XXL XXL XXL XXL - Cosatrail Toulousain

BULLETIN D’INSCRIPTION
RELAIS TTM 50 km - Dimanche 27 novembre 2016
Nom de l’équipe :
Relayeur 1
Date de naissance :
Adresse :
E-mail :
NOM :
□
Taille tee-shirt :
XS
Relayeur 2
Date de naissance :
Adresse :
E-mail :
□
Taille tee-shirt :
XS
Relayeur 3
Date de naissance :
Adresse :
E-mail :
□
□S
□S
□L
□M
□L
Sexe : □ F
□ XS
□S
□ XL
□ XXL
Prénom :
Sexe : □ F
□M
CP-Ville :
Tel :
NOM :
□S
Relais de 4 - TTM 50 km
(après 15/10/16)
□M
NOM :
Taille tee-shirt :
XS
Relayeur 4
Date de naissance :
Adresse :
E-mail :
Taille tee-shirt :
Prénom :
Sexe : □ F
□M
CP-Ville :
Tel :
□M
Sexe : □ F
□ XXL
Prénom :
□M
CP-Ville :
Tel :
□L
NOM :
□M
□ XL
□ XL
□ XXL
Prénom :
□M
CP-Ville :
Tel :
□L
□ XL
□ XXL
52 €
64 €
4 Gobelets de la course
Gobelet supplémentaire
offerts
1 € X…
Repas
9 € X…
Don libre et facultatif en faveur de l’Institut des Jeunes Aveugles de Toulouse.
Plus de renseignements sur http://www.ijatoulouse.org/
Les inscriptions papiers sont majorées de 2€ pour frais de dossier.
2€
TOTAL
Chèque à l’ordre du COSATRAIL Toulousain
Tous les concurrents s’engagent à respecter le règlement par le simple fait de leur inscription.
La photocopie de la licence ou d’un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à
pied en compétition de moins d’un an à la date de la course est obligatoire pour chacun des relayeurs.
Capitaine – Nom, prénom :
Date :
Signature :
Chèque à l’ordre du COSATRAIL Toulousain
A retourner à :
COSATRAIL Toulousain
21 rue Cuvier – 31100 Toulouse
[email protected]
Plus d’infos sur www.cosatrail.com