une maladie des os ou des articulations

Nom :
Prénom :
Contrat : :
Référence
(Cachet du Médecin)
(précisez le numéro de contrat figurant sur le questionnaire de santé)
La communication du compte rendu de tout examen anormal ainsi que des clichés des examens radiologiques, des
IRM et des scanners est indispensable.
Diagnostic :
Localisation :
Date de découverte : _______ / _______ /_________
Date de la dernière consultation : _______ / _______ /_________
Taille : ______ m______ Poids : ______ kg Tension artérielle : ______ /______
NON
Affection causale connue
• toujours présente
Evolution :
• épisode unique
OUI
traitée Depuis : ______ / ______ /________
Commentaires
Dates
Laquelle ? ____________________________
Si non, nombre d’épisodes ______________ ______________
Durée _______________________________
• maladie chronique
• maladie toujours évolutive
Si non dernière poussée le ______________
• guérison clinique
depuis ______________
Symptômes :
• gêne fonctionnelle
minime
modérée
marquée
______________
• raideur ou ankylose
• difformité
localisation ___________________________
marquée
• déficit neurologique
invalidante
Lesquels ? ___________________________
____________________________________
• localisations extra-articulaires
Lesquels ? ___________________________
• autres
Lesquels ? ___________________________
Traitement médical
• anti-inflammatoires non stéroïdiens
• corticoïdes
• sels d’or
• immunodépresseurs
• cytotoxiques
• autre
permanent
intermittent
depuis ______________
posologie_____________________________ depuis ________
depuis ______________
posologie_____________________________ depuis ________
depuis ______________
Lequel ? _____________________________ depuis ________
Réf. 16.25.20 QMO - Page 1/2 - 12/2007
1625201000
MALADIE DES OS OU DES ARTICULATIONS
NON
OUI
Commentaires
Dates
Lequel ? _____________________________
Traitement chirurgical
• résultat opératoire satisfaisant
Si non :
séquelles __________________________________
ré-intervention
• intervention chirurgicale envisagée
le ______________
Laquelle ? ______________________ quand ______________
Lequel ?________________________ depuis ______________
Autre traitement
en cours
(radiothérapie, kinésithérapie, etc…)
terminé
Examens réalisés au cours des 2 dernières années
• examen radiologique
Lequel ? _____________________________ ______________
Résultat (*) __________________________________________
• IRM ou scanner
Résultat (*) __________________________________________
• détermination de la vitesse de
sédimentation globulaire (V.S.G.)
______________________ mm (après 1h) (*) ______________
• examen radiologique du thorax
normal
anormal (*)
______________
• épreuves fonctionnelles respiratoires
normales
anormales (*)
______________
• autre examen
Lequel ? _____________________________ ______________
Résultat (*) __________________________________________
Fréquence ____________________________
Durée moyenne __________________________
Absentéisme pour atteinte
ostéo-articulaire
• reprise des activités
partielle
complète
depuis ______________
Personne séjournant dans un
hôpital ou un établissement similaire
Invalidité ou assimilée
(congé de longue durée ou de longue maladie ou donnant lieu à retraite anticipée…)
• reconnue
Taux_________________________ % depuis ______________
• demande en cours
depuis ______________
• demande envisagée
depuis ______________
Veuillez préciser en plus, en cas de :
Ostéomyélite
signes d’amyloïdose
Difformités de la colonne vertébrale
atteinte cardiaque ___________________________________________________
et du thorax
atteinte respiratoire __________________________________________________
Spondylarthrite ankylosante
protéinurie (*)
trouble respiratoire restrictif
Signature et cachet du Médecin :
IMPORTANT : Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité selon les règles
déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Réf. 16.25.20 QMO - Page 2/2 - 12/2007
Date : _______ / _______ /_________
fistule persistante avec écoulement