Monsieur Luc BERTHIER Directeur Sécurité des

Monsieur Luc BERTHIER
Directeur Sécurité des Vols et Conformité
DO.DQ
45, rue de Paris
95747 Roissy CDG Cedex
Vitry-sur-Seine, le 28 janvier 2015
Objet : Formation insuffisante liée à la nouvelle Manœuvre d’Urgence AIRBUS
« ABNORMAL V-ALPHA PROT »
Copies : CHSCT-Pilote, DGAC et AESA
Monsieur le Directeur,
A la suite d’un événement récent survenu en novembre 2014 sur un A321 de la Lufthansa, AIRBUS vient de
diffuser une nouvelle Manœuvre d’Urgence (MU) intitulée « ABNORMAL V-ALPHA PROT » devant palier le
givrage des sondes AOA et l’activation concomitante et inappropriée de la protection Grande Incidence.
Cette nouvelle MU exige la coupure de 2 Air Data Reference (ADR) sur 3 afin de dégrader la loi normale de
pilotage avion par coupure des protections automatiques de l’enveloppe de vol pour autoriser la reprise du
contrôle de l’avion par les pilotes, et ce après un laps de temps très court dédié à l’analyse de la situation.
Après avoir pris connaissance des différentes documentations internes liées à cette nouvelle MU, ALTER
souhaite porter à votre attention plusieurs remarques :
1- L’occurrence de ce givrage peut avoir lieu dans toutes les phases de vol, donc, entre autres, à basse
altitude, d’où un risque important de CFIT ;
2- Comme il est spécifié dans le document SAFETY FIRST A320 en date du 21 janvier 2015, cette MU est
à réaliser en un temps maximum de 15 secondes, au risque de sortir du domaine de vol, d’où un temps
d’analyse extrêmement réduit ;
3- Ce temps d’analyse réduit est source potentielle de nombreuses erreurs :
a. coupure des Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU) en lieu et place des ADR, privant ainsi
les pilotes de 2 centrales à inertie sur 3, ajoutant par là même un surcroît de stress dû à
l’apparition de nouvelles alarmes et à une reconfiguration inopinée des écrans de pilotage ;
b. confusion possible avec une situation réelle de pilotage à grande incidence dont l’occurrence
« est beaucoup plus probable (un cas par an à AF et plusieurs dizaines dans le monde tous
les ans) » selon le même SAFETY FIRST, qui amènerait l’équipage à se priver d’une
protection adaptée et à accentuer une situation de vol déjà dégradée ;
c. dans le cas d’un départ sous tolérance technique impliquant la mise hors service d’une ADR,
la MU stipule : « In case of disptach with one ADR inoperative, switch only one ADR to
OFF » ; cette configuration technique initialement dégradée, couplée au givrage de 2 AOA et
au stress généré par une telle situation, fait courir le risque de la coupure des 2 ADR encore
en fonctionnement...
En outre, et comme il en est fait mention dans ledit SAFETY FIRST, il nous paraît totalement inapproprié de s’en
remettre à « l’extrême improbabilité » d’un tel événement sur le seul fait qu’il n’a été répertorié qu’une seule fois
avec des AOA montées sur des « flats plates » (événement lié à l’A321 de la Lufthansa). ALTER vous rappelle
qu’un A330 d’Eva Air a subi le même incident de vol le 18 novembre 2012 avec des AOA montées sur des
« conics plates », incident qui avait généré leur remplacement par les fameuses « flats plates »… Le changement
de nature du support des AOA n’a malheureusement pas empêché un second incident de vol en l’espace de
deux ans et ne peut donc, à ce jour, être pris comme raison suffisante pour minimiser l’occurrence d’un tel
événement.
Et ce d’autant plus que la confrontation à un déclenchement de la protection de Grande Incidence (réelle ou
inopportune) n’est pas, elle, improbable : « un cas par an chez Air France et plusieurs dizaines dans le monde
tous les ans ». Or cette situation de vol dégradée commune aux deux situations devra être analysée en un temps
très court (« 15 secondes maximum ») afin d’en connaître la genèse et ainsi décider de la procédure appropriée
à mettre en œuvre.
ALTER considère donc que l’argument basé sur une faible probabilité d’occurrence en ce domaine est
irrecevable à l’aune des statistiques actuelles.
A la suite de la publication de cette nouvelle MU, ALTER a pris connaissance des mesures que la direction a
mises en place à toute fin de « formation » des pilotes concernés, soit : présentation de ladite MU lors de la
journée 4S, publication d’un document interne intitulé SAFETY FIRST et possibilité de visionner une vidéo
revenant sur l’événement survenu sur l’A321 de la Lufthansa.
Pour ALTER, et en regard des différents points d’analyse que nous vous avons rapportés ci-dessus, ces
dispositions sont nécessaires, mais doivent être impérativement complétées par un entraînement adéquat.
En conséquence, ALTER vous demande de mettre en place dans les plus brefs délais une séance
simulateur spécifique liée à la nouvelle MU « ABNORMAL V-ALPHA PROT.
Et afin de parfaire l’appropriation de cette nouvelle MU par les pilotes, que soit inclus dans les prochaines
saisons d’ECP un exercice de restitution de ladite MU.
Dans l’attente que tous les pilotes des divisions de vol concernées soient formés de manière adaptée
conformément à notre demande et dans un souci de préserver la Sécurité des Vols, ALTER vous demande de
notifier comme NOGO tout départ avec une ADR inopérante.
En espérant que notre courrier retiendra toute votre attention et que vous lui accorderez une issue favorable, je
vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, mes sincères salutations.
Le Président d’ALTER
Guillaume POLLARD.
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