FICHE D`INSCRIPTION CAPOEIRA MALUNGOS SUDOUEST

FICHED’INSCRIPTIONCAPOEIRAMALUNGOSSUDOUEST
Saison2016/2017
VousallezvousinscrireauclubdecapoeiraCAPOEIRAMALUNGOS,c’estuneassociationàbutnonlucratif(loi
1901).Cetteassociationapourobjetl’enseignementdelaCapoeira,Samba,Maculelê,Percussions,acrobaties.
L’utilisationd’uniformedel’associationestobligatoire.Toutadhérentesttenuderespecterlerèglement
intérieur,toutécartpeut-êtresanctionnéparuneexclusionimmédiatedel’associationsansautres
avertissements.Aucunremboursementdecotisationnepourraêtreeffectue.
Nomd’écoleoucollègeoulycée__________________________________
Nom______________________________________________Prénom________________________________
Né(e)le___/____/____à_____________________________GroupeSanguin___________________________
Adresse____________________________________________Ville___________________C.P______________
Téldomicilie_________________Télportable________________E-mail_______________________________
SouhaitezvousrecevoiremailsetSMSsurl’association(rencontres,événements,fêtes,etc.)[]OUI[]NON
Personneàprévenirencasd’urgence________________________________Tél_________________________
Commentnousavez-vousconnus_______________________________Emploi__________________________
Jesoussigné(e)M_____________________________________avoirprisconnaissancedurèglementaffichéà
l’entréedelasalledesport.
Date___/____/____
Signaturedel’Adhérent_____________________________
AUTORISATIONPARENTALE
M__________________________________Mère,Père,Tuteurde________________________autorisemon
enfantàpratiquerlaCapoeira,Samba,Maculelê,Percussion,acrobatiesal’associationCapoeiraMalungos
Sudouestpourlasaison2015/2016etautoriseleprofesseuràprendreladécisionsinécessairedefaire
administrerlespremierssecoursàmonenfantparunmédecindansl’établissementhospitalierleplusproche.
Date___/____/____
Signature(s)Tuteur(s)______________________________
CERTIFICATMEDICAL
Jesoussigné,Docteur________________________________certifiequeM_____________________________
Néle___/____/____,neprésenteàcejouraucunecontreindicationmédicalecliniquementdécelableàla
pratiquelaCapoeira,Samba,Maculelê,Percussion,acrobaties.Certificatfaitàlademandedel’intéresséet
remisenmainproprepourserviretvaloircequededroit.
Faità__________________le___/____/____SignatureetTampondumédicin______________________
Partieréservéeauclub(nepasremplir,merci)
Acompte1)_______€2)_______€3)_______€Total_______€Chèque_______€Espèces_______€
Adhésion_______€Observations_______________________paiementnonremboursable.
Marcelo-0658491088/[email protected]–www.capoeiramalungos.fr