophorèse des protéines F. ■ Recherche de chaînes légères (Bence Jones) G. ■ Autres: ___________________________________________________ URINE MICTION H. ■ Microalbumine (1ère urine du matin) (lire 5 verso) ■ I. ■ Autres: ___________________________________________________ 54. Recherche de sang dans les selles (lire 3 verso) CYTOLOGIE ■ 55. Urines ■ (lire 3 verso) 56. Expecto ■ Pré-adm. ■ Cube 3 ■ CJA ■ Dialyse ■ MDJ ■ CDJ HÉMATOLOGIE (suite) ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ À JEUN ■ ■ BIOCHIMIE Utiliser la carte de la CSL ou assurance-maladie ■ ■ ■ ■ ■ Résultats STAT AUTRES ANALYSES 57. Alpha foeto protéine (*Just. clin.) 58. ANA (anticorps antinucléaire) (*Just. clin.) 59. Anti ADN 60. CA 125 (*Just. clin.) 61. CEA (*Just. clin.) 62. Chaîne légère sérique (kappa-lambda) 63. Dosage C3 - C4 64. Électrophorèse de Hb (*Just. clin.) 65. Facteur rhumatoïde Pour assurer un acheminement rapide des résultats, S.V.P. fournir tous les renseignements suivants: 66. Falciformation 67. Frottis sanguin (*Just. clin.) 68. F.S. (Hb - Ht, plaquettes, leucos) 69. F.S.C. (Formule sanguine avec diff.) 70. HFE (Hémochromatose) (*Just. clin.) (lundi au jeudi sauf la veille de jour férié) 71. IFE (immunoélectrophorèse des protéines) (*Just. clin.) MÉDECIN REQUÉRANT AVEC ADRESSE COMPLÈTE (ÉTAMPE OU LETTRES MOULÉES) 72. Immunoglobulines (dosage G.AM.) 73. Protéine C réactive 74. Réticulocyte Signature obligatoire:_________________________________________________ 75. Sédimentation Licence obligatoire:____________________________________________________ BANQUE DE SANG ■ ■ 76. Groupe sanguin (ABO - Rh) ■ ■ ■ ■ ■ 78. Coagulogramme de dépistage (*Just. clin.) 77. Recherche d’anticorps COAGULATION Date: _____________________________________________________________________ Médecin en copie: _________________________________________________ avec adresse complète:_____________________________________________ ______________________________________________________________________________ 79. D-Dimères 80. Fibrinogène ______________________________________________________________________________ 81. Temps de Quick (Prothrombine) (P.T.) (INR) ______________________________________________________________________________ 82. Temps de thrombine ______________________________________________________________________________ SÉROLOGIE ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 200. Anticorps Hépatite A (IGM anti-HAV) (dépistage) ■ 207. Mesure quantitative de la charge virale Hépatite C (ARNHC) ■ pré-traitements ■ 12 semaines de traitements ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 201. Antigène Hépatite B (HBs-Ag) (dépistage) 202. Anticorps Hépatite B (anti-HBs) 203. Anticorps anti-HBc (Hépatite B) 204. Hépatite C (anti-HCV) (dépistage) 205. Génotypage de l’hépatite C 206. Mesure qualitative (ARN) du virus Hépatite C (CPCR) 208. Anticorps VIH (dépistage) 209. Charge virale VIH 210. Génotypage VIH (*Just. clin.) ANALYSES PARTICULIÈRES Prélèvements faits exclusivement à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé SANS RENDEZ-VOUS ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 211. Syphilis 212. Herpès simplex 1 et 2 dépistage (*Just. clin.) 213. Helicobacter 214. Anti-Streptolysine (ASO) 215. Mononucléose (monotest) 216. 217. 218. ■ Rubéole ■ Parvovirus ■ Varicelle ■ dépistage (*Just. clin.) ■ contact grossesse Date: ______________________ ■ 1er sérum ■ 2e sérum ■ syndrome clinique (*Just. clin.) ■ 1er sérum ■ 2e sérum ■ Cytomégalovirus ■ Toxoplasmose ■ dépistage (*Just. clin.) ■ syndrome clinique (*Just. clin.) ■ 1er sérum ■ 2e sérum ■ Autre analyse (*Just. clin.): ___________________________ ■ 1er sérum ■ 2e sérum MICROBIOLOGIE POUR LISTE COMPLÈTE DES ANALYSES RÉF. REQUÊTE MICROBIOLOGIE 67-100-205 ■ ■ 250. Gorge ■ ■ ■ 253. Saro 252. ■ ■ ■ Chlamydia Gono 254. ERV ■ ■ nez anus } 251. Expectorations Urines hommes (lire 4) ■ plaie Site: _________________________ ■ selles 255. Recherche mycose superficielle ■ Peau (squames) ■ Ongles ■ Cheveux ■ Tinea versicolor RECHERCHE B.K. (lire 3) ■ AVANT D’UTILISER CE VERSO, S.V.P. VOUS ASSURER D’AVOIR BIEN REMPLI LE RECTO DU FORMULAIRE AVEC TOUTES LES DONNÉES NÉCESSAIRES À L’IDENTIFICATION DE L’USAGER. Le centre de prélèvements de l’hôpital de la Cité-de-la-Santé privilégie la clientèle de la préadmission, du préopératoire, des enfants de moins de 7 ans, des suivis de grossesse, des analyses particulières et des cliniques externes. ATTENTION: 256. Urines ■ 257. Expecto SELLES (lire 3) ■ ■ 258. Culture ■ 260. Toxine Clostridium difficile 259. Recherche parasites, oeufs, kystes (*Just. clin.) Diarrhée des voyageurs ■ Giardia ■ Crypto ■ ■ Diarrhée de plus de 7 jours } Renseignements cliniques: __________________________________________ ______________________________________________________________________________ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 300. Activité anti XA (Dosage héparine) Spécifiez le type: _______________________________________ 301. Ac. Antiplaquettaires (lundi au jeudi avant 10 h) 302. Ammoniac 303. Anticorps anti-héparine (Elisa) 304. Caryotype (*Just. clin.) (lundi - mardi - vendredi avant 11 h) 305. Cortisol sérique PM (15 h) 306. CD4-CD8 (*Just. clin.) (lundi au jeudi - vendredi avant 11 h) (sauf la veille de jour ferié) 307. Cryoglobuline 308. Étude de la population lymphocytaire (*Just. clin.) (lundi au vendredi avant 10h30) 309. Gaz veineux 310. G6PD (*Just. clin.) 311. Homocystéine (12 h à jeun) 312. Malaria (*Just. clin.) 313. PFA temps d’occlusion/saignement (*Just. clin.) 314. Thioguanine érythrocytaire (6-TG) (*Just. clin.) (lundi au mercredi avant 11 h) 315. TPMT (*Just. clin.) (lundi - mardi - mercredi) 316. Autres (*Just. clin.) : _______________________________________ 317. Urine 24 heures (lire 3) ■ Calcium ■ Citrate ■ Oxalate ■ Bilan métabolique (urine et sanguin) BILAN THROMBOPHILIE (*Just. clin.) ■ 318. Antithrombine III (*Just. clin.) ■ 319. Anti-B2 glycoprotéine (*Just. clin.) ■ 320. Anti-cardiolipine (*Just. clin.) ■ 321. Anticoagulant lupique (*Just. clin.) ■ 322. Facteur II mutant (G20210) (*Just. clin.) (lundi au jeudi sauf la veille de jour ferié) ■ 323. Protéine C (*Just. clin.) ■ 324. Protéine S (*Just. clin.) ■ 325. Résistance protéine C activée (*Just. clin.) ANALYSES AVEC RENDEZ-VOUS RENDEZ-VOUS OBLIGATOIRE à l’hôpital de la Cité-de-la-Santé Tél.: 450-975-5560 GROSSESSE 10-14 SEMAINES entre 8 h et 16 h du lundi au vendredi, sauf les jours fériés Nos 500 à 503 Rendez-vous obligatoire à la CSL ■ ■ ■ 326. Urine ■ Cathétérisme ■ Sonde ■ Urostomie (conduit iléal) ■ Néphrostomie ■ Sac collecteur ■ 0-3 mois 327. Hemoculture ■ Bordetella pertussis 328. Influenza 329. Autres: ________________________________________________________ Tél.: 450-975-5560 ■ 400. Agrégation plaquettaire (consultation requise en hématologie) ■ ■ 401. Fragilité Osmotique Allergie à la pénicilline 402. HLA B27 (*Just. clin.) (mardi et jeudi avant 8 h) ■ ■ ■ 403. HLA________ et typage HLA (*Just. clin.) ■ ■ 405. Test au Lactose (12 h à jeun) 404. Spermogramme: ■ Post-vasectomie (24 h abstinence) ■ Fertilité (48 h abstinence) 406. Test au Xylose (12 h à jeun) PRENEZ NOTE: Les résultats d’analyses vous seront transmis par votre médecin. ■ ■ ■ ■ oui ■ non 500. Routine de grossesse 10-14 sem. FSC, Gluc., Créat., gr. sang., rech. ac, HBs-Ag, RPR, an. et cult. ur. (8 h à jeun) 501. Dépistage rubéole 502. VIH 503. Autre analyse: ___________________________________________ GROSSESSE 26e SEMAINE Nos 504 et 505, se présenter entre 8 h 30 et 10 h le jour indiqué par le Centre de prélèvements. ■ ■ } 504. a) Glucose 1 h post 50 g (2 h à jeun) F.S. (Hb - Ht, plaq., Lkcs) Indiquer nombre de semaines de grossesse: __________________________________________________________ ■ b) Recherche d’anticorps si groupe sanguin négatif. 505. Autre analyse: ___________________________________________ VACCIN 28e SEMAINE No 506, se présenter entre 8 h 30 et 10 h du lundi au vendredi, sauf les jours fériés. ■ MICROBIOLOGIE ■ MODULE GROSSESSE 506. Vaccin anti-D et recherche d’anticorps TOUTE REPRODUCTION HYPERGLYCÉMIE GROSSESSE SOUS QUELQUE PROCÉDÉ No 507, se présenter entre 8 h 30 et 10 h du lundi au vendredi, sauf les jours fériés. QUE CE SOIT EST INTERDITE ■ 507. Hyperglycémie 2 h (8 h à jeun) (lire 1) Spécifier nombre de semaines de grossesse: ______________________________________________________________ 1. Trois (3) jours avant le rendez-vous, manger normalement sans suivre de diète. Ne pas fumer le matin du rendez-vous. 12 h à jeun pour tous, sauf 8 h à jeun pour les femmes enceintes. Eau permise. La durée du test est de 2 heures. Se présenter avant 8 heures. 2. Laver les organes génitaux. Recueillir le milieu de la miction dans un contenant stérile. Réfrigérer dès que fait pour un maximum de 10 heures. Peut se faire sur place au Centre de prélèvements. 3. Pour collecter ces spécimens, des instructions et des contenants spéciaux vous seront remis par le Centre de prélèvements. 4. Recueillir la première urine du matin dans un contenant propre ou recueillir l’urine 2 heures minimum après la dernière miction. 5. Première urine du matin obligatoire dans un contenant propre (15 mL environ). 6. Il est recommandé d’interrompre les hypoglycémiants oraux deux à trois jours avant le test.