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Trail de l'ÎLE ROUGE
MADAGASCAR
22 septembre – 4 octobre 2015 (13 jours)
BULLETIN D’INSCRIPTION
Pour que ce bulletin soit valide il doit impérativement être accompagné du règlement du
1er acompte et retourné au plus tard le
Adresse :
30 mai 2015
AFRICA TREK and RUN
Gérard Godin
La Feuillue
45260 – Châtenoy - FRANCE
ATTENTION : nombre de places limitées à 50. Les dossiers complets seront
traités par ordre d’arrivée.
Inscription individuelle (Rayer les mentions inutiles) :
COUREUR (2050 €)
ACCOMPAGNATEUR (1950€)
NOM : ………………………………………..
Prénom : ………………………………………...
Date de naissance : ……/……/………
Sexe : M / F
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…
Code Postal : …………….
VILLE : …………………………………………..……… PAYS :……………………………
CLUB : …………………………………… N° de licence …………… E-MAIL : ………..……………….………..………
N° de téléphone : ………………………………..
Portable : ……………………………….
TARIF : 2050 € vol compris – Echéancier :
30 mai 2015 ……1er acompte : 500 euros (Avec l’inscription)
15 juillet 2015…2ème acompte : 800 euros
15 août 2015………………Solde : 750 euros (coureur)
650 euros (accompagnateur)
Pour les français : chèque à l’ordre de AFRICA TREK & RUN
Pour les étrangers (foreigners) : bank transfert to IBAN N° :
FR76 1480 6000 1970 0686 6114 888
Je déclare avoir pris connaissance du règlement du Trail de l'Île
AFRICA Trek & Run et en avoir accepté les termes sans réserve.
Fait à : ………………………………………
le ……/……../………..
ROUGE organisé par
Signature :