FICHE SAISIE INFORMATIQUE EA 2017

ACADEMIE DE ROUEN
Centre de Dakar
SESSION 2017
FICHE DE PREPARATION A LA SAISIE INFORMATIQUE
EPREUVES ANTICIPEES du BACCALAUREAT GENERAL et
TECHNOLOGIQUE
IDENTIFICATION
IDENTITE
TITRE
M
MME
NOM DE NAISSANCE
PRENOMS
DIVISION (CLASSE)
ère
1
NAISSANCE
-
DATE DE NAISSANCE
-
VILLE DE NAISSANCE
(Candidat né hors de France NE PAS REMPLIR)
ARRONDISSEMENT DE NAISSANCE
(Candidat né hors de France mettre 099)
DEPARTEMENT DE NAISSANCE
PAYS DE NAISSANCE
ADRESSE-TELEPHONE
ADRESSE
SUITE ADRESSE
BOITE POSTALE
VILLE
CODE POSTALE
00099
TELEPHONE
221 33
ou 221 77
EMAIL
DIVERS
HANDICAP
NON
OUI
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONELLE DES PARENTS (métier).................................................................................
NATIONALITE
FRANÇAIS
ETRANGER
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TRAVAUX PRATIQUES ENCADRES
(CANDIDATS SCOLAIRES ET CNED UNIQUEMENT DES SERIES GENERALES)
(Saisir les deux disciplines choisies)
LES DEUX
DISCIPLINES______________________________________/______________________________________________
Joindre : Photocopie de la pièce d’identité, du certificat d’inscription CNED et des pièces
exigées au regard de l’obligation de recensement pour les candidats concernés.
Date :
Signature du candidat
(ou de son représentant légal)